Transcript Caso 10 - Unioeste

Estudo de Caso Clínico
• Mariana T. B. Silva
Solange Seibert
F.M.C, 18 anos, feminino. Há uma semana, edema e
dor em membro inferior direito (MID) que persistiu
mesmo com uso de antiinflamatório não esteróide.
Negava traumas e, ao exame físico, apresentava
empastamento muscular, edema (++) e sinal de
Hoffmann positivo, ou seja, dor na região da
panturrilha evidenciada pela dorsiflexão do pé.
 Antiinflamatório não esteróide: é uma classe de
medicamento com propriedades analgésicas (tiram a
dor), antitérmica (tiram a febre) e antiinflamatória
(contra a inflamação), além de prevenir a formação de
trombos sangüíneos.
 Empastamento muscular: rigidez do músculo da
panturrilha
 Edema (++/++++)
Sinal de Hoffmann positivo
Há quatro meses apresentava dor não irradiada em
joelhos, cotovelos, punhos e dedos, com intensidade
e duração variáveis. Referia episódio de edema e
calor local em punhos. Relata queda de cabelo
ocorrida há um mês. Apresentava ainda vasculite e
fazia uso de metilpredinisolona e cloroquina.
SINTOMAS IMPORTANTES
 dor não irradiada em joelhos, cotovelos, punhos e dedos
(intensidade e duração variáveis)
 edema e calor em punhos
 alopécia
 vasculite
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
 Trombose venosa profunda
É o desenvolvimento de um trombo (coágulo de sangue)
dentro de um vaso sangüíneo venoso com conseqüente
reação inflamatória do vaso, podendo, esse trombo,
determinar obstrução venosa total ou parcial.
Diante do quadro clínico e considerando-se a
hipótese diagnóstica de trombose venosa profunda
em MID, foram solicitados exames complementares,
que apresentaram os seguintes resultados:
EXAMES
Eritrograma
- Hemácias
- Hemoglobina
- Hematócrito
- VCM
- HCM
- CHCM
Plaquetas
Urina I
- Densidade
- pH
- Hemoglobina
- Leucócitos
- Hemácias
- Células epiteliais
RESULTADOS
VALORES DE
REFERÊNCIA
4,14 milhões/mm3
11,3 g/dL
33, 4%
81,8
27,4
33,8
4,5 – 6,2 milhões/mm3
13 - 18 g/dL
40 - 54%
82 – 98
26 – 34
32 - 36
301.000/mm3
150.000-450.000/mm3
1,011
6,0
traços
9.000/mL
10.000/mL
1.000/mL
1,005 – 1,030
4,8 – 7,6
ausente
até 7.000/mL
até 5.000/mL
até 10.000/mL
EXAMES
RESULTADOS
VALORES DE
REFERÊNCIA
Glicose
124 mg/dL
70 – 110 mg/dL
Uréia
43 mg/dL
15 – 45 mg/dL
Creatinina
0,87 mg/dL
0,4 – 1,2 mg/dL
Sódio
144 mEq/L
135 – 145 mEq/L
Potássio
5,08 mEq/L
3,5 – 5,0 mEq/L
ALT
32 UI/L
4 - 13 UI/L
AST
16 UI/L
5 - 17 UI/L
IgG: 11,6 GPL/mL
IgM: 35 MPL/mL)
até 23 GPL/mL
Anticorpo
anticardiolipina
 o VCM normal de homens e mulheres varia de 89-98
- VCM<82: microcítica
81.4
-VCM>98: macrocítica
 HCM (hemoglobina corpuscular média) normal está na
faixa entre 30-35 para homens e mulheres
- HCM>35: hipercrômica
22,4
-HCM<24: hipocrômica
 CHCM (concentração da hemoglobina corpuscular
média)
- CHCM>36: hipercromia
33,8
- CHCM<31: hipocromia
 ALT (alanina amino transferase) e AST (aspartato amino
transferase)
• indicam a função hepática
• levemente alterada: hepatite do tipo B e C, cirrose e
alterações hepáticas auto-imunes
• gravemente alterada: no caso de hepatites agudas
- ambas as enzimas estão levemente alteradas na paciente
 Cardiolipina: é um fosfolipídio aniônico
A maioria dos anticorpos anticardiolipina (ACA) reage
cruzadamente com outros fosfolipídios. Por essa
característica e por sua maior facilidade de detecção, são
utilizados na investigação da presença de anticorpos
antifosfolipídios. Assim como os anticorpos
anticardiolipina, os anticoagulantes lúpicos (ACL) são
também anticorpos antifosfolipídios
Após 24 horas de internação, foi realizada flebografia
que descartou a hipótese de TVP por demonstrar
compressão da veia poplítea por edema.
 Flebografia radioisotópica
Permite visualizar o sistema venoso profundo dos
membros inferiores, as veias ilíacas externas e comuns e a
veia cava inferior, por meio da captação da radioatividade
de microesferas de albumina marcada com 99Tc, injetada
nas veias dos pés.
No terceiro dia de internação, a paciente evoluiu com
melhora da dor e do empastamento da panturrilha
direita, sem febre, sem queixa respiratória ou
alteração de hábitos fisiológicos. Foi realizada ultrasonografia com observação de coleção em músculo
da panturrilha direita, cujo cultivo realizado do
material obtido da coleção apresentou-se negativo. A
paciente apresentou artrite de joelho direito e um FAN
de 1:640 (padrão pontilhado).
 Cultivo do material: negativo, o que descarta a
possibilidade da artrite ter sido causada por uma infecção
bacteriana
 Suspeitou-se de uma artrite de causa auto-imune
(artrite reumatóide)
 Fator antinuclear (FAN): é elemento indispensável em
caso de suspeita clínica de doenças auto-imunes, em
especial do grupo das colagenoses
No quinto dia, a paciente evoluiu normotensa,
afebril e em bom estado geral, embora apresentasse
petéquias em palato mole e duas úlceras orais. Os
resultados dos exames laboratoriais solicitados
foram:
EXAMES
Eritrograma
- Hemácias
- Hemoglobina
- Hematócrito
- VCM
- HCM
- CHCM
Plaquetas
Leucograma
Leucócitos totais
Metamielócitos
Bastonetes
Neutrófilos
Eosinófilos
Linfócitos
Monócitos
RESULTADOS
VALORES DE
REFERÊNCIA
4,27 milhões/mm3
10,8 g/dL
32,7 %
76,6
25,3
33
4,5 – 6,2 milhões/mm3
13 - 18 g/dL
40 - 54%
82 – 98
26 – 34
32 - 36
457.000/mm3
150.000-450.000/mm3
9900/mm3
5%
2%
67%
1%
20%
5%
4.500 – 11.000/mm3
0
0–5%
40 – 70 %
1–7%
20 – 40 %
2 – 10 %
EXAMES
RESULTADOS
VALORES DE
REFERÊNCIA
Glicose
114 mg/dL
70 – 110 mg/dL
Uréia
38 mg/dL
15 – 45 mg/dL
Creatinina
0,76 mg/dL
0,4 – 1,2 mg/dL
Sódio
142 mEq/L
135 – 145 mEq/L
Potássio
4,83 mEq/L
3,5 – 5,0 mEq/L
C3
C4
CH50
132,6 mg/dL
28,8 mg/dL
200 U/mL
90 – 180 mg/dL
10 – 40 mg/dL
55 – 110 U/mL
1:80
não reagente
< 10 UI/mL
até 15 UI/mL
Anti-DNA ds
Fator Reumatóide
 Fator Reumatóide:Através de sua normalidade pode-se
descartar a hipótese de artrite reumatóide
-Normal = até 15
- Paciente = menor que 10
 Anti-DNAds: caracteriza a presença do lúpus
eritematoso
 Lúpus eritematoso sistêmico: sistêmico é uma doença
difusa do tecido conjuntivo, de natureza inflamatória, que
ocorre em preferência em mulheres na faixa de 18 a 40
anos, trata-se de uma perturbação primariamente
imunológica, podendo ser considerada o protótipo das
colagenoses
-febre
-mal-estar
- anorexia
- emagrecimento e astenia,
-artralgias
-manifestações cutâneas (eritema) e lesões púrpuras
- alopecia (queda de cabelo)
- úlceras nas pernas
-vasculites.
No sétimo dia, o exame clínico mostrou que a
paciente apresentava edema em joelho direito, com
dor à palpação da fossa poplítea. A análise do líquido
sinovial demonstrou a presença de 81.000
leucócitos/mm3, sendo 94% de polimorfonucleares. O
cultivo do líquido articular isolou um bacilo Gramnegativo anaeróbio facultativo, sensível a ampicilina,
ciprofloxacino e sulfametoxazol+trimetoprima,
caracterizando o quadro de artrite séptica. Já no
décimo dia de internação, a paciente evoluiu sem
febre e normotensa. Foi realizada artroscopia do
joelho direito para lavagem articular e colheita de
secreção para cultura.
No dia seguinte, a paciente apresentou picos
febris de até 39º C, e como conduta foi introduzido
ciprofloxacino 200 mg endovenoso. Foi colhido
sangue para cultivo e solicitado cultura do aspirado
do joelho direito, a qual mostrou a mesma bactéria
entérica (lac-, produz H2S e é móvel) de antes. No 15º
dia, as hemoculturas aeróbia e anaeróbia forneceram
resultados negativos e, como conduta, foi mantida a
terapia com ciprofloxacino via oral durante 30 dias.
Os resultados dos exames laboratoriais solicitados
foram:
EXAMES
RESULTADOS
VALORES DE REFERÊNCIA
3,64 milhões/mm3
9,3 g/dL
27,9 %
76,6
25,3
33,3
anisocitose ++
poiquilocitose +
4,5 – 6,2 milhões/mm3
13 - 18 g/dL
40 - 54%
82 – 98
26 – 34
32 - 36
328.000/mm3
150.000-450.000/mm3
5.800/mm3
67%
0%
24%
9%
4.500 – 11.000/mm3
40 – 70 %
1–7%
20 – 40 %
2 – 10 %
VHS
110 mm/hora
até 20 mm/hora
C3
C4
157,1 mg/dL
33,5 mg/dL
90 – 180 mg/dL
10 – 40 mg/dL
Eritrograma
- Hemácias
- Hemoglobina
- Hematócrito
- VCM
- HCM
- CHCM
Plaquetas
Leucograma
Leucócitos totais
Neutrófilos
Eosinófilos
Linfócitos
Monócitos
 a paciente é assintomática para a infecção por
Samonella sp.
- bactéria entérica
- bacilo gram-negativo
- produção de H2S
- bactéria móvel
- lactose negativa
 a Samonella sp. pode causar sepse
 VHS (velocidade de hemossedimentação)
Quando alterado, indica a presença de uma infecção. No
entanto, este exame não indica o local de infecção, nem o
agente causal deste processo inflamatório
-Normal = até 20
- Paciente = 100
 o lúpus pode aumentar a taxa de sedimentação, visto
que aumenta a taxa de degradação das hemácias
(hemólise)
 Anisocitose: é uma variação no tamanho das hemáceas
(glóbulos vermelhos do sangue), que fica maior que o
normal. Quando discreta pode não ter nenhum significado
clínico, mas pode também acompanhar a maioria das
anemias em seu início.
 Poiquilocitose: fala-se em poiquilocitose, quando há um
número exagerado de células de forma anormal. Pode
resultar de produção de células anormais pela medula
óssea ou de dano às células normais após serem liberadas
para a corrente sangüínea.
Nos dias seguintes, a paciente manteve-se afebril e
em bom estado geral, mas apresentando artralgia em
joelho e cotovelo esquerdo e tala de gesso em joelho
direito. Foi solicitado cintilografia óssea, a qual
demonstrou processo inflamatório/infeccioso em
côndilo lateral de fêmur direito
 A artralgia encontrada na cabeça de fêmur,
provavelmente se deve a uma recidiva do lúpus da
paciente
 A transfusão sanguínea foi realizada a fim de se
controlar os níveis de hemácias, os quais estão diminuídos
devido a presença da anemia microcítica
Após 26 dias de internação sem maiores
intercorrências e com melhora do quadro infeccioso
inicial, a paciente recebeu alta hospitalar e foi
marcado retorno ambulatorial.
OBRIGADA!