Transcript Curs 2 - Norme de aplicare a testelor clinice

Norme de aplicare a
testelor clinice
Prof.Dr. Doina Cozman
 1880 – termenul de test (Mc Keen Cattell)
 1895 - 1919 – importanţa standardizării sindroamelor
psihiatrice prin
“cuvinte cheie” (Kraepelin)
 1915 – este pentru prima oară folosit termenul de “scală”
(Kent)
 1932 – modelul scalelor de evaluare de tip categorial (Likert)
 1950 - 1952 – odată cu descoperirea antipsihoticelor se
înregistrează o dezvoltare extensivă a scalelor clinice
Rolul scalelor in practica medicala
 Folosirea scalelor în practica clinică poate oferi multiple
beneficii
 Utilitatea clinică a scalelor se conduce după principii similare
celor de folosire a analizelor paraclinice în toate specialităţile
medicinei somatice
 Utilitatea oricărei scale depinde de:
 posibilele beneficii
 de posibilele costuri sau efecte adverse
 de beneficiile şi costurile strategiilor clinice alternative
Scopul utilizării scalelor clinice
 Scopul principal:
 Indicator al calităţii unor metode terapeutice (modificarea
scorului total / grupe de itemi / itemi izolaţi între două momente
distincte de evaluare):
 în special farmacologice
 psihologice
 Scopuri secundare:
 Stabilirea severităţii unui episod psihopatologic
 Instrument de omogenizare al loturilor de cercetare
 Validarea altor scale clinice prin compararea rezultatelor
înregistrate
 Metodă de screening populaţional care formulează un
diagnostic de probabilitate
 Scalele clinice nu pot fi utilizate în scopul stabilirii
diagnosticului!!!
Populaţie-eșantion-lot
 Interpretarea rezultatelor unui test presupune măsurarea rezultatelor
individuale prin raportarea lor la o populaţie cât mai reprezentativă din
punct de vedere numeric. Populaţia de referinţă sau de bază defineşte
o mulţime din care s-a extras un eşantion.
 Eşantionul este partea unei populaţii a cărei reprezentativitate în
raport cu populaţia din care a fost extras permite extinderea
concluziilor obţinute din studiul eşantionului pe ansamblul intregii
populaţii din care a fost extras.
 Lotul reprezintă o grupare de subiecţi constituită pe alte criterii decât
în baza unor tehnici de eşantionare (de ex. o grupă de studenţi,
angajaţii unui department). Criteriile de constituire ale unui lot sunt:
vecinătatea spaţială, vârsta identică, statutul educaţional sau
profesional identic, etc.
Populaţie-eșantion-lot
 Eşantionarea ridică pentru statistică 2 probleme esenţiale:
 stabilirea unor tehnici de eşantionare cât mai corecte
 stabilirea acelor proceduri de analiză statistică care să permită extinderea
rezultatelor obţinute pe eşantion asupra întregii populatţii.
 Structura eşantionului trebuie să reproducă diversitatea calitativă a
populaţiei ca vârstă, sex, profesie, etnie, religie, etc.
 La sfârşitul unui studiu trebuie să se răspundă la următoarele întrebări:
 Concluziile deduse din fapte sunt justificate, sunt compatibile cu faptele, sunt
singurele posibile?
 Pot fi generalizate şi, dacă da, când, unde, asupra a ce anume?
 Faptele recoltate permit să se răspundă corect problemei formulate
 Relaţiile statistice descriu corect ceea ce se întâmplă la nivelul individului
Populaţie-eșantion-lot
 Generalizarea rezultatelor are totdeauna o cotă de eroare
mai mare sau mai mică în funcţie de reprezentativitatea
eşantionului (corecta lui construire) cât şi în funcţie de
mărimea lui.
 Cu cât eşantionul este mai mic eroarea creşte pentru că
există riscul ca fenomene accidentale sau cu frecvenţă mai
mică, dar reale, prezente în populaţia de bază să nu fie
înregistrate într-un eşantion foarte mic.
 Etalonul reprezintă performanţele standard, prelucrate
statistic, obţinute de un eşantion reprezentativ de indivizi.
Indicatorii psihometrici ai scalelor clinice
– constanţa scorurilor obţinute de acelaşi
subiect, în aceleaşi condiţii, în cazul unei serii de evaluări
– capacitatea scalei de a măsura ceea ce îşi
propune / ceea ce i se cere să măsoare
– capacitatea scalei de a identifica toate
cazurile cu patologia pe care urmăreşte să o evalueze
– capacitatea scalei de a discrimina între
afecţiunea vizată şi alte afecţiuni mai mult sau mai puţin
asemănătoare
– omogenitatea itemilor incluşi
în scală care reflectă faptul că toţi itemii scalei măsoară
simptome diferite ale unei singure afecţiuni
1. Fidelitatea scalelor clinice
 Fidelitatea este o măsură a:
 Gradului de confidenţă atribuit constanţei aplicării scalei clinice
 Interferenţei unor factori aleatori cu rezultatele obţinute la scorare
 Fiabilităţii scalei
 Fidelitatea se exprimă printr-un coeficient de corelaţie
 r = 0 – rezultate întâmplătoare
 r = 1 – acord perfect
 Coeficientul de corelaţie trebuie calculat pentru fiecare item iar
divergenţele trebuiesc eliminate prin
 Eliminarea itemilor cu fidelitate redusă
 Antrenarea cotatorilor
 Minimumul acceptat pentru fidelitatea unei scale este de
0,7
2. Validitatea scalelor clinice
 Validitatea este relaţia între rezultatele obţinute şi
valoarea adevărată a variabilelor măsurate
 Tipuri de validitate
 Aparentă
 Concordanţa dintre conţinutul unui item şi funcţia pe
care trebuie să o măsoare
 Exemplu: scale de depresie care includ şi itemi pentru
anxietate (HAMD) → validitate scăzută a acestor itemi
 Empirică
 Reflectă relaţia dintre o scală cu alta care se
adresează aceluiaşi fenomen psihopatologic
 De construct
 Are doar importanţă teoretică
 Reprezintă măsura în care conceptele teoretice
motivează construcţia scalei
Metode de determinare a fidelităţii
 Fidelitatea interevaluatori
 constanţa scorurilor atribuite de observatori independenţi care cotează
simultan itemii scalei pentru acelaşi subiect supus probei
 Fidelitatea test-retest
 Se mai numeşte stabilitate temporală
 Constanţa scorurilor obţinute de un subiect prin evaluări succesive
efectuate în condiţii similare
 aceeaşi stare psihopatologică
 condiţii ambientale identice
 Testarea aptitudinilor sau trăsăturilor psihologice determină o fidelitate
mai mare decât testarea simptomelor aceleiaşi stări psihopatologice
 Fidelitatea prin utilizarea formelor paralele
 Corespondenţa între scorurile obţinute de acelaşi subiect prin testarea
la două forme echivalente ale aceluiaşi test
 Formele echivalente
 split half
 construite ca atare
3.Sensibilitatea şi 4. specificitatea
 Sensibilitatea corespunde
 Specificitatea corespunde
 Reprezintă proporţia
 Reprezintă proporţia
rezultatelor “fals negative”
cazurilor care nu
înregistrează scoruri peste
prag dar care prezintă
fenomenul evaluat de scală
 Se exprimă în două
rezultatelor “fals pozitive”
cazurilor care înregistrează
scoruri peste prag dar care
nu prezintă fenomenul
evaluat de scală
 Se exprimă în două
moduri:
moduri:
 procentual: 0 – 100%
 procentual: 0 – 100%
 numeric: 0 – 1
 numeric: 0 – 1
5. Consistenţa internă
 Reflectă omogenitatea itemilor
 Se determină prin corelarea scorurilor obţinute la fiecare
item cu scorul total al scalei
 Consistenţa internă ridicată indică faptul că toţi itemii
măsoară diferite aspecte ale aceluiaşi fenomen
 Unii autori o consideră în strânsă relaţie cu fidelitatea scalei
 Alţi autori susţin că ea reprezintă o formă particulară a
validităţii pe care o denumesc validitate internă
 Consistenţa internă se exprimă prin coeficientul α al lui
Kronbach
 α = 0 → consistenţă internă absentă
 α = 1 → consistenţă internă ideală
SCOPUL TESTELOR ŞI
MĂSURĂTORILOR CLINICE
Interviul standardizat necesită o pregătire anterioară
a medicului şi permite o mai mare fidelitate şi
validitate diagnostică.
Aplicaţii clinice
Aplicaţii administrative
Aplicaţii de cercetare
Aplicaţii în interpretarea studiilor de cercetare
APLICAŢII CLINICE
 Sunt desemnate să îmbunătăţească îngrijirea pacienţilor şi
includ câteva categorii:
 Screening-ul este realizat în vederea identificării în cadrul
populaţiei-ţintă a indivizilor care necesită tratament,
monitorizare sau alte intervenţii medicale
 Diagnosticarea în conformitate cu DSM-IV sau a unor sisteme
similare rezultă în categorizarea afecţiunilor pacientului în
conformitate cu un sistem de clasificare prestabilit
 Caracteristicile clinice pot fi evaluate pentru a oferi informaţii
deciziei clinice, cum ar fi selectarea tratamentului şi nivelul de
îngrijire necesare
APLICAŢII CLINICE
 Efecte adverse şi benefice ale tratamentelor sunt monitorizate în
vederea luării unor decizii pe durata tratamentului legate de
nevoia de a continua sau de a schimba tratamentul pacientului;
clinicianul poate evalua prezenţa şi severitatea simptomelor, a
comportamentelor sau a capacităţilor funcţionale, care se pot
schimba în timp sau pot fi influenţate de tratament (ex:
monitorizarea evoluţiei dischineziei tardive)
 Alte aplicaţii ale scalelor pot sa nu influenţeze direct deciziile de
tratament, dar pot fi apreciate ca esenţiale din punct de vedere
clinic (ex: o scală ar putea fi aplicată în vederea evaluării
prognozei)
APLICAŢII ADMINISTRATIVE
 Sunt desemnate să ofere informaţii utile luării unor decizii de
îmbunătăţire a funcţionării sistemului de sănătate sau să
ofere sprijin în planificarea acestuia şi în alocarea resurselor
 Folosirea acestor măsurători necesită o atenţie ridicată vizavi
de sursa informaţiilor şi de scopul intenţionat (ex: informaţiile
prelevate la nivelul pacienţilor pot fi utile în determinarea
gradului în care pacienţii depresivi internaţi primesc
tratamente bazate pe evidenţe în perioada spitalizării)
 E important să se ia în considerare specificaţiile scalei, scopul
în care aceasta e folosită şi gradul în care eşantioanele sunt
corespunzătoare pentru aplicarea scalelor
APLICAŢII DE CERCETARE
 Cercetătorii trebuie să ia în considerare câţiva factori:
 greutăţile care pot apărea datorită participanţilor la cercetare





(ex: timpul necesar completării tuturor evaluărilor aferente
studiului)
dacă scopul şi extinderea scalei sunt potrivit alese în vederea
atingerii problemelor cercetării
proprietăţile psihometrice ale scalei
meritele relative ale scalelor administrate de către un
intervievator în comparaţie cu cele de self-report
costurile de administraţie
aspectele de formare, stabilirea şi menţinere a fiabilităţii
intervievatorului
APLICAŢII ÎN INTERPRETAREA
STUDIILOR DE CERCETARE
 Clinicienii se bazează pe studiile de cercetare pentru a
conduce selecţia tratamentelor şi a altor intervenţii pentru
pacienţii lor
 Unele scale sunt utilizate pentru determinarea eligibilităţii,
pentru
caracterizarea
subiecţilor
şi
identificarea
schimbărilor în statutul clinic pe perioada studiului
 Informaţiile oferite permit clinicienilor să determine natura
schimbărilor observate (ex: un studiu poate raporta o
schimbare statistică semnificativă, dar aceasta nu
presupune neapărat o semnificaţie clinică) sau dacă
studiul poate fi extins şi asupra altor pacienţi
Aspecte practice in aplicarea scalelor
 Necesităţile trainingului pentru intervievatori sau evaluatori
variază în funcţie de scală, unele scale presupunând o
minimă instruire, în vreme ce altele presupun o instruire
intensivă
 Există unele aspecte practice care trebuie luate în
considerare în cazul alegerii unei scale:
 Timpul clinicianului – timpul necesar pentru a administra, a
verifica scorul şi a interpreta scala variază în funcţie de scale
 Timpul pacientului – timpul necesar pentru a completa scala
variază şi este asociat cu costurile de oportunitate
EVALUAREA CALITĂȚII PSIHOMETRICE A SCALEI
important de ştiut modul în care proprietăţile
psihometrice ale scalelor pot afecta funcţionarea lor într-un
context clinic specific
 E
 Scalele sunt organizate potrivit construcţiilor pe care le
evaluează (ex: diagnoza, severitatea
comportament, statusul funcţionalităţii)
tulburării
de
 Utilitatea clinică a scalei e determinată de gradul în care
poate aviza o decizie clinică specifică; deciziile clinice sunt
luate în general pe baza unei încadrări a pacientului întruna sau mai multe grupe (ex: pentru scalele permanente
această clasificare poate însemna necesitatea plasării
pacientului deasupra sau dedesubtul unui cutoff prestabilit)
EVALUAREA CALITĂȚII PSIHOMETRICE A SCALEI
 Deciziile clinice sunt luate de cele mai multe ori în mod
individual pentru fiecare pacient, dar e mai de ajutor să se
imagineze un grup de pacienţi similari
 Multe decizii presupun stabilirea faptului dacă un pacient
se plasează deasupra sau dedesubtul unui punct de cut-off
al unei scale permanente (ex: decizia spitalizării poate fi
luată pe baza unei scale de evaluare a riscului acut
suicidar)
 Pentru evaluarea proprietăţilor psihometrice ale unei scale
este necesar să se determine dacă grupurile alese pentru
a fi diferenţiate prin aplicarea scalei sunt suficient de
reprezentative pentru contextul clinic
EVALUAREA CALITĂȚII PSIHOMETRICE A SCALEI
 Există grupuri pe care scala are tendinţa de a le clasifica
corect:
 Sensibilitatea scalei indică procentajul celor care prezintă o
tulburare şi sunt clasificaţi corect
 Specificitatea indică procentajul celor care nu prezintă
tulburări şi sunt identificaţi corect ca atare
 Erorile în clasificare pot fi aleatorii sau sistematice (ex: o
scală poate clasifica corect indivizi cu tulburări severe şi să
prezinte erori în identificarea indivizilor cu tulburări mai
puţin severe=cazuri subclinice )