Transcript 岩国市の救急医療を崩壊させないために

岩国市の救急医療を
崩壊させないために
岩国市の救急医療の現状
玖珂郡医師会 吉岡春紀
平成23年10月12日
玖西地区医師・ケアマネ連絡協議会
日本の医療崩壊の実態
なぜ地域医療は崩壊したのか
1.医療費抑制政策による診療報酬引き下げ
の影響
平成18年の医療制度改革法案(小泉改革・
聖域なき構造改革)により医療費は1.1兆円
(5年間毎年2200億円)の削減となった。
2.平成16年から導入された新医師臨床研修
制度による医師の偏在と医局制度の崩壊
1.医療費抑制政策による診療報酬の
引き下げの影響
○急性期病院では
平均在院日数削減
長期入院の抑制
高齢者は3ヶ月以上入院させない
赤字経営の救急医療からの撤退
収益の悪い小児科の閉鎖
訴訟の多い産科の廃止
など
外来では自己負担が増加
1.医療費抑制政策による診療報酬の
引き下げの影響
○療養病院
療養病床入院の多くは社会的入院として
入院料の大幅削減
療養病床数も大幅削減計画
急性期病院からの転院受け入れも難しく
なっている
○介護施設
介護型療養病床の廃止 なども予定
しばらく延期となったが。
2.新医師臨床研修制度による医師の
偏在と医局制度の崩壊 平成16年
それまでは医師国家試験に受かれば多くは
出身大学の内科・外科などの希望する医局
に入局し医師として、その医局で一人前に
なるまでほぼ無給で修行するシステムでし
た。
ところがこの制度は医局の教授の権限が巨
大化し、医局員の自由がなく研修医にとっ
ては専門科の研修しか受けられないとの不
満もありました。
医局制度
医局とは教授を筆頭に助(准)教授、講師、
助手、無給医局員というピラミッド型の徒
弟制度で、医局員は教授の言うことには逆
らえないほど教授の権限は強いものでした。
しかし地方の公立病院や民間病院などは、
地元の大学から医師の派遣や応援をしても
らわないと維持できず、特にへき地の公立
病院などは医局制度のおかげで医師の補充
が可能でした。
新医師研修制度は、国家試験合格後自分
で研修病院を自由に選択でき、2年間の
研修期間中は研修医(医師ではあるが保
険診療できない医師)にも給与が支給さ
れるため、地方では出身大学の医局入局
がどんどん減り大都会の有名病院に希望
が偏ってきました。
最近では中国地方の大学病院には100人
の卒業生のうち20-30人しか研修希望が
ない状態です。特に山口大・島根大・鳥
取大学では危機となっています。
慌てた地方自治体は、地元で卒後研修す
ることを条件に、入学試験で地元枠や推
薦枠を作ったりしていますが、医師の養
成は10年以上かかりますので当分県内の
医師不足の解消は出来ないだろうと思い
ます。
むしろ制度そのものの見直しが必要です。
地方の医師不足の原因はこの研修制度です
が、産婦人科医・小児科医・麻酔科医など
の不足も深刻ですし、訴訟の関係で今後は
外科系医師も少なくなりそうです。
本当に医師数は少ないのでしょうか
日本の医師数は減っているのではなく
むしろ毎年増えています。
年間医師国家試験合格数 約7700人
大学病院の臨床研修医数の変化
大学病院に医師が残らなくなった
最近では30%台になり、また地域差が大きいようです
新医師研修制度後、医師派遣の中止や休止
があったか、その原因は研修制度が主に
原因か
日医アンケート調査
派遣の中止あり
新医師研修制度が原因
岩国市の
地域医療・救急医療の現状
崩壊させないために
岩国市の現状
○岩国消防隊の救急実績
年度別救急搬送件数
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
昭和57年
平成4年
平成14年 平成17年 平成21年 平成22年
この数年は年間約7000件前後で推移しています。
年度別搬送数と高齢者数
7000
6000
5000
4000
全搬送
3000
高齢者数
2000
1000
救急車搬送の
60%は高齢者
です。
0
20年
21年
22年
救急搬送の種別
急病搬送も６０%程度
その他
急病
22年
21年
一般
20年
交通事故
0
1000
2000
3000
4000
5000
岩国市救急隊
平成22年度地域別出動回数
玖北第2
320
玖北第1
279
玖西出張所
1094
西消防署
1390
南出張所
610
東出張所
543
南岩国分遺所
1055
中央消防署
2122
0
500
1000
1500
2000
2500
岩国消防救急隊
施設別 救急搬送数
総搬送数 6,702人
平成21年度
施設別
搬送数
4500
4000
3500
3000
2500
2000
4039
1500
1000
1275
1300
500
0
国病
医師会病院
その他
国病には柳井・大竹消防からも537人搬送 計4571人
国病・医師会病院以外の一般病院にも1300件の救急搬送有ります
岩国消防救急隊
重症度別 救急搬送数
総搬送数 6,702人
平成21年度
重症度別
4000
3500
3000
約35%が
軽症の
搬送
2500
2000
1500
2280
1000
500
0
軽症
中等症
重症
岩国市の地域医療・救急医療の現状
○国病(国立病院岩国医療センター)
医師・看護師不足は深刻で、岡山大からの
医師派遣の減少で、各科の医師が増えず、特
に夜間・時間外の小児救急は軽症受診・コン
ビニ受診が多く小児科医師の疲弊が顕著で
す。
内科救急も医師の減少、精神科は入院廃
止、産科も危機的な状態と言われています。
眼科も専門医が減り手術が出来なくなってい
ます。新病院に向けて立て直しが必要です。
国立病院岩国医療センター(国病)
重症度別 救命救急センター受診者数
平成21年度
年間受診者総数20,039人
約60%が軽症受診者なのです
14000
12000
10000
8000
6000
12300
4000
2000
0
軽症
中等症
重症
国病からのお願い
・現在、当直に従事する内科医は9
名。
・内科当直は月に4回程度あり、
1.救急外来当直医 内科
翌日もほとんどが通常勤務です。
2.救急外来当直医 外科系 ・当直業務は日常診療を圧迫し、
かなりのストレスとなっています。
3.病棟当直医 外科系
・次年度は2名の減員で医局からの
4.ICU当直医
補充なし。
国病の救急救命センター
当直体制
麻酔科・心臓外科
5.病棟ICU・CCU当直
循環器医師
6.NICU 小児科
7.産科当直
内科とは別に心臓病の救急
体制があり、これが一緒にな
れないか検討も必要。
救急医療（内科部門）は崩壊の
一途です。
・市民・行政・他の医療機関が
現状を理解し、早急に対策を講
じないと「来春以降は内科救急
体制が維持できない可能性」が
あります。
国病内科当直からのお願い
救急医療対策協議会での提言
他の医療機関の方々へ
・「何かあったら国病へ」を控えて下さい。
・軽症は可能な取り自院で対応下さい。
・嘱託や関連する老健施設・老人ホームで延命処置
の希望のない方が急変された際は、可能な限り自
院で解決するようにして下さい。
介護施設からの要介護高齢者の救急搬送が増えて
その対応に苦慮している。特に治療後に紹介先の介
護施設に受け入れが出来ないことも問題です。
国病の内科救急の現状から、
介護施設からの重度の要介護者の救
急搬送を控えて欲しい、
とくに積極的な治療を望まない場合は
介護施設での治療や看取りが望まれ
ています。
果たして可能なのでしょうか。
岩国市の救急の話題から少し話がずれま
すがご容赦ください。
意識障害・栄養失調・末期症状で老衰に近い
ような状態で、家族もその施設で任せますと
了解されている場合でも、急変したり、死亡時
に医師が不在で、また看護師もいないので
は、よほど施設・医師・家族の連携がとれた入
所者の看取り以外には施設で対応することは
難しいのではないでしょうか。
国病の要求も解りますが今の国の医療や介
護制度では、岩国市では国病や医師会病院
に紹介するしか無いのが現状なのです。
その理由を考えてみます。
老人保健施設以外の介護施設は、医療を行う施設で
はないため医師の常駐は定められていません。
医師がいないため、急変時や死亡時の対応がとりに
くい事、嘱託医も夜間休日の対応はできないことも多
く緊急の際の治療や処置・検査が出来ません。
介護施設基準では看護師の人員配置も少なく何時も
看護師がいるわけではありません。また末期医療を
行っても診療報酬制度などは全く考慮されていませ
んでした。
これらの施設では最後を看取ることが難しくなり、多く
は病状の急変・悪化や末期でも他の急性病院や併
設された病院に転送と言うことになっています。
看護師がいない時間がある
これらの施設の職員の認可定数の基準をみれば、その数を知
るだけで、この人数では夜間など急変時や亡くなるときに、介
護施設内で対応は困難です。
--------------------------------------100床病棟の場合
医師 看護職員 看護補助 看護職員計
医療療養病棟
3
20
20
40人
重度の症例
3
25
25
50人
介護療養病棟
3
17
17
34人
---------------------------------------医師 看護職員 介護補助 介護職員計
老人保健施設
1
9
25
34人
介護福祉施設
(1)
3
31
34人
----------------------------------------
家族側の要因として、
介護施設入所者も、病態の急変や悪化時には、
家族の希望の多くは「出来るだけの治療を希望す
る」との要望が多く、介護施設では医療・治療は出
来ないため多くは緊急搬送されることとなります。
比較的安定した方の病態の急変時には施設での
対応は難しいと思いますが、老衰に近い状態でも
施設で静に看取る(何もせずに見守る)ことは出来
にくいのが現実です。
家族の認識も変えなければ今後も施設入所者の
大半の死亡場所は病院と言うことになるでしょう。
死亡場所別の検討
介護施設は終の棲家に
なれるのか
日本人の死亡場所別構成割合
22年度
12.6%
病院
診療所
老人保健施設
老人ホーム
自宅
その他
77.9%
病院・診療所の死亡が80%、自宅は12.6%
老人保健施設・老人ホームは極端に少ない
死亡場所別の年次推移
厚労省人口動態統計
90
80
70
60
病院
診療所
50
老人保健施設
老人ホーム
40
自宅
30
その他
20
10
0
昭和40年 昭和45年 昭和50年 昭和55年 昭和60年 平成2年 平成7年 平成12年 平成17年 平成22年
死亡場所の日米比較
日本
%
病院
78.4
療養病床含む
アメリカ
%
Hospital, Clinic，
Medical center
56
Nursing home
19
診療所
2.8
老人保健施設
0.6
老人ホーム
2.0
自宅
13.5
Home
21
その他
2.7
Other
4
日本：厚生労働省大臣官房統計情報部－平成13年人口動態統計
病院・診療所
介護施設
自宅
その他
死亡場所が介護施設なのは日本ではたった2.4％.
一方スエーデンでは31.0%,オランダで32.5%,フラン
ス10.8％など日本に比べ施設での死亡の数が多い
欧米に比べて日本では病院死が多く、自宅
死が少ないとの認識は少し改める必要があ
ります。欧米のようにナーシングホームや
介護施設で看取る事が出来るようになれば
病院死の割合は減ります。また日本の統計
では療養病床を一般病棟にカウントしてい
ることも数字のトリックです。
介護病棟や介護施設での静かな看取りがで
き、施設が終の棲家になるためには、施設
の人員・制度。診療報酬。家族の理解・了
解・納得など色々クリアしなければならな
いハードルがあります。
と言うことは、
今のままでは介護施設は
「終の棲家になり得ない」のです
そして寝たきりであろうが植物状態であ
ろうが重度の要介護者が、急変や末期に
はまた救急病院に転院して濃厚医療が行
われることになり、また最後には延命の
ための医療が行われることもあり、国民
医療費が増える事になるのです。
国民全体で考える必要があります。
話を
岩国市の救急医療に
戻します。
国病以外の
救急医療の
現状。
○医師会病院の現状
医師会病院は2次救急の地域支援病院で
すが山口大からの派遣医が減り、当直業
務が過酷になっています、また看護師不足
が深刻で空床があっても入院制限をしなく
てはならない時もあります。
○市内の中小病院
大学からの当直や休日の医師派遣が減り、
常勤医・特に高齢院長の負担が増え、夜
間や救急医療が行えなくなっています。
地域の救急医療の崩壊の危機です。
○医師会病院 救急センター実績
平日 午後7時から午後11時まで、休祭日は全日。
岩国市医師会員(一部玖珂郡医師会の応援)が交代で
出務しています。内科系2名・外科系1名
平成21年度救急センター受診者数
11,929人
7000
6000
5000
4000
3000
6115
2000
2881
2687
1000
0
内科
小児科
外科
医師会病院
の救急セン
ターには
未だ余裕は
あります!!
岩国市の救急医療
救急告示病院数の推移
15年前
国立岩国病院
岩国市医師会病院
岩国病院
岩国みなみ病院
錦病院
岩国中央外科病院
現在
国病
医師会病院
岩国病院
藤政病院
玖珂中央病院
市立錦中央病院
市立美和病院
全国・山口県でも救急告示病院の減少
救急告示病院数
救急告示病院数
山口県
全国
70
70
4400
68
4300
4200
65
66
4100
64
62
62
4000
4343
4166
3900
60
3800
58
3700
平成14年
平成17年
平成20年
8件減少
3922
平成14年
平成17年
平成20年
421件減少
全国的にも。山口県でも救急告示病院の減少が進ん
でいる。県内の減少の多くは岩国市の病院か。
年次別救急医療体制
山口県の救急医療体制
120
全国救急医療体制
6000
208
188
100
3
5000
4
80
4000
3677
65
49
60
4
42
40
20
33
214
3913
33
17
0
3000
3053
2000
1000
1853
1583
983
0
平成14年
平成17年
平成20年
平成14年
平成17年
平成20年
青・初期救急
赤・第二次救急病院 (入院を要する救急医療体制)
緑・第三次救急病院 (救急救命センター)
医療施設動態調査より
なぜ岩国市には救急告示病院が
減ったのでしょうか
民間の中小病院の救急告示病院には行政
や診療報酬での救急医療の補助はなく、
その病院の医師や看護師のボランティア
精神に委ねているような政策ですから、
夜間の救急医療などに対応していると、
当直医は当然夜勤明けの休みなどとれま
せんので医師・看護師の疲労は増し、翌
日の診療に支障がでます。
それに加えて「夜間救急を行った民間の病院は、
病棟の看護師が手伝ったので、その日の夜勤の看
護師数が定数を満たさない」と厚生局からクレー
ムを付けられ、「病院の看護師定数不足」として
指導されたり、中には入院費の返還を求められた
ため、救急医療に協力することが、自院の崩壊に
なると判断して圏内の救急告示民間病院はほとん
どが撤退したのが現実です。
決して岩国市の民間病院が救急医療に応援しない
のではないことを理解して下さい。
昼間は多くの救急患者を受け入れていますし、夜
間にも出来るだけの診察はしています。
一方。診療所では夜間や時間外に
なぜ診療してくれないのでしょうか
昔は、夜間に病気が悪化したり突然の急
病には、かかりつけ医に連絡すれば多く
の医師が往診してくれたり、連れてゆけ
ば診療してくれていたと思います。
なぜ最近は診療所のかかりつけ医が診て
くれないのでしょうか。
こんな質問も受けます。
かかりつけの患者さんには携帯の連絡先な
どを知らせて対応してくれる診療所は多い
と思いますが、一番の問題は医薬分業の推
進により診療所に薬がない事です。
最近お薬の処方は診察を受けた診療所でな
く、処方箋をもらって近くの調剤薬局で処
方される「院外処方の診療所」が増えてい
ます。10年くらい前から、国の方針で医師
を儲けさせないために調剤薬局という院外
薬局を推奨し、診療所には薬を置かないよ
うになりました。
診察しても薬が出せない。
診療所に薬がないので、休日や夜間に診療しても投
薬ができず、また夜間はその診療所の調剤薬局も開
いていないため結局診察しても診るだけしかできな
いので夜間診療をしなくなりました。そのため開業
医は夜間に診療している急患センターや休日当番医
として交代で出務するようになりました。
院外処方の見直し
院外処方は薬剤師による薬の管理が出来、同じよ
うな薬がいろんな病院や診療所から処方されてい
れば整理できる利点もありますが、逆に医療費は
高くなり患者負担も増えるので最近は見直しも行
われています。
しかし一端変更したら元に戻すのは大変です。
岩国市救急医療対策協議会
22年7月発足
行政・医師会・国病・医師会病院・救急隊の専門部会で
協議を行っています。
協議議題
岩国市の救急医療を崩壊させないために
○岩国市の1次・2次・3次救急の棲み分け
夜間休日の急患は国病への軽症患者受診を減らし、
軽症者は医師会病院の救急センターへ受診するよう
市民の方に啓発する。
○救急医療制度の説明講演会
○国病は高度救命センターとして救急救命を。
○不要不急の救急車利用しないよう啓発
○国病で選定療養費徴収
「選定療養費」とは
差額ベット、予約診療、大病院の初診、
時間外診療、など保険診療以外の実費を
自己負担徴収できる制度です。
200床以上の病院に紹介状なしで受診した
場合や夜間休日に受診された場合に、患
者があえて大病院を選択したということ
で、個室代などと同じぜいたく療養費を
個人負担してもらう制度です。大病院へ
の軽症者の受診を減らす意味もあります。
国病では時間外・夜間の救急外来には
受診の都度「選定療養費」がかかります。
夜間・時間外の軽症受診を減らすため多くの大
病院でこの制度を取り込んでおり、
国病でも4月から1回5,250円算定されます。入
院が必要な方や交通事故などは算定されません
が、小児からも算定されます。ご理解下さい。
医師会病院の急患センターでは時間外の
選定選定費は算定されませんので軽症は
まず医師会病院を受診して下さい。
国病の救急救命センター受診者数
3000
2500
2705
2661
2307
2053
2047
2000
1719
平日時間外
1500
休日
1000
500
0
21年
22年
23年
医師会病院救急センター受診者数
2000
1500
各年4-7月
1586
1411
1650
1344
1674
1301
平日時間外
1000
休日
500
0
21年
22年
国病の時間
外・休日受診
者数は23年度
から減少して
おり、少し啓
蒙効果が表れ
たのか。
23年
但し医師会病
院の受診者数
は23年度も変
化無いので。
「救急医療情報キット」
550万円の予算で岩国市が4月から導入
65歳以上の独居老人5500人対象
名前・持病・服用薬・受診病院・緊急連絡先など
紙情報を本人が記載しプラスチックの専用ボトル
に入れで冷蔵庫に保管するシステムです。
本人の記載では正確性や医療情報量に乏しく、平
均年齢80歳を超える高齢者が個人で記入すること
には限界もあり、必要な情報は医師が関わらない
と現場では利用できないと思われます。
医師会や救急隊など現場に相談なく進められてい
ました。
救急医療情報キット
「岩国市高齢者救急医療支援ネットワーク
システムの構築」
現在我々が検討しているお金
のかからないネットワーク
システムです。
高齢者の救急医療の不安を
解消するために、かかりつ
け医・二次病院・消防・救急
隊の医療情報を一元化して
救急現場で共有するシステム
を検討しています。
対象: 65歳以上の独居者や日中独居・
障害のある高齢者
希望者は本人が同意書に記入。
かかりつけ医はその患者さんの病名や治療経過、
投薬内容、特別な医療、要介護の情報などを指定
された用紙に記入し登録する。
登録患者情報は国病や医師会病院、救急隊でも共
有出来るようにする。
急変時にはその情報を元に国病等で対応する。
紹介状の前倒しシステム。
独居だけでなく介護施設でも活用されれば
紹介先の病院では有力な情報となります。
もう一度お願い
まとめ
岩国市の救急医療を守るため
市民の皆様のご協力をお願いします
私たちも行政も、市民の皆様が安心して暮ら
せる街を目指して救急医療体制の整備にも
取り組んでいますが、近年、休日・夜間などに
軽症者の救急受診が増加し、特に重症患者、
高度・救命医療を行う国病の救急医療の維持
が厳しい状況にあります。
コンビニ受診を止めましょう
休日や夜間の時間帯に、救急外来を受
診される緊急性のない軽症患者の行動
のことを「コンビニ受診」と呼んでおり増
加しています。
岩国市でもコンビニ受診を減らすよう
に、急を要さない場合は通常の診療時間
内に受診してください。
休日・夜間の病気で受診が必要なとき
は、まず医師会病院救急センターを受
診して下さい。
休日・夜間診療は応急処置が中心です。
十分な検査や専門医師の診察は受ける
ことができないこともあります。
特に小児科では専門医への紹介の必要が
あるときには国病に紹介します
15歳未満のお子さんについては
小児救急医療電話相談も利用下さい
毎日午後7時～10時
＃8000または
083-921-2755
電話で救急受診の必要があるか、家庭での
応急手当などアドバイスが受けられます。
救急車の利用
緊急性でない場合の軽傷者の救急車の利用が
見られます。本当に救急車を必要としている患
者さんの生命にかかることもありますので、良
識ある救急車の利用にご協力ください。
しかし
こんな症状の場合は
すぐに救急車を呼んで下さい
救急医療の進歩は診断して治療開始までの時間が
短いほど救命率や治癒率に差がでており、特に心筋
梗塞や脳梗塞などでの緊急搬送システム作りは全国
的な課題です。
国病は高度先進医療対象施設ですので、症状が出
たら昼でも夜でも、かかりつけ医に診察受ける前に、
直ぐに救急車で搬送してもらって下さい。
ゴールデンタイム
発症後治療開始までの時間
心筋梗塞 6時間
脳梗塞
3時間
テレビで毎日宣伝
急性心筋梗塞は、
心臓に栄養と酸素を補給し
ている冠動脈が急に詰ま
り、血流がその先に流れな
いことから、心臓の一部の
筋肉が死んでしまう（壊
死）病気です
胸痛が典型的な症状
突然の胸痛に襲われたとき
15分以上続いたら救急車
を。
高齢者では胸痛がない場合
不整脈が主体の場合なども
あります
最新の治療法
血栓溶解薬＋風船療法
＋ステント
岡山大学循環器科HPより
脳卒中は脳の血管の詰まる脳梗塞、脳の血管の破れる
脳出血、脳動脈瘤などが破裂するくも膜下出血がありま
す。
このうち、脳梗塞が全体の3/4を占め毎年 20万人が発症し
ています。
脳梗塞は発症後３時間以内であれば特殊な薬剤により血栓
を溶かすことができるようになりました。脳卒中らしい症
状（突然の半身麻痺、言語障害、視野障害など）を認めた
ら直ぐ救急車で国病に。
治療前
t-PA治療後再開通
皆様のご協力お願いいたします
ご静聴ありがとうございました