Infeccion de piel y partes blandas
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Transcript Infeccion de piel y partes blandas
Infección de piel y partes
blandas
Actividad académica
2010
Piera
Clasificación
Primarias
• Sin necrosis Impetigo
Erisipela
Celulitis
Piomisiotis
• Con necrosis Celulitis necrosante
Fascitis necrosante
Mionecrosis
Secundarias
• Mordeduras
• Infeccion de herida qx
• Infeccion de pie DBT
• Infeccion de ulceras por presion
Erisipela vs celulitis
• Las definiciones siguen generando
confusión entre la población medica.
• La celulitis además de la dermis
compromete el TCS deja necrosis y sus
limites no están bien definidos.
Factores predisponentes
• Insuficiencia venosa
• Linfedema
• Obesidad
• DBT
• Alcoholismo-cirrosis
• Erisipela previa
Es uno de los factores
Mas fuertemente
Relacionados con la
Recurrencia en la
erisipela
•LOS FACTORES LOCALES SON LOS MAYORES DETERMINATES PARA
LA CELULITIS
Puertas de entrada: en la mayoria de los
casos se desconoce
• Onicomicosis
• Traumatismos locales
• Abrasiones de la piel
• Psoriasis
• Intertrigos interdigitales
Erisipela
• Infección aguda de la piel que
compromete la dermis superficial con
compromiso linfático regional.
• Placa edematosa, caliente, de bordes
netos no sobreelevados, eritematosa,
eritemato-purpurica, ampollar o a veces
necrótica.
• Se acompaña de adenopatía regional
(46%) y a veces de linfangitis (26%)
• Sintomas generales: malestar, n, v, f°.
• Evolucion: se completa en 6-8 dias y despues
aparece la descamacion.
• Se localiza en miembros inferiores (+frec), y
en cara; en Msup´en mujeres sometidas a
vaciamiento axilar por ca de mama.
• Streptococcus pyogenes es el patógeno
dominante.
• El estafilococco es – frecuente
Diagnostico
• Clínico
• Cultivo del contenido de lesiones
bullosas (rendimiento < 5%)
• Punción aspiración del borde de la lesión
(+ en 20-30% de los casos)
• HC < 5%.
Tratamiento
Formas leves:
• Penicilina V 1-1,5 MUI c/6hs
• Amoxicilina 500mg/8hs
• Amoxi-clavulanico875/125mg/12hs
Alérgicos:
• Azitromicina 500mg 1° día y 250mg por
4 dias (30% de resistencia de S.
pyogenes a macrólidos).
• Clindamicina 300mg/6h
Formas graves
• Penicilina G 2 Mu/6hs
• Ams 1,5g /6hs
• Duración del tto por 10-14 días.
• No se recomienda la peni benzatinica (↑
fracasos terapéuticos)
• El uso de penicilina para el tto de S. aureus
no se sugiere dado que existe una resistencia
mayor al 95% por la presencia de penicilinasas.
Celulitis
• Infección aguda de la piel que
compromete la dermis profunda y se
extiende al tcs.
• Estreptococos del grupo A, B y C.
• Emergencia del SAMR.
• Localizacion: miembros inferiores,
seguida de MS, cabeza y cuello, tronco y
abdomen.
• Inicio brusco, área afectada
eritematosa, edematosa, caliente, al
afectar tejidos profundos no tiene
limites netos y con dolor local.
• Puede presentarse con purpura,
flictenas, o petequias.
• Fiebre, MEG.
• Infrecuente evolución a formas severas.
• Recurrencia 20-50%.
• ¿ Todas las celulitis se internan?
• ¿Cuáles son los criterios de internacion?
• Se hc a todos?
• Se toman muestras de la lesion a todos
los pctes?
• Son necesarias las imágenes?
Recomendación de expertos
• Clase I: estable sin comorbilidades. Tto ambulatorio
por VO.
• Clase II: Pcte estable, c/s comorbilidades, leve a
moderado sistemico. Tto por VO o parenteral con
internacion breve.
• Clase IV: gran compromiso sistemico. Parenteral.
• Clase V: sepsis severa-shock.
HC + en 2-5% de los casos.
• Los HC no son utiles en pctes
inmunocompetentes.
• En inmunodeprimidos y > 65 años por >
incidencia de BGN y sus implicancias
terapeuticas se recomienda la toma de HC.
Puncion-aspiracion con aguja son + en 20-30% de
los casos.
• En inmunodeprimidos, formas y germenes
atipicos, cuadros severos se recomienda.
• El diagnostico es clinico
• RX: celulitis necrotizantes (produccion
de gas)
• Eco y TAC: sospecha de colecciones.
• RNM Y TAC: sospecha de necrotizante y
osteomielitis.
Tratamiento
Tto empirico inicial cubrir estafilo y
estreptococo.
• Cefalosporinas de 1°.
• AMS/amoxi-clavulánico.
• En casos leves que lo puedo tratar vo una
eleccion seria TMS+clindamicina (pobre accion
sobre el estreptococo)
• En pcte internado: AMS+clinda
• Según comorbilidades del pcte
cubrir con cipro o C°3
• En pacientes con sospecha de
SAMR agregar vancomicina.
• Duracion del tto: 7-14 dias.
Impetigo
•
•
•
•
•
Se da en niños (2-5 años)
Ampolla-ulcera-costra
Muy contagiosa
Por autoinoculacion
Estreptococo b hemolitico grupo A y S
aureus.
• No ampollar o contagioso:+ frec en areas
expuestas del cuerpo, cara (alrededor
de orificios naturales) y extremidades.
La lesión no deja cicatriz.
• Ampollar: + en neonatos. Afecta tronco.
Esta causada por toxinas exfoliativas
del Staphylococcus aureus.
Tratamiento:
• Pocas lesiones: mupirocina (ungüento 2%
aplicado 3 veces por dia por 7 dias) o acido
fusidico 2%.
• Generalizado o con síntomas sistémicos:
cefalosporina 1° (cefalexina 250mg/6hs por 7
dias) amoxi-clavulanico (500mg/6hs).
• Paciente de 50 años con antecedente de
DBT, HTA, consulta a la guardia, porque
hace 48 hs comenzo con “hinchazon “ de
la pierna derecha, (no le llamo la
atencion porque es taxista), y ahora se
preocupo porque le duele, esta caliente,
roja y le imposibilita caminar y conducir.
• Examen fisico
TA: 120/70, FC: 80, T° 37, Fr: 20
Pierna aumentada de tamaño, ligeramente
eritematosa en parches, con dolor
moderado espontaneo y a la palpacion e
imposibilidad para deambular.
• El medico decide internarlo
Solicita laboratorio
Eco partes blandas
Llama al traumatologo y lo cubre con atb
El traumatologo le dice que va a esperar el
labo……..
• Laboratorio: Hcto: 35, Gb: 16000,
Plaquetas: 213000, glucemia: 250mg/%,
urea: 0.45, creat: 1.4mg/dl, Ph: 7.36,
Hc03: 20, Hb: 12, Na: 138meq.
• Eco partes blandas: sin evidencia de
colecciones, importante edema del tcs.
• 5 hs despues el medico le dice que el
score es de 3 puntos y el pcte esta peor,
que la lesion esta avanzando, y que es
urgente realizar un debridamiento qx
¡¡¡¡¡¡
• El trauma dice que no es para tanto y
que mañana se vera…..
Pcte con shok
septico
e IPB
necrotizante, se
Realiza
debridamiento
Qx.
A las 6 hs fallece
en UTI.
Infecciones necrotizantes
de piel y partes blandas
Es la infección que puede afectar
distintas estructuras dérmicas (piel,
TCS, fascia, y músculo) asociadas con
componente necrótico con la gravedad
suficiente como para comprometer la
vida del pcte.
Mortalidad global: 20-40% en la fascitis
necrotizante y de hasta un 80% para la
miositis estreptococcica.
Alta mortalidad
• Falta de reconocimiento precoz de estos
procesos necrotizantes severos y las
consecuentes demoras en la realización
de los procedimientos quirurgicos de
reseccion y desbridamiento adecuado
• La profundidad del proceso y su
etiologia solo podrán determinarse
una vez que la lesión haya sido
explorada quirurgicamente con
reseccion por planos de todos los
tejidos necróticos
SON LOS SIGNOS CLINICOS Y LA
SOSPECHA DEL MEDICO LOS QUE
MOTIVARAN
LA
REALIZACION
OPORTUNA DE ESTA INTERVENCION
Diagnostico
Herramientas diag para diferenciar si
estamos ante una infección necrotizante
vs no necrotizante:
• Manifestaciones clínicas
• Laboratorio
• Imágenes
Manifestaciones clinicas
Manifestaciones clinicas
• Celulitis (90%)
• Edema (80%)
• Cambios en la coloración de la piel
(violacea o parduzca en parches) o la
aparicion de bullas(70%)
• Anestesia de la piel (frec pero su
verdadera incidencia no se conoce)
La falta de rta a los atb en cualquiera de
estas situaciones es un signo de alta
sospecha de necrosis profunda
Estos hallazgos están presentes en
menos del 50% de los pacientes con
infecciones necrotizantes y suelen ser
poco reconocidos por falta de alerta
Etiologia:
Monomicrobianas: S. pyogenes, S.aureus,
V.vulnificus y espreptococos anaerobicos. El
estafilococo y el estrptococo pueden estar
simultaneamente.
Polimicrobianos
• Asociacion sinergistica (70%) entre
anaerobios y aerobios
• Aerobios (se aislan 10%)
Enterobacterias
• Anaerobios (se aislan 20%)
STC grupo A
S.aureus
Peptostrptococcus
Clostridium
bacteroides
Laboratorio……
Algunos estudios sugieren que los ppales
parametros de lab sospechoso de
fascitis necrotizante son los GB, Na,
creatinina, pcr, hb, glucemia.
Solo es un parámetro que nos
puede ayudar pero bajo ningun
punto de vista reemplaza el
criterio clinico¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡
Riesgo intermedio: ≥ 6
puntos
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO: 92%
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO: 96%
Imágenes
• Si el cuadro clinico es sospechoso de proceso
necrotizante no es necesario demorar la
cirugia, no es necesario la realización de
imágenes.
• Rx, TAC y RNM: detectar gas, liquido,
inflamacion de estructuras profundas.
• GAS: fascitis necrotizante de etiologia mixta;
infeccion clostridica; la fascitis por STC
grupo A no produca gas.
Tratamiento I
• Siempre cubrir para aerobios y
anaerobios
• Ampicilina: enterobacterias, cocos
positivos (peptoestreptococos, ESC
grupo B-C-G) y algunos anaerobios.
• Clindamicina: anaerobios, aerobios gram
+, S. aureus.
• Metronidazol: > cobertura para BGN
anaerobios pero es menos efectivo para
cocos gram + anaerobicos.
• Piper-tazobactam; quinolonas: BGN
resistentes.
Tratamiento II
Pctes inmunocompetentes con infecciones
adquiridas en la comunidad:
• AMS + clindamicina
• C°1 (cefazolina) + cindamicina o Mnz
• Ante confirmacion de STC grupo A o C. perfringens
debe asociarse penicilina + clindamicina ( supresion de
toxinas y modulacion de produccion de citokinas)
Pacientes con infecciones intrahospitalarias,
asociadas al sistema de salud,
inmunocomprometidos o con sepsis grave:
• Ciprofloxacina o ceftriaxona + clindamicina
• C°3 con cobertura antipseudomona ( ceftazidime o
cefepime) + clindamicina
• Piperacilina- tazobactam + clindamicina
• Carbapenem (imipenem o meropenem) + clindamicina
• Ante sospecha de SAMR vancomicina.
En sintesis….
1.
2.
3.
4.
5.
Iniciar tto atb empírico con cobertura para aerobios
y anaerobios
Llamar al traumatólogo para evaluar el
procedimiento
Proceder a la brevedad a la exploración qx con
resección de tejidos necróticos, drenaje de
colecciones y toma de material adecuado para
bacteriología.
Adecuar el esquema ATB a los resultados de los
cultivos, manteniendo siempre el antianaerobico.
Evaluar diariamente el aspecto de la herida y del
lecho profundo, y realizar las limpiezas qx
necesarias hasta la resolución completa del proceso.