Transcript brucelose
Caso Clínico JRS, 52 anos, natural de MG, reside no Rio há mais de 20 anos em Campo Grande, e trabalha como auxiliar de serviços gerais em um hotel em Copacabana. Início do quadro há 20 dias com mialgia, febre e cansaço que o impedia de trabalhar. Procurou assistência médica, tendo realizados alguns exames. • Hemograma • Hem: 4.24 milhões/mm3; Hb: 12.0 g/dl; Ht: 34.2 % • Leuc: 5.3 mil/mm3, basófilos: 2 %, eosinófilos: 0 %, mielócitos: 0 %, metamielócitos: 0 %, bastões: 3 %, segmentados: 61 %, linfócitos: 24 %, monócitos: 10 % • Plaquetas: 182 mil/mm3 • Coagulação • TAP: 13 seg, 83 %, INR=1,09. PTT: 25,5 seg (relação cliente/padrão=1,06) • Bioquímica • Glicemia: 101 mg/dL; Uréia: 31 mg/dL; Creatinina: 1,0 mg/dL; Na: 134 mEq/L; K: 3,3 mEq/L; Ácido lático: 5,1 mg/dL; PCR: 3,3 mg/dL. TGO: 51U/L; e TGP: 32U/L • EAS • Aspecto: límpido. Cor: amarelo claro. Densidade: 1015. pH :5,0. • Pesquisa de glicose: ausente. Pesquisa de proteína: traços. Pesquisa de hemoglobina: ausente. Pesquisa de cetonas: ausente. Pesquisa de bilirrubina: ausente. Pesquisa de urobilinogênio: normal. Nitrito: negativo. • Sedimento: Hemácias: ausente. Leucócitos: 4 a 5 por campo 400x. Cristais: ausente. Bactérias: raras. Células epiteliais raras. Observações : poucos filamentos de muco. • Radiografia de Tórax • Sem alterações. Foi feito diagnóstico de infecção viral. Após 10 dias, mantinha o quadro inalterado, acompanhado de cefaléia, tendo sido realizados novos exames. • Bioquímica • PSA total: 0,93 ng/mL; Amilase: 96 U/L; Lipase: 58 U/L; Fosfatase Alcalina: 135 U/L; gama GT: 206 U/L. • Imunologia • Sorologia para hepatite A: IgG reagente, IgM não reagente; Anti-HBs: <2,0 UI/L; anti-HCV: não reativo; anticorpos para vírus Delta: não reagente. VDRL: não reagente. Anti HIV 1-2: não reagente. • Bacteriologia • Hemocultura: negativa. Urinocultura : não revelou crescimento bacteriano. Cultura de orofaringe e nasofaringe: microbiota normal. Exame de escarro por Ziehl Neelsen: negativo. • Fezes • Ausência de helmintos e protozoários. MIF-C: ausência de helmintos e protozoários. Pesquisa de antígeno de Giardia: negativa • Urina • Aspecto: ligeiramente turvo. Cor: amarelo claro. Densidade :1015. pH :5,0 • Pesquisa de glicose: ausente. Pesquisa de proteína: traços. Pesquisa de hemoglobina: ausente. Pesquisa de cetonas: ausente. Pesquisa de bilirrubina: ausente. Pesquisa de urobilinogênio: normal. Nitrito :negativo • Sedimento: hemácias :1/μL. Leucócitos: 2/μL. Cristais: ausente. Bactérias: raras. Células epiteliais raras • Líquor • Celularidade: 4 células (100% mononucleares) • Proteína; 20 mg/dL; glicose: 60 mg/dL (glicemia 80 mg/dL) • Látex negativo para bactérias e fungos. VDRL: não reagente. PCR para herpes: negativo Permaneceu com febre e prostração, procurando outro médico. Estava estava corado, hidratado. PA: 150/90 mmHg, FC=92 bpm, FR: 20 ipm Afebril . Fígado a 3 cm do RCE, indolor, com borda romba. Hepatimetria de 13 cm. Traube ocupado. Restante do exame inalterado. • Refere que fez a limpeza de uma cisterna 3 dias antes de ficar doente. Última viagem há mais de 5 meses, quando retornou da fazenda do irmão onde ajudava no cuidado com o rebanho bovino. • Faz tratamento de HAS com losartana. • Nega cirurgias e hemotransfusão. Nunca doou sangue. Nega diabetes, mas refere dislipidemia não tratada. Nega tabagismo e refere etilismo social. Foram solicitados novos exames. • Hemograma • Hem: 4.54 milhões/mm3. Hb: 12.3 g/dl. Ht: 37,9 %. • Leucócitos: 7,6 mil/mm3, basófilos: 0 %, eosinófilos: 1 %, mielócitos: 0 % , metamielócitos: 0 %, bastões: 2 %, segmentados: 56 %, linfócitos: 30 %, monócitos: 1 %. • Plaquetas: 199 mil/mm3. VHS: 34 mm/h. • Coagulação • TAP: 11,9 seg, 83 %. INR = 1,08. • Bioquímica • TGO: 271 U/L, TGP: 35 U/L. PT: 7,1g/dL. Fosfatase Alcalina: 112U/L. Gama GT: 132 U/L. PCR: 4,39. Uréia: 35 mg/dL, Creatinina: 1,05vmg/dL, Na: 139mEq/L, K: 4,2 mEq/L. • Imunologia • HBSAg: Nao reativo. Toxoplasmose IgG: reagente IgM: Não reagente. CMV: IgG reagente, IgM não reagente • Ecocardiograma transtorácico • não evidenciou vegetações. • Foram coletadas amostras para novas culturas de urina e sangue. • Apos 24h a cultura de urina não evidenciou crescimento bacteriano e a hemocultura estava aguardando a identificação de crescimento em 3 amostras de cocos bacilos Gram negativos. Diagnósticos Diferenciais Leucemia Aspectos favoráveis Aspectos desfavoráveis • Febre/Sinais infecção • Sinais de sangramento • Astenia • Dor óssea • Anemia • Hemograma • Hepatoesplenomegalia Febre Tifóide (Salmonella typhi) Aspectos favoráveis • Transmissão por alimentos e água contaminada • Febre prolongada • Hepatoesplenomegalia • Alteração moderada das provas de função hepática Aspectos desfavoráveis • Epidemiologia • Dor abdominal • Manifestações: manchas róseas, epistaxe, diarréia, sinal de Faget • Período de incubação • Leucopenia com desvio para esquerda • Hemocultura Calazar (Leishmania donovani e L.chagasi) Aspectos favoráveis • Viagem para área rural onde é mais comum encontrar o mosquito palha • Febre prolongada • Hepatoesplenomegalia Aspectos desfavoráveis • Anemia, trombocitopenia e leucopenia • Emagrecimento progressivo- podendo levar a caquexia e morte por desnutrição • Epidemiologia Malária (Plasmodium vivax, P. falciparum, P. malariae, e P. ovale). Aspectos favoráveis Aspectos desfavoráveis • Febre • História epidemiológica recente • Hepatoesplenomegalia • Icterícia • Astenia • Anemia Endocardite Infecciosa Subaguda (Streptococcus viridans, Enterococcus spp., Streptococcus bovis, grupo HACEK) Aspectos favoráveis Apectos desfavoráveis • Febre baixa • Emagrecimento • Astenia • Sudorese noturna • Mal estar • Cardiopatia prévia • Hepatoesplenomegalia • Estigmas periféricos • Sintomatologia arrastada • Presença de sopro • Hemograma normal • Hemocultura (HACEK) Brucelose Epidemiologia Etiologia - Importante zoonose bacteriana de distribuição mundial - Bactérias gram negativas (cocobacilos) do gênero Brucella - Encontradas principalmente em ruminantes e suínos domesticados - Principais: B. melitensis, B. abortus, B. suis - O período de incubação: 1 semana a meses. Brucelose Transmissão • Inalação (aerossol) • Ingestão • Exposição mucosa ou percutânea - Associada a exposição ocupacional ou doméstica a animais infectados ou produtos derivados desses animais Brucelose Clínica - Pode haver forma subclínica ou sintomatologia inicial inespecífica - Tríade clássica inicial • Febre intermitente • Sudorese profusa noturna • Artralgia, mialgia e cefaléia - Outras manifestações - Cronicidade sobre órgão-alvo - O sistema osteoarticular é responsável por quase metade das complicações focais Brucelose Diagnóstico Inespecífico - Enzimas hepáticas e bilirrubina podem estar elevados - Contagem de leucócitos do sangue periférico normais ou baixas, com linfocitose relativa - Anemia leve - VHS e PCR frequentemente normais, mas podem estar elevados - Líquor: linfocitose, baixos níveis de glicose - Biópsia de linfonodo ou fígado: granuloma não caseoso sem BAAR - RX com alterações ósseas - Sorologia (infecção aguda): IgM, IgG, IgA (crônica): IgM declina e altera avidez IgG e IgA Brucelose • Diagnóstico • Específico • Teste diretos • Cultura e PCR • Testes indiretos (principais) • • • • Rosa Bengala Teste de soroaglutinação/SAT Teste de microaglutinação/MAT ELISA Casos suspeitos de Brucelose: Clínica + Epidemiologia Teste de triagem: Rosa Bengala Positivo Positivo Negativo Teste confirmatório Repetir Rosa Bengala em 1 mês Positivo Caso confirmado Negativo Positivo Negativo Acompanhamento para diagnóstico diferencial Brucelose Tratamento - Terapia antimicrobiana - Nas apresentações prolongada - Terapia dupla com tetraciclinas, Rifampicina* - Tempo de tratamento - Recidiva e controle focais: intervenção específica e antibioticoterapia Brucelose Prevenção - Vacinas atenuadas - Controle dos animais - Notificação dos casos às autoridades - Pasteurização dos laticínios antes do consumo Referências Bibliográficas