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結核病簡介 2011-11-01 黃俊凱 醫師 義大醫院 感染科 歷史上的結核名人？ 兩灣似蹙非蹙籠煙眉，一雙似喜 非喜含情目，態生兩靨之愁，矯 襲一身之病；閒靜如矯花照水； 形動如弱柳扶風…… 香魂一縷隨風散，愁緒三更入夢 遙…… 林黛玉吐出一口痰來，痰中一縷 紫血，吐了一盒子痰血。 結核病的致病菌 結核病是由結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis, M. TB) 所引起。 結核菌是長1~10 μm，寬0.2~0.7 μm而略為彎曲的細長桿 菌，無鞭毛、無芽胞、無莢膜。 細胞壁富於脂質而會妨礙色素的通過，因而不易染色， 一旦染色，不易被強酸脫色，故又稱耐酸菌(acid-fast bacilli)。 屬於好氧菌，發育最宜溫度為37°C，最宜酸鹼度PH為 6.4~7.0。結核菌的分裂速度很慢，約每20小時分裂一次。 結核菌對外界抵抗力甚強，在陰暗處結核菌可生存二至 三個月不死。 結核分枝桿菌 結核菌在顯微鏡下的形狀 (耐酸染色) 結核菌在電子顯微鏡下的形狀 結核病的傳染途徑(1) 結核病的傳染方式曾有飛沬傳染(droplet)、塵埃(dust)、 及飛沫核(droplet nuclei)傳染等學說，而以飛沫核傳染論 最為人所接受。 帶菌的結核病患者常在吐痰或藉在公共場所講話、咳嗽、 唱歌或大笑時產生的飛沫排出結核菌。這些飛沫在塵埃 中，乾燥後飛沫殘核飛揚飄浮在空中，直徑小於5μm的 飛沫殘核便可經由呼吸道到達正常的肺胞，造成感染。 常常使用空氣傳染(air-born infection)一詞，強調即使離 開感染源甚遠，也可能受到感染，不能掉以輕心。 傳染途徑圖示 --- 主要是飛沫核傳染 --- 結核病的傳染途徑(2) 直接吸入病人咳出的飛沫也是傳染途徑之一。 結核病感染的另一特徵是感染很難發生，因為結核菌 很不容易到達肺的末梢部位。 傳染最常發生在較親密的接觸者，常常發生在親近的 人，或居住在同房屋者。 結核病通常不會經由衣服或食器傳染。 飲用未經適當消毒之牛奶亦可能得到腸結核，再擴散 至身體其他器官，但目前幾乎沒有這種情況發生。 為什麼會得到結核病？ 肺結核的自然史 傳播 初次感染 潛伏性感染 再活化發病 約有30%的接觸者受到感染,且 初次感染並沒有明顯的症狀 感染後約有10% 的人終其一生會發病, 但我們無法預估誰會發病 感染未必發病 感染 皮膚試驗 發病 肺結核病人都會傳染? 痰液檢查出結核菌者，稱「 傳染性」結核病人才會傳染 給其他人 傳染力比較高的情況 – – – – 痰抹片陽性 咳嗽明顯 肺部有開洞 沒有接受治療 “典型”結核病的臨床表現 症狀不明顯且病程緩慢 胸部症狀 – 咳嗽 (常常帶有痰) – 咳血 – 胸痛 (通常是肋膜性胸痛) 非特異性的全身症狀 (小孩和愛滋病毒感染者較 常見) 肺外症狀 (若為肺外結核的話) 非特異性的全身症狀 65 - 80 %的患者有發燒的情形 畏寒/夜間盜汗 疲勞/倦怠 食慾不振/體重減輕 然而約有10-20%的結核病患者 在診斷時並無任何症狀。 結核病不只在肺部產生疾病 九成以上的通報病人是肺結核病 線索一：長期咳嗽 病患有持續二至 三週以上未明原 因的帶痰咳嗽， 都應評估是否罹 患結核病。 線索二：危險因子 近期感染的危險因子： - 接觸活動性結核病個案 - 職場上的暴露：例如醫療人員 - 擁擠的環境：例如監獄、養護機構的住民及工作 人員、補習班…等。 - 最近曾入住醫療相關機構 身體檢查 身體檢查在輕中度的患者可以是完全正常的。 胸部檢查 - 囉音、鼾音；如果有肋膜積液的話，該部位的呼吸音可能 消失，敲診可發現濁音。 肺外檢查 (某些特定部位) - 淋巴腺腫、皮膚病灶、骨頭壓痛、頸部僵硬等等。 這一系列的身體檢查雖不具特異性，卻可以幫助 我們找出結核病所侵犯的肺外部位。 怎樣檢查肺結核病？ 胸部Ｘ光檢查 驗痰 評估異常的胸部X光片 所有胸部X光檢查懷 疑有結核病的患 者，都應該要在治 療前收集痰液進行 微生物學的檢查。 這是結核病嗎？ 典型的表現 - 再活化結核、後初次感染 結核。 分佈 - 上肺葉的頂節/後節 - 下肺葉的上節 - 單獨上肺葉前節的侵犯是 相當少見的。 這是結核病嗎？ 非典型的表現 - 初次感染結核 分佈 - 任何肺葉都可能侵犯 (有下 肺葉為主的傾向)。 - 肺泡實質化病變 - 少見開洞的情形(< 10%) - 常見淋巴結病變 (特別在小 孩和愛滋病毒感染者) - 粟粒性的型態 這是結核病嗎？粟粒性結核 這是結核病嗎？ 暗示病人曾經罹患結核 病的影像學變化 鈣化的結核瘤 - 原發病灶 鈣化的結核瘤加上肺門 淋巴結鈣化 - 初期病灶 肺尖處肋膜增厚 纖維化以及肺容積減少 肺外結核 這是結核病嗎？肺外結核 54歲男性, 以長達三個 月的局部下背痛來表現 鈣化的“波特氏病” 肺外結核的症狀與徵候，和 所侵犯的部位是相關的。 肋膜取得肺外器官或組織的 檢體，以進行耐酸塗片之鏡 檢、結核菌培養及組織病理 檢查，可幫忙診斷結核病。 痰液鏡檢塗片耐酸性染色 當臨床懷疑肺結核時， 所有 能咳痰的病患 (不分年齡)， 均需收集至少兩套痰液進行 鏡檢塗片耐酸性染色以及結 核菌培養；其中最好有一套 是清晨剛起床的痰液。 臺灣目前在痰檢驗規範上， 需檢驗至少兩套痰，最佳為 三套。 痰結核菌檢查 耐酸菌鏡檢 - 直接抹片 - 離心濃縮 結核菌培養 - Solid media： Lewenstein Jensen (LJ) Media, 7H10, 7H11 agar selective media - Liquid media MGIT 960：7H9 Bactec 460TB：7H12 菌種鑑定 藥物敏感性試驗 結核菌的培養 培養較鏡檢敏感 – 鏡檢需細菌數>104/cc才容易發現結核菌，培養只要 >10隻細菌/cc ，即可能培養出來。 可做分枝桿菌菌種鑑定 – 可做藥物敏感性試驗 瞭解是否有抗藥性？ 培養之結核菌可提供基因之分析，以作為流行病 學及院內感染、實驗室交叉污染之比對。 痰塗片陰性肺結核之診斷 痰塗片陰性肺結核之診斷必須符合下列條 件： – 至少三套痰液耐酸染色之鏡檢為陰性。 – 胸部X光之病灶符合活動性肺結核之變化。 – 病情在使用一週之廣效性抗生素治療無反應 （不宜使用抗結核藥、 fluoroquinolones或 aminoglycosides）。 – 醫師決定施予一完整療程之抗結核治療。 痰塗片陰性肺結核之診斷 總結 – 長期咳嗽應該要懷疑結核病，並做適當的診斷評估。 – 當病人曾接觸結核病患者或是具有罹患結核病之相關 危險因子的話，更應該要審慎懷疑結核病的可能性。 – 在結核病高盛行率的地區，鏡檢塗片耐酸性染色對於診 斷結核病的特異性是相當高的，也是診斷結核病最快速 的方法。 – 在痰液鏡檢塗片耐酸性染色為陰性的情況下，若仍高度 懷疑結核病的可能性，那麼胸部X光檢查可以幫助進一 步確定診斷，但是在一般的情況下，X光片本身並不足 以正確診斷結核病。 肺結核診斷不易且耗時 對症狀不以為意而延遲就醫 痰: 抹片 培養 確診 抹片陽性者，傳染力較高，其次是培養陽性的人 痰培養需費時八週，才能更確定傳染性的有無 在有症狀到被診斷之前，最容易傳染給身邊的人 為了提早發現結核病患並及時治療，曾與確 定病患接觸者需依規定完成接觸者檢查 曾與確診病患接觸，是得病最重要的危險因子 接觸者定義 – 與確診之結核病個案共同居住者 – 與指標個案於可傳染期間一天內接觸8小時以上 或累計達40(含)小時以上之接觸者 如果是結核病的接觸者該怎麼做? 配合衛生局及醫師完成結核病接觸者檢查， 包括 – 檢查是否已有症狀 – 胸部X光片檢查 – 若接觸到的個案，傳染性較低，經醫師評估後， 每半年進行胸部X光片檢查達兩年就足夠了 接觸者檢查結果 X光片 臨床或X光片強烈 懷疑肺結核 或肺外結核 開始六個月以上 4種抗結核藥物治療 X光片正常，無傳染力 結核菌素測驗 陽性(≧10mm) 建議開始用一種抗 結核藥物進行潛伏 性結核感染治療 結核菌素測驗 陰性(<10mm) 被傳染到的機會小， 按後續通知，完成每 半年一次的X光片， 並注意前述發病症狀 孩子現在上學安全嗎? 接受適當治療的病人，目前皆不具傳染力 希望確保同學們的健康，所以安排後續接觸者檢查 如果所有人的胸部X光都正常，上學就和 以往一樣的安全，也表示沒有傳染性的病人， 我們希望大家能配合衛生單位相關的措施， 儘量避免有病人但沒找到，而萬一出現的話 ，也能早期診斷治療 如何注意有沒有發病呢? 在未來兩年內接受衛生單位或醫師的安排進行必要 的胸部X光檢查，且要進行”自我健康監測” 畢業時提供正確聯絡資訊給校方，以便統一追蹤 往後若有類似症狀在就醫時要”主動”提醒醫師: 我曾經接觸過具傳染性的結核病人 養成健康的生活習慣，維持較佳的免疫力, 以降低結核菌活化造成發病的可能 結核病自我檢測 咳嗽有痰（2） 咳嗽兩週（2） 體重減輕（1） 沒有食慾（1） 胸痛（1） 5分以上盡快就醫 並提醒醫師 結核病接觸史 謝 謝 聆 聽 疾病管制局關心您的健康