Transcript Infeccion de piel y partes blandas

Infección de piel y partes
blandas
Actividad académica
2010
Piera
Clasificación
Primarias
• Sin necrosis Impetigo
Erisipela
Celulitis
Piomisiotis
• Con necrosis Celulitis necrosante
Fascitis necrosante
Mionecrosis
Secundarias
• Mordeduras
• Infeccion de herida qx
• Infeccion de pie DBT
• Infeccion de ulceras por presion
Erisipela vs celulitis
• Las definiciones siguen generando
confusión entre la población medica.
• La celulitis además de la dermis
compromete el TCS deja necrosis y sus
limites no están bien definidos.
Factores predisponentes
• Insuficiencia venosa
• Linfedema
• Obesidad
• DBT
• Alcoholismo-cirrosis
• Erisipela previa
Es uno de los factores
Mas fuertemente
Relacionados con la
Recurrencia en la
erisipela
•LOS FACTORES LOCALES SON LOS MAYORES DETERMINATES PARA
LA CELULITIS
Puertas de entrada: en la mayoria de los
casos se desconoce
• Onicomicosis
• Traumatismos locales
• Abrasiones de la piel
• Psoriasis
• Intertrigos interdigitales
Erisipela
• Infección aguda de la piel que
compromete la dermis superficial con
compromiso linfático regional.
• Placa edematosa, caliente, de bordes
netos no sobreelevados, eritematosa,
eritemato-purpurica, ampollar o a veces
necrótica.
• Se acompaña de adenopatía regional
(46%) y a veces de linfangitis (26%)
• Sintomas generales: malestar, n, v, f°.
• Evolucion: se completa en 6-8 dias y despues
aparece la descamacion.
• Se localiza en miembros inferiores (+frec), y
en cara; en Msup´en mujeres sometidas a
vaciamiento axilar por ca de mama.
• Streptococcus pyogenes es el patógeno
dominante.
• El estafilococco es – frecuente
Diagnostico
• Clínico
• Cultivo del contenido de lesiones
bullosas (rendimiento < 5%)
• Punción aspiración del borde de la lesión
(+ en 20-30% de los casos)
• HC < 5%.
Tratamiento
Formas leves:
• Penicilina V 1-1,5 MUI c/6hs
• Amoxicilina 500mg/8hs
• Amoxi-clavulanico875/125mg/12hs
Alérgicos:
• Azitromicina 500mg 1° día y 250mg por
4 dias (30% de resistencia de S.
pyogenes a macrólidos).
• Clindamicina 300mg/6h
Formas graves
• Penicilina G 2 Mu/6hs
• Ams 1,5g /6hs
• Duración del tto por 10-14 días.
• No se recomienda la peni benzatinica (↑
fracasos terapéuticos)
• El uso de penicilina para el tto de S. aureus
no se sugiere dado que existe una resistencia
mayor al 95% por la presencia de penicilinasas.
Celulitis
• Infección aguda de la piel que
compromete la dermis profunda y se
extiende al tcs.
• Estreptococos del grupo A, B y C.
• Emergencia del SAMR.
• Localizacion: miembros inferiores,
seguida de MS, cabeza y cuello, tronco y
abdomen.
• Inicio brusco, área afectada
eritematosa, edematosa, caliente, al
afectar tejidos profundos no tiene
limites netos y con dolor local.
• Puede presentarse con purpura,
flictenas, o petequias.
• Fiebre, MEG.
• Infrecuente evolución a formas severas.
• Recurrencia 20-50%.
• ¿ Todas las celulitis se internan?
• ¿Cuáles son los criterios de internacion?
• Se hc a todos?
• Se toman muestras de la lesion a todos
los pctes?
• Son necesarias las imágenes?
Recomendación de expertos
• Clase I: estable sin comorbilidades. Tto ambulatorio
por VO.
• Clase II: Pcte estable, c/s comorbilidades, leve a
moderado sistemico. Tto por VO o parenteral con
internacion breve.
• Clase IV: gran compromiso sistemico. Parenteral.
• Clase V: sepsis severa-shock.
HC + en 2-5% de los casos.
• Los HC no son utiles en pctes
inmunocompetentes.
• En inmunodeprimidos y > 65 años por >
incidencia de BGN y sus implicancias
terapeuticas se recomienda la toma de HC.
Puncion-aspiracion con aguja son + en 20-30% de
los casos.
• En inmunodeprimidos, formas y germenes
atipicos, cuadros severos se recomienda.
• El diagnostico es clinico
• RX: celulitis necrotizantes (produccion
de gas)
• Eco y TAC: sospecha de colecciones.
• RNM Y TAC: sospecha de necrotizante y
osteomielitis.
Tratamiento
Tto empirico inicial cubrir estafilo y
estreptococo.
• Cefalosporinas de 1°.
• AMS/amoxi-clavulánico.
• En casos leves que lo puedo tratar vo una
eleccion seria TMS+clindamicina (pobre accion
sobre el estreptococo)
• En pcte internado: AMS+clinda
• Según comorbilidades del pcte
cubrir con cipro o C°3
• En pacientes con sospecha de
SAMR agregar vancomicina.
• Duracion del tto: 7-14 dias.
Impetigo
•
•
•
•
•
Se da en niños (2-5 años)
Ampolla-ulcera-costra
Muy contagiosa
Por autoinoculacion
Estreptococo b hemolitico grupo A y S
aureus.
• No ampollar o contagioso:+ frec en areas
expuestas del cuerpo, cara (alrededor
de orificios naturales) y extremidades.
La lesión no deja cicatriz.
• Ampollar: + en neonatos. Afecta tronco.
Esta causada por toxinas exfoliativas
del Staphylococcus aureus.
Tratamiento:
• Pocas lesiones: mupirocina (ungüento 2%
aplicado 3 veces por dia por 7 dias) o acido
fusidico 2%.
• Generalizado o con síntomas sistémicos:
cefalosporina 1° (cefalexina 250mg/6hs por 7
dias) amoxi-clavulanico (500mg/6hs).
• Paciente de 50 años con antecedente de
DBT, HTA, consulta a la guardia, porque
hace 48 hs comenzo con “hinchazon “ de
la pierna derecha, (no le llamo la
atencion porque es taxista), y ahora se
preocupo porque le duele, esta caliente,
roja y le imposibilita caminar y conducir.
• Examen fisico
TA: 120/70, FC: 80, T° 37, Fr: 20
Pierna aumentada de tamaño, ligeramente
eritematosa en parches, con dolor
moderado espontaneo y a la palpacion e
imposibilidad para deambular.
• El medico decide internarlo
Solicita laboratorio
Eco partes blandas
Llama al traumatologo y lo cubre con atb
El traumatologo le dice que va a esperar el
labo……..
• Laboratorio: Hcto: 35, Gb: 16000,
Plaquetas: 213000, glucemia: 250mg/%,
urea: 0.45, creat: 1.4mg/dl, Ph: 7.36,
Hc03: 20, Hb: 12, Na: 138meq.
• Eco partes blandas: sin evidencia de
colecciones, importante edema del tcs.
• 5 hs despues el medico le dice que el
score es de 3 puntos y el pcte esta peor,
que la lesion esta avanzando, y que es
urgente realizar un debridamiento qx
¡¡¡¡¡¡
• El trauma dice que no es para tanto y
que mañana se vera…..
Pcte con shok
septico
e IPB
necrotizante, se
Realiza
debridamiento
Qx.
A las 6 hs fallece
en UTI.
Infecciones necrotizantes
de piel y partes blandas
Es la infección que puede afectar
distintas estructuras dérmicas (piel,
TCS, fascia, y músculo) asociadas con
componente necrótico con la gravedad
suficiente como para comprometer la
vida del pcte.
Mortalidad global: 20-40% en la fascitis
necrotizante y de hasta un 80% para la
miositis estreptococcica.
Alta mortalidad
• Falta de reconocimiento precoz de estos
procesos necrotizantes severos y las
consecuentes demoras en la realización
de los procedimientos quirurgicos de
reseccion y desbridamiento adecuado
• La profundidad del proceso y su
etiologia solo podrán determinarse
una vez que la lesión haya sido
explorada quirurgicamente con
reseccion por planos de todos los
tejidos necróticos
SON LOS SIGNOS CLINICOS Y LA
SOSPECHA DEL MEDICO LOS QUE
MOTIVARAN
LA
REALIZACION
OPORTUNA DE ESTA INTERVENCION
Diagnostico
Herramientas diag para diferenciar si
estamos ante una infección necrotizante
vs no necrotizante:
• Manifestaciones clínicas
• Laboratorio
• Imágenes
Manifestaciones clinicas
Manifestaciones clinicas
• Celulitis (90%)
• Edema (80%)
• Cambios en la coloración de la piel
(violacea o parduzca en parches) o la
aparicion de bullas(70%)
• Anestesia de la piel (frec pero su
verdadera incidencia no se conoce)
La falta de rta a los atb en cualquiera de
estas situaciones es un signo de alta
sospecha de necrosis profunda
Estos hallazgos están presentes en
menos del 50% de los pacientes con
infecciones necrotizantes y suelen ser
poco reconocidos por falta de alerta
Etiologia:
Monomicrobianas: S. pyogenes, S.aureus,
V.vulnificus y espreptococos anaerobicos. El
estafilococo y el estrptococo pueden estar
simultaneamente.
Polimicrobianos
• Asociacion sinergistica (70%) entre
anaerobios y aerobios
• Aerobios (se aislan 10%)
Enterobacterias
• Anaerobios (se aislan 20%)
STC grupo A
S.aureus
Peptostrptococcus
Clostridium
bacteroides
Laboratorio……
Algunos estudios sugieren que los ppales
parametros de lab sospechoso de
fascitis necrotizante son los GB, Na,
creatinina, pcr, hb, glucemia.
Solo es un parámetro que nos
puede ayudar pero bajo ningun
punto de vista reemplaza el
criterio clinico¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡
Riesgo intermedio: ≥ 6
puntos
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO: 92%
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO: 96%
Imágenes
• Si el cuadro clinico es sospechoso de proceso
necrotizante no es necesario demorar la
cirugia, no es necesario la realización de
imágenes.
• Rx, TAC y RNM: detectar gas, liquido,
inflamacion de estructuras profundas.
• GAS: fascitis necrotizante de etiologia mixta;
infeccion clostridica; la fascitis por STC
grupo A no produca gas.
Tratamiento I
• Siempre cubrir para aerobios y
anaerobios
• Ampicilina: enterobacterias, cocos
positivos (peptoestreptococos, ESC
grupo B-C-G) y algunos anaerobios.
• Clindamicina: anaerobios, aerobios gram
+, S. aureus.
• Metronidazol: > cobertura para BGN
anaerobios pero es menos efectivo para
cocos gram + anaerobicos.
• Piper-tazobactam; quinolonas: BGN
resistentes.
Tratamiento II
Pctes inmunocompetentes con infecciones
adquiridas en la comunidad:
• AMS + clindamicina
• C°1 (cefazolina) + cindamicina o Mnz
• Ante confirmacion de STC grupo A o C. perfringens
debe asociarse penicilina + clindamicina ( supresion de
toxinas y modulacion de produccion de citokinas)
Pacientes con infecciones intrahospitalarias,
asociadas al sistema de salud,
inmunocomprometidos o con sepsis grave:
• Ciprofloxacina o ceftriaxona + clindamicina
• C°3 con cobertura antipseudomona ( ceftazidime o
cefepime) + clindamicina
• Piperacilina- tazobactam + clindamicina
• Carbapenem (imipenem o meropenem) + clindamicina
• Ante sospecha de SAMR vancomicina.
En sintesis….
1.
2.
3.
4.
5.
Iniciar tto atb empírico con cobertura para aerobios
y anaerobios
Llamar al traumatólogo para evaluar el
procedimiento
Proceder a la brevedad a la exploración qx con
resección de tejidos necróticos, drenaje de
colecciones y toma de material adecuado para
bacteriología.
Adecuar el esquema ATB a los resultados de los
cultivos, manteniendo siempre el antianaerobico.
Evaluar diariamente el aspecto de la herida y del
lecho profundo, y realizar las limpiezas qx
necesarias hasta la resolución completa del proceso.