Transcript Avaliação do Paciente Infectado pelo HIV

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Avaliação clínica;
Avaliação laboratorial;
Principais cuidados na abordagem
cirúrgica a pacientes com
comprometimento sistêmico;
Antibioticoprofilaxia na infecção
odontogênica oral;
Controle pós-operatório.
Avaliação pré-operatória
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
História Médica
Informação mais importante
O paciente pode com segurança realizar a
cirurgia?
Existe alguma alteração sistêmica?
Anestésicos-----resposta pós-operatória
Avaliação do Paciente Infectado pelo HIV
Formato padrão de registro da história e
exame físico:
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Identificação
Queixa principal e história da doença atual
História médica passada
História médica familiar e social
Revisão dos sistemas
Exame físico
Exames de imagem/ radiográfico e de
imagem.
Queixa Principal:
Representa o motivo principal
que levou o paciente à
consulta;
 Deve ser registrada com as
próprias palavras do paciente;

História da doença atual:
História da queixa;
 Histórico completo e detalhado da
queixa apresentada em toda a sua
evolução temporal e
sintomatológica

História da doença atual:




Valorize
Ordene
Aprofunde
as informações...
Dor: início, intensidade, duração,
fatores desencadeantes, melhora ou
piora...
Avaliação pré-operatória
A História Médica passada deve incluir:
Hospitalizações e cirurgias;
Doenças atuais/recentes;
Medicamentos em uso;
Alergias;
História de uso abusivo de drogas;
Revisão dos sistemas;
Dados e resultados da última avaliação
médica
Doenças que devem ser
pesquisadas:
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

Angina; Infarto do miocárdio; arritmias;
Hipertensão
Doença cardíaca reumática
Alterações hematológicas;
Uso de anticoagulantes;
Asma; Doença pulmonar obstrutiva
crônica; tuberculose;
Doenças que devem ser
pesquisadas:
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

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Doenças sexualmente transmissíveis
Hepatites
Doença renal;
Diabetes
Uso de corticóides
Alteração de comportamento
Alergias, gestação e amamentação
Avaliação pré-operatória
Revisão dos Sistemas: de acordo
com as respostas pertinentes da HMP
Sistema cardiovascular;
Sistema respiratório;
Sistema nervoso central;
Sistema gastrintestinal;
Sistema geniturinário;
Sistema músculo esquelético;
Sistema endócrino;
Pele;
Cabeça e pescoço.
Avaliação do Paciente
Medicamentos
Liste todos os medicamentos em
uso (naturais, homeopáticos,
ervas, suplementos nutricionais.
Várias interações medicamentosas
tem sido documentadas;
Avaliação do Paciente Infectado pelo HIV

Exame físico:
Iniciar com a avaliação dos sinais vitais
Registre pulso (60-100 bpm/min)e PA
(120/80 mmHg) na consulta inicial;
Registre pulso e PA a cada visita do
paciente com hipertensão ou que esteja
tomando medicamentos anti-hipertensivo;
 Freqüência respiratória: 16-20 resp/min
 Temperatura: suspeita de infecção
EXAME FÍSICO OU OBJETIVO



Inspeção: é a avaliação visual
sistemática do paciente submetido ao
exame.
Palpação: Manobra que utiliza a
sensibilidade tátil.
Percussão: Utiliza contato físico e
audição.
Ex. Identificação de patologias pulpares
e periodontais; identificação de
cúspides e raízes fraturadas.
EXAME FÍSICO OU OBJETIVO


Auscultação: detectar sons
normais ou anormais produzidos
pelo desempenho fisiológico de
vários órgãos.
Olfação: identificação de odores
típicos.
Ex. Tumores malignos e paciente
com diabetes descompensado.
EXAME FÍSICO EXTRA-ORAL
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

Observar: postura / trajar/ fáceis / biotipo /
possíveis alterações de marcha / pele, etc.
Porquê? Face hiperêmica do paciente
hipertenso / palidez do anêmico e doente
crônico; tom amarelado do ictérico /
exoftamia do paciente com hipertireoidismo/
face edemaciada do doente renal.
Semiologia da face: músculos / assimetria.
Palpação de linfonodos.
Palpação de linfonodos:


Adenopatia: doença dos nódulos
linfáticos.
Verificar: alteração de tamanho;
forma; consistência; sensibilidade;
aderência a planos profundos;
supuração; evolução (aguda / crônica).
Movimentos mandibulares

Avaliar: simetria de
excursionamento
dos côndilos e
percepção de
possíveis ruídos,
sensibilidade e
tumefação da área.
Exame intrabucal
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
Deve ser: sistemático/ ordenado/
completo.
Boa iluminação
Mesa clínica
Avaliação do estado de saúde bucal.
II- avaliação laboratorialExames complementares

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
Fornecem subsídios indispensáveis para
o estabelecimento do diagnóstico
definitivo
Importante para a elaboração do
prognóstico, planejamento terapêutico e
proservação do paciente.
Associação entre a clínica e o
laboratório
Quais exames solicitar?
Procedimentos cirúrgicos
no consultório
Sob anestesia local
Procedimentos cirúrgicos
No hospital sob anestesia
Quais exames solicitar?
Procedimentos cirúrgicos no consultório
sob anestesia local



Hemograma
completo;
Avaliação da
hemostasia;
HIV?
Quais exames solicitar?
Procedimentos cirúrgicos no hospital
sob anestesia local e sedação venosa ou anestesia geral

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
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

Hemograma completo;
Avaliação da
hemostasia;
HIV? Hepatites A/B?
Glicose
Prova de função renal;
Prova de função
hepática;
EAS- Urina- elementos
anormais e sedimentos;
Radiografia de tórax- PA
e perfil;
Eletrocardiograma e
risco cirúrgico
Avaliação do Paciente
Hemograma inclui:
 Contagem de células brancas – leucócitos,
vermelhas – hemácias;
 Hemoglobina;
 Hematócrito;
 Plaquetas.
Avaliação do Paciente
Hemograma
Isto é importante porque:
 Detectar anemias e leucopenias
 Os resultados podem indicar
susceptibilidade a infecção e
sangramento;
Hemograma
●Série branca: leucócitos
Neutrófilos / monócitos = fagocitose
Linfócitos e plasmócitos = anticorpo
Eosinófilos e basófilos = processos
alérgicos
Série Branca
Percentagem %
Total de leucócitos
Neutrófilos
-Metamielócitos
-Bastonetes
-Segmentados
Eosinófilos
Basófilos
Linfócitos
Monócitos
Plasmócitos
50 a 70
0-1
3–6
40 – 63
1-4
0 – 0,5
20 – 30
4–8
0
Número por mm3
5000 a 10000
3000 - 7000
0 – 100
150 – 600
2000 – 6300
50 – 400
0 – 50
1000 – 3000
200 – 800
0
Leucócitos
●Leucocitose
●Leucopenia
●Desvio á direita
●Desvio à esquerda
Avaliação do Paciente
Neutropenia
Normal:neutrófilos-4.500–10.000
cels/mm3
Moderada: 2.500-4.500 cels/mm3
Severa: abaixo de 1.000 cels/mm3
Profilaxia: indicada com neutrófilos <
500 cels/mm3
Avaliação do Paciente
Hemácias
Anemia
Diminuição de hemácias ou Hgb –
Normal = 4,5 – 5,5 x 10 6 cels/mm3
Avaliação do Paciente
Hemoglobina
Hemoglobina – carreia oxigênio nas hemácias
diminuição de Hgb significa menor
capacidade para oxigenação.
Homens: 12 – 16 g/dl
Mulheres: 14 – 18 g/dl
Causas para diminuição de Hgb:
Diminuição da produção de hemácias;
Produção dificultada.
Avaliação do Paciente
Hematócrito

É a percentagem de hemácias no volume de
sangue total.
Normal – 37% - 54%
Indicação de anemia e especialmente
deficiência de vitamina de B12.
Cirurgia eletiva: 11 de hemoglobina e
3000 de hemácias
Avaliação do Paciente
Contagem de Plaquetas
Normal: 150,000 – 400,00 cels/mm3
 Trombocitopenia:Diminuição da contagem de
plaquetas;
100 – 140.000 cels/mm3;
> 50- 60.000 cels/mm3 adequada para
tratamento dentário de rotina incluindo
extrações simples;
< 20,000 sangramento espontâneo;
Trombocitopenia está associada com
hematoma e petéquias em pele e mucosa.
Avaliação de Hemostasia
●Contagem de plaquetas
●Tempo de Sangramento
●Tempo de protrombina
●Tempo de tromboplastina parcial
Plaquetas
●Contagem de plaquetas:
Avaliação quantitativa: 150.000 a
400.000 por mm3 de sangue
●Tempo de sangramento: 1 a 3 min.
Mede a função plaquetária em conjunção
com a função dos pequenos vasos
Tempo de Protrombina
● Mede o mecanismo extrínseco da coagulação
Protrombina é uma glicoproteina vitamina Kdependente produzida pelo fígado, necessária
Para formação de coágulo de fibrina
Tempo de Protrombina
●Varia entre 12 a 14 segundos
●Sistema extrínseco: fatores II, V, VII, X
●É alterado por deficiência adquiridas
●Deficiência de vitamina K e doença
hepática e uso de anticoagulante
Tempo de Protrombina
International Normalized Ratio (INR)• Melhora a avaliação do TP no monitoramento
dos pacientes que fazem uso de anticoagulante.
• O INR padroniza a taxa de TP por permitir que todos
os reagentes de Trombolastina possa ser comparado
a uma tromboplastina padrão fornecida pela
Organização Mundial de Saúde.
• TP > 30 segundos- risco de hemorragia
• INR > 3.0 – reduzir a dose de anticoagulante para
procedimentos cirúrgicos.
Tempo de Tromboplastina Parcial
●Mede o mecanismo intrínseco
Tempo de Tromboplastina Parcial
●Deficiência dos fatores VII, IX, XI e XII
●Terapia com heparina e uso de anticoag
●Tempo normal: 45 – 60 seg
Avalia deficiência congênita
Bioquímica Sangüínea
* Glicemia:
* Teste de tolerância à glicose
* Proteínas totais
* Provas de função hepática
•Provas de função renal
•Cálcio
•Fósforo
•Fosfatase alcalina
Quadro 2: Valores de glicose plasmática (em mg/dl)
para diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios
pré-clínicos.

Categorias
Jejum*
2 h após 75g glicose Casual**
Glicemia de jejum
alterada
> 110 e < 126
< 140
Tolerância à glicose

diminuída
Diabetes mellitus





< 126 e >= 140
>= 126
e < 200
ou
> 200
ou >= 200
(com sintomas clássicos)***
O jejum é definido como a falta de ingestão calórica de no mínimo 8 horas.
** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora
do dia, sem observar o intervalo da última refeição.
*** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda
inexplicável de peso.
Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes
Avaliação do Paciente
Provas de função hepática: AST
(aspartato transaminase) , ALT
(Alanina transaminase)
Transaminases não-específicas,
Freq. elevada na doença hepática aguda,
Elevação acentuada pode indicar diminuição
da função hepática,
Pacientes podem ter tendências a
hemorragia,
O metabolismo das drogas pode estar
comprometido
Provas de Função Hepática
•Transaminase glutâmico-oxalacética (TGO)
(Aspartato aminotransferase/aspartato transaminase) (8-20 U/L)
●Transaminase glutâmico-pirúvica (TGP)
(Alanina transaminase) M=4-35 e H=7-46 U/L
●Bilirrubinas: produto da desintegração
da hemoglobina
Bilirrubinas totais: 0,2 a 1,0 mg/dl
Bilirrubinas direta: 0,1 a 0,4 mg/dl
Bilirrubinas indireta: 0,1 a 0,6 mg/dl
Significado das enzimas hepáticas






Lesão celular
AST-TGO: doença hepática; infarto agudo
do miocárdio; pancreatite, infarto renal;
ALT-TGP: especificidade aumentada para
lesão hepática
Bilirrubina total: icterícia
Bilirrubina indireta: doença hepatocelular
Bilirrubina direta: obstrução do fluxo biliar
Provas de Função Renal
● Nitrogênio ureico do sangue: 6-20mg/dl
● Creatinina: valores normais: 0,7 a 1,4
mg/dl
• Produtos do metabolismo protéico e
muscular excretados pelos rins;
• A elevação desses compostos indica uma
severa diminuição da função glomerular ou
tubular.
• Uréia: valores normais: 20 a 45 mg/dl
•Clearance de creatinina- exame mais
sensível
Exame de urina (EAS)




Aponta a presença de infecções do
aparelho urinário e presume o
estado funcional dos rins;
Macroscópico
Bioquímica
Microscópico
Exame radiográfico de tórax e
eletrocardiograma




PA
Perfil
Permite evidenciar as patologias torácicas
capazes de interferir no bom andamento
da anestesia e da cirurgia.
Eletrocardiograma: registro das atividades
elétricas do coração que fornece
informações significativas sobre o
funcionamento cardíaco
Risco cirúrgico. A quem solicitar?




O paciente pode
suportar o
procedimento?
Existe risco? Qual a
gravidade?
Qual o preparo para
minimizar ou
eliminar os riscos?
Consultório ou
hospital?
Abordagem cirúrgica de pacientes com
comprometimento sistêmico
Solicitação do risco cirúrgico: ao clínico e
cardiologista
Informações necessárias: Identificação do
paciente, descrição sucinta do procedimento
cirúrgico, informando tempo aproximado de
cirurgia, previsão de sangramento, e tipo de
anestesia.

Classificação do estado de saúde do
paciente (Sociedade de anestesiologiaASA)






ASA I: Paciente saudável;
ASA II: Paciente com doença sistêmica
moderada ou significante fator de risco;
ASA III: Paciente com doença sistêmica séria
não incapacitante;
ASA IV: Paciente com séria doença sistêmica
com risco de vida;
ASA V: paciente moribundo;
ASA VI: Paciente com morte cerebral
declarada cujo órgãos serão removidos para
doação.
ASA/
GRAU
DESCRIÇÃO DO PACIENTE
EXEMPLOS CLÍNICOS
CONDUTA
Paciente saudável.
Nenhum distúrbio
orgânico, psicológico,
ou psiquiátrico.
O
tratamento é para uma
desordem local
Cuidados de Rotina.
Sem alterações.
II
Paciente com doença sistêmica
moderada e compensada
Hipertensão essencial
compensada,
obesidade acentuada,
distúrbio psiquiátrico
Cuidados de Rotina.
Limitar o tempo do
procedimento.
Controle da Ansiedade
III
Paciente com doença sistêmica severa
mas não incapacitante. O paciente está
compensado mas exige cuidados.
Diabetes Mellitus
severa, Doença
cardíaca congestiva,
Doença pulmonar
Obstrutiva Crônica.
Evitar procedimentos
complexos e longos.
Controle rigoroso da
Ansiedade.
IV
Paciente com doença sistêmica severa
com risco de vida
Infarto agudo do
miocárdio recente,
insuficiência hepática,
renal ou pulmonar
avançada
Cuidados apenas de
Urgência e Emergência
para o controle da dor
e/ou infecção.
Tratamento em
ambiente hospitalar
V
Paciente moribundo, onde é esperado o
óbito em 24 horas, com ou sem
tratamento
Sangramento interno
incontrolável,
progressão rápida da
insuficiência cardíaca
com falência renal
Somente cuidados para
a manutenção da vida.
I

De acordo com a classificação do
estado físico (ASA) o dentista , junto
com o médico do paciente, podem
decidir se o tratamento necessário
poderá ser realizado com segurança no
consultório ou necessitará de ambiente
hospitalar.
Avaliação do Paciente
Profilaxia Atb
Indicada quando:
Neutrófilos < 500 cels/mm3;
De acordo com a AHA se o paciente
tem problemas cardíacos/válvulas;
Pacientes usando cateter;
Paciente em hemodiálise.
Endocardite Bacteriana
Regime profilático para tratamento dentário:
Agente
Regime
Amoxicilina:
Adultos: 2.0 g; crianças: 50mg/kg
via oral 1 h antes do procedimento
Situação
Profilaxia padrão
Pacientes intolerantes
à medicação oral
Pacientes alérgicos
à penicilina
Ampicilina:
Adultos: 2.0 g /Crianças: 50 mg/kg
IM ou EV 30 min. antes do procedimento.
Clindamicina :
ou
Cefalexina/cefadroxil:
ou
Azitromicina/Claritromicina :
Adultos: 600 mg;
Crianças: 50mg/kg
via oral 1 h antes do procedimento
Adultos: 2.0 g; crianças: 50mg/kg
via oral 1 h antes do procedimento
Adultos: 500 mg; crianças: 15 mg/kg
via oral 1 h antes do procedimento
Endocardite Bacteriana
Regime profilático para tratamento dentário:
Situação
Agente
Pacientes alérgicos
Clindamicina :
à penicilina e
intolerantes à medicação
Por via oral:
ou
Cefazolin *
*
Regime
Adultos: 600 mg;
Crianças: 20mg/kg **
EV 30 minutos antes do procedimento
Adultos: 1.0 g
Crianças: 25 mg/kg
IM ou EV 30 minutos antes do procedimento
Cefalosporina não deve ser usada em indivíduos com reação de hipersensibilidade do tipo
imediata (urticária/ angioedema, ou anafilaxia) à penicilina.
** A dose total para criança não deve exceder a dose de adulto.
IM= intramuscular
EV= endovenosa
Controle pós-operatório:
Instruções pós-operatórias

Instruções oralmente e por escrito

Para o paciente e acompanhante

Problemas mais comuns e seu controle

Linguagem clara e simples

Telefone para contato
Controle do sangramento
Previsão de sangramento por 24 horas
1º passo – Compressão com gaze úmida
Controle do sangramento
Não fumar por 12 horas
Não sugar líquidos de canudo
Não ficar cuspindo
Cabeça em plano mais elevado que o corpo
(Adverter sobre sangramento noturno)
Em caso de persistência ou retorno
morder gaze novamente por 1 hora
Controle do sangramento
Evitar esforço físico – 24 horas
Evitar conversação por 3 ou 4 horas
Orientar sobre possíveis
ocorrências
(equimose/hematoma, saliva
sanguinolenta...)
Sangramento prolongado
Sangramento vermelho brilhante
Formação de coágulos grandes
Retornar para atendimento
Edema
Pico em 48 a 72 horas
Início da regressão entre o 3º e 4º dia
Persistência do edema e sinais flogísticos –
indicativo de infecção pós-operatória
Gelo local – 20 minutos com e 20 sem gelo
A partir do 3º dia – aplicar calor
Observar variação postural durante o dia
Edema X Infecção
Trismo
Inflamação envolvendo os músculos da
mastigação
Trismo
Exodontia de terceiros molares
(difusão do edema pelos músculos)
Trismo
Múltiplas injeções anestésicas
(pterigoideo medial – bloqueio da n. alveolar inferior)
Dieta
Líquida hipercalórica fria/gelada e de
grande volume – 12/24 horas*
(*Mais dias dependendo da extensão do trauma)
Dieta normal assim que possível
Receio de dor = “jejum”
Prevenir o aparecimento da dor
Dieta
Pacientes diabéticos – terapia insulínica e
dieta normal mais precoce
Procedimentos menores e
menos traumáticos
Higiene bucal
Higiene adequada
Melhor cicatrização
Evitar trauma local  risco de sangramento
e dor
Associar outros recursos à escovação
(Bochechos delicados)
Dor pós-exodôntica
Geralmente leve a moderada
Pico nas primeiras 24 horas
Persistência por cerca de 2 dias
1ª dose  antes do término do efeito
anestésico
Controle do desconforto e da
dor pós-operatória
 Ver expectativa de dor do paciente
 Instruções sobre o uso de analgésicos
 Controle da dor ‡ eliminação do
incômodo doloroso
 Prescrição clara
Controle da infecção
 Seguir os princípios de cirurgia
 Avaliar alterações sistêmicas
(diabetes, imunossupressão....)
 Optar em fazer profilaxia antibiótica *
 Avaliar necessidade de manutenção no
pós-operatório
Acompanhamento pós-operatório
1 semana
Retornar antes caso necessário
Complicações mais comuns
Persistência da dor
Sangramento / Hemorragia
Alveolite
Infecção
Profissional acessível
Orientações claras
Prevenção e a resolução de
praticamente todos os
problemas