Transcript AHA 2012 HSA

AHA 2012
GUIA HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
LILIANA PAOLA CORREA
FELLOW I
MEDICINA CRITICA Y CUIDADO INTENSIVO
2012
EPIDEMIOLOGIA
• ¼ PACIENTES HSA MUEREN
• 50 % SECUELAS
• I: VARIABLE
– CHINA 2/100.000
– FINLANDIA 22/100.000
– PROMEDIO MUNDIAL 2-16 /100.000
12-15% MUEREN FUERA DEL HOSPITAL
AUMENTA CON EDAD >50 AÑOS
MUJERES 1.2 VECES MAS FRECUENTE
EPIDEMIOLOGIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
> HISPANOS
HTA
FUMAR
OH
SIMPATICO
COCAINA
MUJER
ANEURISMA
HSA PREVIAS
FAMILIA
• RIÑON POLIQUISTICO
• EHLERS –DANLOS
ANEURISMA C. ANTERIOR MAS
FRECUENTE RUPTURA < 55 A
ANEURISMA POSTERIOR > HOMBRE
BASILAR : DEJAR OH
ESTATINAS Y CA++ ANG
• ANEURISMAS ROMPEN
MAS FACIL ASI SEAN
PEQUEÑOS EN FUMADORES
+ HTA
• STRESS LABORAL O
FINANCIERO AUMENTA
RIESGO
PROTEGEN
INFLAMACION
•
•
•
•
•
•
FACTOR NUCLEAR
TNF
BAJO IMC
FUMAR
DIETA
YOGURTH
F. PROPIOS DEL ANEURISMA
• TAMAÑO > 8 MM
• TAMAÑO VS VASO
PARIENTE
• TORTUOSO
• BASE ESTRECHA
• TAMIZAJE PARIENTES
PRIMER GRADO SE
JUSTIFICA COSTO BENEFICIO
• PACIENTES A QUIENES SE
LES OBLITERO UN
ANEURISMA TIENEN BAJO
RIESGO DE RERUPTURA
• AUGUNOS REQUIEREN
NUEVA TERAPIA
ENDOVASCULAR
RECOMENDACIONES
PREVENCION
TRATAMIENTO HTA CON
ANTIHIPERTENSIVO IA
VEGETALES DISMINUYEN RIESGO
IA
HTA DEBE SER TRATADA Y EL TTO
DISMINUYE EL RX DE HSA IB
OH Y TABACO DEBE EVITARSE IB
CONSIDERAR FORMA Y
ANATOMIA DEL ANEURISMA
PARA VER RX RUPTURA II B
TAMIZAJE EN FAMILIAR DE
PRIMER GRADO IIB
POSTERIOR REPARACION
ANEURISMA , RECOMIENDA
ESTUDIO IMAGENOLOGICO PARA
VER RX RECURRENCIA IB
HISTORIA NATURAL Y DESENLACE
DISMINUIDO CON LOS AÑOS
• Ha disminuido incidencia y
mortalidad
• No tiene en cuenta la
muerte intrahospitalaria
• > MORTALIDAD MUJERES
• > AFROAMERICANOS,
INDIOS , NATIVOS ALASKA ,
ASIATICOS
HA AUMENTADO LA EDAD DE
LOS PACIENTES CON HSA PERO
ESO EMPEORA LOS
DESENLACES
DEPENDECIA/DISCAPACIDAD 820%
12% RESTRICCIONES ESTILO
VIDA
6.5% DEPENDIENTES FUNCION
IMPORTANTE DETERIORO COGNITIVO
FACTORES PRONOSTICOS
• SEVERIDAD DE LA
PRESENTACION CLINICA ES
EL MAS FUERTE INDICADOR
PRONOSTICO EN HSA
• USAR ESCALAS VALIDADAS
• H/H O WFN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ANCIANOS
ENF. PREVIAS SEVERAS
RESANGRADO
EDEMA CEREBRAL GLOBAL EN
TAC
HX. INTRAVENTRICULAR O
INTRACEREBRAL
HGLICEMIA
FIEBRE
ANEMIA
NEUMONIA/SEPSIS
TTO CENTROS POCA
EXPERIENCIA
RECOMENDACIONES H. NATURAL
DETERMINAR SEVERIDAD ENF
CON ESCALAS VALIDADAS IB
CUIDADO CON RIESGO DE
RESANGRADO , EVALUAR URGENTE Y
TRATAMIENTO IB
REFERIR DESPUES DEL ALTA AL PTE PARA EVALUACION
COMPLETA COMPRENSIVA, COGNITIVA, COMPORTAMIENTO Y
PSICOSOCIAL II B
CLINICA /DIAGNOSTICO
EL PEOR DOLOR DE CABEZA DE
MI VIDA
• 10-43% TIENEN DOLOR
CENTINELA , EMPEORA PX
• AUMENTA 10 V EL RIESGO DE
SANGRADO
• NAUSEA VOMITO RIGIDEZ
NUCAL
• PERDIDA DE CONCIENCIA ,
DEFICIT NEUROLOGICO
• FOTOFOBIA CONVULSIONES
• 12% MUEREN PREVIA
ATENCION MEDICA
• TASA DE NO DX : 12 %
• AUMENTA 4 V EL RIESGO DE
MUERTE O DISABILIDAD A
UN AÑO
• 1.4% TIENEN HSA A PESAR
DE TAC NORMAL
• HSA ES EL 1% DE LAS
CEFALEAS QUE CONSULTAN
A URGENCIAS
• CONVULSIONES (20%)
• TAC S: 99%
1°s 3 dias
TAC
PILAR DX
• 5-7 dias TAC PUEDE NORMAL
PL
• XANTOCROMIA
• RNM TECNICA RECUPERACION
INVERTIDA ATENUADA DE
FLUIDOS
• DENSIDAD PROTOES , IMAGEN
PESO DIFUSION
• SECUENCIAS DE GRADIENTE
ECO
MULTIPLES PRUEBAS DX
• ANGIORESONANCIA
ANEURISMAS < 3 MM
• MAS TIEMPO + COSTOS
• PTE QUIETO
• TAC MMBE : TAC
MULTISECCION CON
ELIMINACION HUESO
ANGIOGRAFIA X SUSTRACCION
DIGITAL(DSA)
• ANGIOGRAFIA CEREBRAL
DSA + 3D
• TAC ENERGIA DUAL
• TAC VOLUMENTRICO DE
PANEL PLANO
CLINICA /DX
HSA EMERGENCIA MEDICA ,
REQUIERE ALTO NIVEL SOSPECHA
IB
RNM NEGATIVA NO OBVIA PL
IIB-C
LISTA DE TRABAJO AGUDA TAC
SIN CONTRASTE SI NO DX : PL IB
TAC GUIA EL TIPO DE TTO PARA
EL ANEURISMA SI NO ES
CONCLUSIVO ANGIOGRAFIA DE
SUSTRACCION DIGITAL
RNM PUEDE SER RAZONABLE PARA
EL DX DE HSA EN PACIENTES CON
TAC NO CONCLUSIVO
DSA CON ANGIOGRAFIA 3D
ROTACIONAL I: PACIENTES CON HSA
PARA DETECCION DE ANEURISMA
SALVO QUE YA TUVIERAN DX Y
SIRVE PARA PLANEAR TTO IB
MEDIDAS PREVENIR RESANGRADO
RESANGRADO
• AUMENTA MORTALIDAD
• EMPEORA PX
• RIESGO ES MAXIMO 2-12
HR
• PREVALENCIA RESANGRADO
4-13% (<24hr)
FX RX
• DEMORA TTO
• MAL ESTADO
NEUROLOGICO A LA
ADMISION
• PERDIDA CONCIENCIA
• CEFALEA CENTINELA
• DOLOR >1 HR
• ANEURISMA GRANDE
• PAS >160 MM HG
CONTROL DE TA :
NICARDIPINA/LABETALOL/CLEVIDIPINA
ANTIFIBRINOLITICO
• ACIDO AMINOCAPROICO
• A TRANEXAMICO
PERO NO ESTAN APROBADOS
POR FDA PARA PREVENCION
DEL RESANGRADO
PREVIENE EL RESANGRADO
PREVENCION RESANGRADO
MIENTRAS DE OBLITERA EL
ANEURISMA DEBE SER
CONTROLADA LA TA CON UN
AGENTE TITULABLE MANTENIENDO
PPC Y PREVINIENDO EL
RESANGRADO IB
MAGNITUD CONTROL TA NO SE
HA DETERMINADO PARECE SER
RAZONABLE <160 MM HG IIA
PACIENTES QUE SE DEBE
RETRASAR LA OBLITERACION
DEL ANEURISMA TTO
ANTIFIBRINOLITICO ES
RAZONABLE IIA
TRATAMIENTO
QX
• HASTA 1991 METODO
PRINCIPAL
ENDOVASCULAR
• MENOR MUERTE Y
DISCAPACIDAD (RRR 24%)
• MENOR DISCAPACIDAD
• MENOR EPILEPSIA
• PERO MAS RIESGO DE
SANGRADO Y RECURRENCIA
PUNTO CRITICO ES EL
GROSOR DEL DM DEL CUELLO
DEL ANEURISMA
RECOMENDACIONES MANEJO
CLIPAJE QX O COILS
ENDOVASCULAR DEL
ANEURISMA ROTO DEBE SER LO
+ TEMPRANO POSIBLE PARA
DISMINUIR RX RESANGRADO IB
DETERMINACION DEL TTO DEL
ANEURISMA DADO POR LA
EXPERIENCIA QX Y ENDOVASCULAR
, DEBE SER MULTIDISCIPLINARIO
SEGÚN PTE Y CARACTERISTICAS IC
OBLITERACION COMPLETA
DEL ANEURISMA ES LO
RECOMENDADO SIEMPRE
QUE SEA POSIBLE IB
PACIENTES CON ANEURISMA
ROTO QUE PUEDEN TENER
CUALQUIERA 2 TTOS ELEGIR
ENDOVASCULAR IB
RECOMENDACIONES MANEJO
EN AUSENCIA DE
CONTRAINDICACION PTES QUE VAN
A QX O COILS DEBEN SEGUIRSE
TARDIAMENTE CON IMÁGENES Y
VER INDIVIDUALMENTE SI
REQUIEREN RETRATAMIENTO IB
CONSIDERAR COILS
ENDOVASCULAR EN ANCIANOS
>70 AÑOS SOBRETODO SI ALTO
GRADO IV/V Y ANEURISMAS
BASILAR IIB
CLIP MICROQUIRURGICO GRAN
CONSIDERACION EN PTES CON
HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO EXTENSO
(>50 ML) Y ANEURISMAS DE ACM
STENT ES RIESGOSO PERO
CONSIDERARLOS SOLO
CUANDO LO DEMAS HA SIDO
EXCLUIDO III C
HOSPITAL
< 10 PTES AÑO :
HOSPITALES BAJO
VOLUMEN
HOSPITALES BAJO VOLUMEN
HSA CONSIDERAR REMITIR A
CENTROS DE ALTO VOLUMEN
QUE TENGAN ATENCION
MULTIDISCIPLINARIO Y
NEUROINTENSIVISMO I B
>35 PTES AÑO :
HOSPITALES ALTO
VOLUMEN
HOSPITALES DEBEN
MONITORIZAR ANUALMENTE
SUS COMPLICACIONES QX IIA
HOSPITALES DEBEN
ACREDITARSE Y VERIFICAR
STANDAES DE SUS MEDICOS
INDIVIDUALES QUE TRATEN
ANEURISMAS IIA-C
ANESTESIA PARA QX O T.
ENDOVASCULAR
CONTROL HEMODINAMICO
MINIMIZAR RX RUPTURA
PROTECCION CEREBRAL DE LA ISQUEMIA
HIPOTENSION DAÑINA
•
•
•
•
CAIDA > 50% TA : MAL DESENLACE
HIPERGLICEMIA INTRAQX MAL PRONOSTICO
>129 MG DL
ALTERACION CONCIENCIA
>152 MG DL
DEFICIT NEUROLOGICO
• HIPOTERMIA ES SEGURA PERO NO PARECE
MOSTRAR GRAN BENEFICIO
• CLIPAJE TEMPORAL DURANTE QX NO MEJORIA
PRONOSTICO
• HIPERTENSION INDUCIDA SI EL CLIPAJE VA A
SER >120 SEG
• PARO CARDICACO TEMPORAL CON
ADENOSINA SI ALTO RIESGO SANGRADO
• ENDOVASCULAR: SEDACION CONCIENTE VS A.
GENERAL SI SE ROMPE: CRANIOTOMIA
• HIPERVENTILACION/DIURESIS OSMOTICA
• TTO HTIC
MANEJO ANESTESICO
MINIMIZAR EL GRADO Y
DURACION DE LA
HIPOTENSION
INTRAOPERATORIA DURANTE
LA QX DEL ANEURISMA IIA-B
DURANTE LA OCLUSION
TEMPORAL DEL VASO HAY
ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS
Y HTA INDUCIDA PUEDEN
CONSIDERARSE IIB-C
HIPOTERMIA INDUCIDA
DURANTE LA QX ANEURISMA
NO SE RECOMIENDA DE RUTINA
PERO CASOS SELECCIONADOS ES
UNA OPCION IIB
PREVENIR HIPERGLICEMIA EN
LA QX
IIA
USO DE ANESTESIA GRAL
DURANTE EL TTO
ENDOVASCULAR DE
ANEURISMAS ROTOS UTIL EN
CIERTOS PACIENTES IIA
MANEJO DEL VASOESPASMO
VASOESPASMO
ANGIOGRAFICAMENTE VISIBLE ES
COMUN
MAS FX 7-10 DIAS POSTRUPTURA
DEL ANEURISMA
RESUELVE 21 DIAS
OXIHB ENTRA
EN CTO CON
ADVENTICIA
MULTIPLES
NIVELES
CIRCULACION
CEREBRAL
SINTOMAS
SNC 50%
CASOS
PREVENCION VASOESPASMO
• TIPICAMENTE
• NIMODIPINA ORAL
• EUVOLEMIA
• TRIPLE H :
TERAPIA AUMENTO HEMODINAMICO
• ENDOVASCULAR : VASODILATADORES /BALON
NUEVAS
• DRENAJE LUMBAR : POCA EVIDENCIA
• TROMBOLITICOS INTRATECALES : PARECE SER
BENEFICIOSO
• ESTATINAS
• ANG ENDOTELINA 1 (CLAZOSENTAN)
• SULFATO MG
• DISPOSITIVO BALON AORTICO
• CA ++ ANG
• DONADORES ON
• PAPAVERINA
MANEJO DE VASOESPASMO
NIMODIPINO A TODOS LOS
PTES CON HSA IA
EUVOLEMIA Y VCE NORMAL
IB
EUVOLEMIA Y VCE NORMAL
IB
ANGIOPLASTIA CEREBRAL O
VASODILATADOR CBRAL LOCAL ES
RAZONABLE IIA
HIPERVOLEMIA PROFILACTICA O
ANGIOPLASTIA CON BALON
PROFILACTICA NO SE
RECOMIENDA IIIB
DOPPLER TRASCRANEAL ES
RASONABLE PARA MONITOREO
VASOESPASMO IIIB
IMÁGENES DE PERFUSION CON TAC
O RNM SON BUENAS PARA VER
ZONAS DE ISQUEMIA IIA
HIPERTENSION ES BUENA EN PTES
CON VASOESPASMO A MENOS CI
IB
HIDROCEFALIA ASOCIADA A HSA
• AGUDA : DRENAJE LUMBAR O DERIVACION VP
O VENTRICULOSTOMIA SEGÚN ESCENARIO I B
• CR : DERIVACION VP PERMANENTE I C
• DESTETE VENTRICULOSTOMIA >24 HR NO
REDUCE NECESIDAD TTO DEFINITIVO IIIB
• FENESTRACION LAMINA TERMINAL RUTINA
NO CAMBIA N. HIDROCEFALIA = NO HACERLA
IIIB
MANEJO DE LAS CONVULSIONES
MANEJO DE ANTICONVULSIVANTE PROFILACTIVO DEBE
CONSIDERARSE INMEDIATAMENTE POSTHX IIB
USO RUTINARIO DE ANTICONVULSIVANTES POR LARGO
TERMINO NO SE RECOMIENDA III C
PERO CONSEDERARLO EN AQUELLOS CON RX DE S. CONVULSIVO
POSTERIOR IIB
CONVULSIONES PREVIAS
HEMATOMA INTRACEREBRAL
HTA INTRATABLE
INFARTO O ANEURISMA DE ACM
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
MEDICAS DE HSA
NO SE RECOMIENDA GRANDES ADMON DE FLUIDOS
HIPOTONICOS III B
MONITORIZAR ESTADO DE VOLUMEN : BALANCE PVC PCP
TRATAR CONSTRICCION DE VOL CON COLOIDES O
CRISTALOIDES
NORMOTERMIA
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
MEDICAS DE HSA
TTO AGRESIVO DE LA FIEBRE
MONITORIZAR ESTRICTAMENTE GLICEMIA – EVITAR
HIPOGLICEMIA
TRASFUSION GRE SI ANEMIA POR RIESGO DE
ISQUEMIA ES RAZONABLE
FLUDROCORTISONA Y SS3% RAZONABLE TTO DE
HIPONATREMIA
TCP INDUCIDA POR HEPARINA Y TVP SON FRECUENTES
IDENTIFICAR Y TRATARLAS IB
GRACIAS