SÃO JOSÉ DOS PINHAIS, ABRIL DE 2011

CASO CLÍNICO

ARIANE BORGONOVO Residente clínica médica

ANAMNESE

• ID: R.S., 33 anos, masc., branco, solteiro, não trabalha, ex-auxiliar de pedreiro • QP/HDA: há 15 dias iniciou com mal estar geral, perda de apetite e fraqueza. Há 1 semana com náuseas e vômitos esporádicos, associado a colúria e icterícia. Nega episódios anteriores. Nega febre. Nega mudança de hábitos alimentares.

ANAMNESE

• ISDA: – Neurológico: nega tonturas, cefaleia, alteração de marcha ou alterações visuais – Cardio Vascular: nega dor torácica, palpitação, edema – Gastro Intestinal: náuseas e vômitos alimentares, nega alteração de hábito intestinal. Alimentação inadequada e baixa ingesta hídrica. – Genito Urinário: urina de coloração escura, sem disúria, sem piúria. – Nega linfonodomegalias.

• • •

ANAMNESE

HMP: – Nega internações , transfusões ou cirurgias – Nega viagens prévias – Vacinação interrogada – Depressivo e ansioso HMF: irmã com esquizofrenia e etilista HS: – Etilista crônico diário há mais de 6 anos (?) (SIC) – Usuário de drogas ilícitas não injetáveis: cola e maconha (SIC)

•

Exame físico na admissão

BEG, LOC, glasgow 15, T ax: 36,7°C, sem sinais meningeos •

Hipocorado, ictérico +++/4+ (conjuntival), acianótico, desidratado

• AP/ AC: MV+ bilateral, sem RA ,rcr 2t BNF s/sopros • Abdome: globoso, RHA +, flácido, sem visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal • Mmii: sem edema, pulsos +, rarefação de fâneros

E AGORA?

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ALGUMA HIPÓTESE?

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LIBERA? INTERNA?

•

O QUE PEDIR?

EXAMES SOLICITADOS

• • • • • • • • • • • HEMOGRAMA SÓDIO POTÁSSIO UREIA CREATININA AMILASE LIPASE AST ALT BILIRRUBINAS PARCIAL DE URINA • • • • SOROLOGIAS PARA HEPATITES SOROLOGIA PARA HIV USG ABDOMINAL RX TÓRAX

HB HT LEUCÓCITOS BASTÕES

LINFÓCITOS SEGMENTADOS PLAQUETAS

Exames na admissão

11,5 33,3 11780 38%

12 44 166000

SÓDIO

POTÁSSIO UREIA CREATININA AMILASE LIPASE

AST

ALT

BT BD BI

PARCIAL URINA

133

4,7 10 0,6 25 17

204

32

19,6 14,9 4,7

NEGATIVO

Exames após alguns dias

Admissão HB

HT LEUCÓCITOS BASTÕES

11,5

33,3 11780 38%

LINFÓCITOS SEGMENTADOS 44 PLAQUETAS

ALBUMINA

12 166000

TAP/ INR

Após 2 dias Após 5 dias 10,7

31,7

10630

15%

10,7

31,4

10040 2% 58 165000 170000

1,9 42,2/4,91

ANTI HAV ANTI HCV HBSAG ANTI HIV NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO

Exames após alguns dias

Exames após alguns dias

• USG ABDOMEN TOTAL: –

FÍGADO DE VOLUME DIMINUÍDO, CONTORNOS IRREGULARES, VASCULARIZAÇÃO REDUZIDA E TEXTURA HIPOECÓICA COM ALTERAÇÃO DIFUSA DE PARÊNQUIMA HEPÁTICO SEM IMAGEM FOCAL

– VESÍCULA BILIAR COM PAREDE NORMAL, SEM EVIDÊNCIA DE LITÍASE – – COLÉDOCO DE CALIBRE NORMAL SEM EVIDÊNCIA DE LITÍASE PÂNCREAS DE CONTORNOS REGULARES E TEXTURA PRESERVADA –

CAVIDADE ABDOMINAL COM MODERADA QUANTIDADE DE LÍQUIDO HIPOECÓICO SEM DEBRIS

EVOLUÇÃO

• APÓS INTERNAÇÃO E SINTOMÁTICOS : – Melhora da fraqueza, N/V – Iniciou edema de mmii importante – Evoluiu para ascite volumosa – Aranhas vasculares e circulação colateral em tronco – Fez quadro de encefalopatia hepática

Hipóteses diagnósticas:

• • • • • • • Hepatites virais e autoimune Cirrose hepática Pancreatite Sínd colestática Colelitíase Leptospirose Neoplasia vias biliares e pancreáticas

CIRROSE HEPÁTICA

• Doença crônica - Necrose hepatocelular difusa – regeneração • Modificação da matriz com depósito de fibrina • Substituição do parênquima • Insuficiência hepática crônica

CIRROSE HEPÁTICA

• • • • Macronodular Micronodular Compensada Descompensada

CIRROSE HEPÁTICA

• Perda progressiva hepatócitos: – Fase inicial: endócrinos e hemodinânicos • alteração hiperestrogenismo e hipoandrogenismo • Redução do vol circulante efetivo, retenção Na e H2O, alto débito cardíaco – Fase tardia: encefalopatia, hipoalbuminemia, coagulopatia

CIRROSE HEPÁTICA

• • DATASUS 2002: 7,89 óbitos por 100 mil hab Mortalidade de 30-50% após 1 ano se descompensação • Maioria dos transplantes de fígado • • • • • Hepatites pelo vírus C e B Doença alcoolica do fígado Medicação Autoimune Dça metabólica, vascular

CIRROSE HEPÁTICA

• Insuficiência hepática por: – Diminuição hepatócitos • Menor síntese proteica • Distúrbios metabolismo carboidratos e lipídios • Distúrbios da transformação aminoácidos, hormônios • Diminuição agentes destruição de MO do intestino

CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico

• • • Depende da causa e das manifestações Compensado: fadiga, astenia, perda de peso Descompensada: – Complicações da insuf hepática e/ ou da hipertensão porta

CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico

• Descompensada: – Aumento de volume abdominal – Peritonite bacteriana espontânea – Hematêmese, melena – Encefalopatia hepática – Dispneia, ortopneia pela ascite – Hidrotórax e oligúria pela sínd hepatorenal

CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico

• • • • • Exame físico: (estigmas periféricos de CH) – Eritema palmar – Ginecomastia – Aranhas vasculares Perda de massa muscular Equimoses e petéquias Redução hepatimetria Circulação colateral periumbilical

CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico

ATENÇÃO PARA:

• • • • • • • • • Consumo de álcool Uso crônico de medicações HMF Transfusão sangue, hemoderivados, órgãos Hemodiálise Uso de drogas EV Cocaína Tatuagem e piercieng Vida sexual promíscua e DSTs

CIRROSE HEPÁTICA – diagnóstico

• • • • • Clínico Laboratorial Imagem – USG (91% e 94%) EDA

Biópsia

• •

Doença Crônica Parenquimatosa do Fígado (DCPF) Hepatopatia crônica em fase cirrótica

CIRROSE HEPÁTICA – tratamento

• • • • • Tratar causa Tratar sintomas Prevenir complicações e descompensação Suporte nutricional Avaliar transplante • Cessar álcool

CIRROSE HEPÁTICA – tratamento

• • • • • • Específicos : hepatites virais, autoimunes, dça de Wilson Prurido: colestiramina, ácido ursodeoxicólico, AH Edema: restrição de sal e diuréticos Evitar álcool, BZD, obstipação intestinal, tóxicos Varizes de esôfago: beta bloqueador Dieta hipoproteica e hipossódica

CIRROSE HEPÁTICA – tratamento

• • Profilaxia primária para PBE: – – ascite com baixa proteína e BT sérica > 2,5mg/dL. SMT +TMP – Norflox 400/dia Tratamento : – – Ascite EH – – HDVaricosa PBE – Sínd Hepatorenal

BIBLIOGRAFIA

1. Clínica médica, vol 4. Doenças do aparelho digestivo,

nutrição e doenças nutricionais. Barueri, SP, Manole, 2009 2. Emergências Clínicas: abordagem prática/Herlon Saraiva Martins...(et al. ), 4° ed. ampl. e rev. – Barueri, SP: Manole, 2009 3. Casos clínicos em medicina interna / Eugene C. Toy; Porto Alegre: Artmed, 2006