Transcript ClostridiumDifficileEnder_vegso

Clostridium difficile okozta fulminans colitis és toxicus
megacolon eseteiben végzett műtétek indikációjának és
eredményeinek elemzése
Ender Ferenc
2013.10.15.
Bejelentett kórházi c. difficile járványok
CDC súlyossági besorolása
Közepes colitis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pulzus > 90 /min
RR > 100 Hgmm
láz
FVS 12 - 15 G/liter
pozitív colonoscopos lelet
pozitív CT lelet
falvastagodás, lumen
tágulat
oliguria
normál laktát szint
kisfokú hasi distensio
közepes tachypnoe
Súlyos colitis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
közepes súlyosság, plusz
pulzus > 120 /min
vérnyomás < 100 Hgmm
magas láz
FVS > 15 G/liter
veseelégtelenség
légzési elégtelenség
(intubáció)
albumin < 2
laktát > 2
tudatzavar
feszülő has
Fulmináns colitis
• súlyos colitis, plusz
• 12-24 órán belül nem
javuló állapot
• vasopressor igény
• folyamatos lélegeztetés
• hirtelen FVS emelkedés
WANG, M., DING, Z., ZHAO, J., JIANG, C., LIU, Z.-S., & QIAN, Q. (2013). Current role of surgery for the treatment of fulminant Clostridium difficile colitis. Chinese Medical Journal, 126(5),
949–957. doi:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.20111537
Típusos CT kép
Összefoglaló közlemények
Retrospektív összefoglaló közlemények és műtéti eredmények
WANG, M., DING, Z., ZHAO, J., JIANG, C., LIU, Z.-S., & QIAN, Q. (2013). Current role of surgery for the treatment of fulminant Clostridium difficile colitis.
Chinese Medical Journal, 126(5), 949–957. doi:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.20111537
Prognosztikai faktorok jelentősége
A legnagyobb kihívás megjósolni, hogy ki reagál a konzervatív
kezelésre
Számos prognosztikai tényezőt állapítottak meg
◦ előrehaladott kor
◦ a mentális status változása
◦ hasi fájdalom, distensio
◦ leukocytosis vagy éppen leukopenia
◦ hypalbuminaemia
◦ ascites, bélfal megvastagodás
◦ láz, hypotensio, tachycardia
◦ Magas APACHE score
◦ Sokszervi elégtelenség (Negativ predikció)
Rizikófaktorok és műtéti indikációk
A mortalitásra vonatkozó rizikófaktorokat és műtéti indikációkat különböző szerzők
sokrétűen határozták meg:
WANG, M., DING, Z., ZHAO, J., JIANG, C., LIU, Z.-S., & QIAN, Q. (2013). Current role of surgery for the treatment of fulminant Clostridium difficile colitis.
Chinese Medical Journal, 126(5), 949–957. doi:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.20111537
CDC score system a lefolyás súlyosságának megítélésére
1-3 pont „enyhe-moderált lefolyás”, 4-6 pont „súlyos lefolyás”, 7 vagy több pont „súlyos,
komplikált” lefolyás
Kritérium
Pont
Immunszupresszió
1
Hasi fájdalom / distenzió
1
Hypoalbuminemia (<3 g/dL)
1
Láz >38,5 C
1
ICU observ. igény
1
Pancolitis, ascites vagy colonfal vastagodás CT képe
2
FVS szám >15 G/L vagy <1,5 G/L és/vagy stab.
Granulocyta >10%
2
Creatinine >1,5x kiindulási érték
2
Peritonizmus klinikai jelei
3
Vazopresszor igény
5
CDAD asszociált respirátor igény
5
Dezorientáció, éberség csökkenése,
eszméletvesztés
5
CDAD kezelési stratégia
Igazolt v. gyanított CD fertőzés
Folyadék és elektrolit háztartás rendezés, infectio kontroll
Közepes súlyosság
Súlyos
Súlyos, komplikált
Metronidazole
2x500 mg PO
Vancomycin
4x125 mg PO
Sebész konzílium, CT
Napi observatio
5 napon belül nincs javulás
Sebész, CT
Carchman, E. H., Peitzman, A. B., Simmons, R. L., & Zuckerbraun, B. S. (2012). The role of acute care surgery in the treatment of severe, complicated
Clostridium difficile-associated disease. The journal of trauma and acute care surgery, 73(4), 789–800. doi:10.1097/TA.0b013e318265d19f
van
Romló klinikai állapot
Emelkedő FVS szám
Cardiopulmonalis érintettség
Többszervi elégtelenség
Metronidazole
500 mg IV
+
Vancomicyn 4x125 mg PO
+
Vancomicyn 500 mg enema
Vasopressor
Intubatio
Tudatváltozás
Peritonitis
Laktát emelkedés
FVS emeledés
Szervkárosodás
Műtét
Sebészi indikáció CDAD esetekben
A CDAD diagnózisa felállítható, ha a diarrhoe a közelmúltban, vagy éppen aktuálisan is fenáll, plusz egy az
alábbiak közül:
◦ Clostridium diff. toxinra poz. minta
◦ CDAD-ra jellemző colonoscopos kép
◦ CDAD-ra jellemző CT lelet
Sebészi indikáció fenáll a fenti kritériumok alapján, plusz egy az alábbiak közül:
◦ Peritonitis
◦ Erősödő hasi fájdalom/distensio
◦ Sepsis
◦ Új keletű légzési elégtelenség
◦ Új keletű vagy fokozott vazopresszor igény
◦ Változás a mentális statusban
◦ A klinikai status máshogy nem magyarázható romlása
◦ Stagnáló vagy romló FVS értékek (<3 vagy >20 G/L) célzott antiobiotikum therapia ellenére a vizsgált 96 órás periódusban
◦ Stagnáló vagy emelkedő stab basophil granulocyta frakció (>10%) célzott antiobiotikum therapia ellenére a vizsgált 96 órás
periódusban
Műtéti stratégia CDAD miatt
Compartment syndroma
Laparascopia
(conversio ha szüks.)
Laparatomia,
Subtotal colectomia
ileostomával
Colon perforatio,
necrosis
NEM
Loop ileostoma,
IOP lavage
Igen, 7%-os incidencia
48 órán belül
Compartment syndroma
kialakulása postop
NEM
További monitorizálás
Carchman, E. H., Peitzman, A. B., Simmons, R. L., & Zuckerbraun, B. S. (2012). The role of acute care surgery in the treatment of severe, complicated
Clostridium difficile-associated disease. The journal of trauma and acute care surgery, 73(4), 789–800. doi:10.1097/TA.0b013e318265d19f
Mortalitási ráták összehasonlítása műtéttípusonként
Év
Szerző
TC + EI
Szegmentális
parciális colectomia
Év
• 1995-1999 közötti 65%-os mortalitási ráta 32 %-ra csökkent 2000 utáni
közleményekben
• Szegmentális colectomia után szükségessé válhat a maradék colon szakasz
eltávolítása
WANG, M., DING, Z., ZHAO, J., JIANG, C., LIU, Z.-S., & QIAN, Q. (2013). Current role of surgery for the treatment of fulminant Clostridium difficile colitis.
Chinese Medical Journal, 126(5), 949–957. doi:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.20111537
Életmentő –e a colectomia FCDC-ben?
OR (95% CC) Súlyozás (%)
Tanulmány
Műtét előnyös
Odds arány (OR)
Gyógyszeres kezelés előnyös
Stewart, D. B., Hollenbeak, C. S., & Wilson, M. Z. (2013). Is colectomy for fulminant Clostridium difficile colitis life saving? A systematic review.
Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, 15(7), 798–804. doi:10.1111/codi.12134
Életmentő –e a colectomia FCDC-ben?
OR (95% CC) Súlyozás (%)
Tanulmány
510 beteg vizsgálata alapján az
FCDC-ben a colectomia jobb
eredményeket ad (OR=0.70) a
folyamatos gyógyszeres
terápiával szemben
Műtét előnyös
Odds arány (OR)
Gyógyszeres kezelés előnyös
Stewart, D. B., Hollenbeak, C. S., & Wilson, M. Z. (2013). Is colectomy for fulminant Clostridium difficile colitis life saving? A systematic review.
Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, 15(7), 798–804. doi:10.1111/codi.12134
Sebészi kezelés és műtéti stratégia súlyos, komplikált esetekben
1. Tehermentesítő ileostoma készítése
2. Intraoperatív anterograd vastagbél lavage 8
liter meleg PEG3350/elektrolit oldattal
3. Postoperatív anterograd vancomycines öblítés
(500 mg 500 ml-ben oldva / die, 10 napig)
Neal, M. D., Alverdy, J. C., Hall, D. E., Simmons, R. L., & Zuckerbraun, B. S. (2011). Diverting loop ileostomy and colonic lavage: an alternative to total abdominal colectomy for the treatment of severe,
complicated Clostridium difficile associated disease. Annals of surgery, 254(3), 423–7; discussion 427–9. doi:10.1097/SLA.0b013e31822ade48
Postoperatív szövődményráta
Tehermentesítő ileostoma + anterograd vastagbél lavage vs. total colectomia
Szövődmény
Ileostoma/Colon lavage No. (%)
Tot. Colectomy No. (%)
Mélyvénás thrombosis / pulm.
emb.
1 (2,4%)
3 (7,1%)
Sebgennyedés
3 (7,1%)
9 (21%)
Húgyúti fertőzés
3 (7,1%)
4 (9,5%)
Pneumonia
4 (9,5%)
5 (12%)
Ileostoma miatti reoperatio
2 (4,8%)
4 (9,5%)
Neal, M. D., Alverdy, J. C., Hall, D. E., Simmons, R. L., & Zuckerbraun, B. S. (2011). Diverting loop ileostomy and colonic lavage: an alternative to total abdominal colectomy for the treatment of severe,
complicated Clostridium difficile associated disease. Annals of surgery, 254(3), 423–7; discussion 427–9. doi:10.1097/SLA.0b013e31822ade48
Discussio
Neal et al. vizsgálatában a tehermentesítő ileostoma polyethylenglicolos vagy elektrolitos anterograd vastagbél öblítéssel és direkt
intraluminalis vancomycines therapiaval kiegészítve a radikális,
totalcolectomia elfogadható alternatívája volt súlyos CDAD esetekben
Az eljárás ugyanazokat a fiziológiai előnyöket biztosítja kevesebb
invazivitás árán:
◦ A gastrointestinum megszakításával a colon luminalis Clostridium flórája
tápanyag hiányában visszaszorul
◦ A mechanikus tisztítás a baktériumok és a toxin nagy részét eliminálja
◦ A vancomycin direkt lumenbe injektálásával a Clostridium fennmaradó része
visszaszorítható, a kórlefolyás lassítható, visszafordítható
◦ A szisztémás metronidazol kezelés elengedhetetlen
Összefoglaló
Műtéti eredményeket javítja:
◦
◦
◦
◦
Korai pontos diagnózis
A klinikum helyes értékelése
Sokszervi disfunctio kialakulása előtti határozott operatív döntés
Szoros együttműködés belgyógyász, anaestesiológus, infectológus és sebész
között