Transcript Enfant polytraumatisé - PIU: Petit interne d`urgentologie

L’enfant polytraumatisé
Dr E VERGNAUD
DAR Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris
Enfant polytraumatisé
• Traumatisé grave présentant plusieurs lésions
corporelles dont l’une au moins engage le
pronostic vital à très court terme
SFAR 2009
• 14% de l’ensemble de la traumatologie
• 20% des traumatismes de l’enfant
• 1ère cause de mortalité entre 1 et 14 ans
Javouhey, Eur J pediatr 2006
Orliaguet, Anesth Analg 1998
Mécanismes lésionnels
Avant 6 ans
Après 6 ans
• Chutes
• Défenestrations
• AVP
– Enfant/ado : 2 à 3 garçons / 1 fille
– Piéton
– Nourrissons : 1 garçon / 1 fille
– passager 2 roues
• AVP : piéton, passager
• Défenestrations
• < 1 an : maltraitance
Orliaguet, Anesth Analg 1998
Keenan, JAMA 2003
Epidémiologie
Sexe
• Enfant – adolescent : 2 à 3 garçons / 1 fille
• Nourrisson (NRS) : 1 garçon / 1 fille
Meyer , Actualités en réanimation et urgences 2000
Polytraumatisé = TC grave
Cantais, Int Care Med 2001 ; Colombani, J Pediatr Surg 1985
Orliaguet, Anesth Analg 1998
80-90% de TC
 45-76% des TC graves sont polytraumatisés
 30-50% des décès sont dus au TC
 50 % des décès sur les lieux de l’accident
Javouhey, Eur J Pediatr 2006
Pediatric Trauma Score (PTS)
Items
+2
+1
-1
Poids (kg)
> 20
10 - 20
< 10
Voies aériennes
Normale
Maintenue
Non maintenue et
nécessaire
PAS (mmHg)
> 90
50 - 90
< 50
Etat neuro
Conscient
Obnubilé
Coma
Plaie
0
Minime
Majeure
Fracture
0
Fermée
Ouverte/multiple
Trauma grave si PTS ≤ 8
Tepas, J Pediatr Surg 1987
Spécificités pédiatriques
Différences anatomiques enfant / adulte
Différences anatomopathologiques
( pour des mécanismes accidentels semblables)
Mortalité
• Mortalité immédiate : sur les lieux accident
– 50% des décès
– Lésions cérébrales ou cardiovasculaires majeures
• Mortalité précoce : dans les 1ères heures après accident
– 30% des décès
– TC, hémorragies massives, asphyxie obstructive
• Mortalité tardive : en réanimation
– 20% des décès
– Sepsis, syndrome de défaillance multiviscérale
Trunkey, NEJM 1991
Principes de prise en charge
" Treat first what kills first "
A - Airway
B - Breathing
Traiter
Évaluer
Évaluer
Traiter
C - Circulation
D - Disability
Prévention des ACSOS
ERC Guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support
Resuscitation 2005, 67S1: S97-S133.
Voies aériennes supérieures
• Glotte antéro-supérieure
C1 si < 2 ans, C3 – C4 à 7 ans, C4 – C5 adulte
– Distance thyromentale (DTM)
• 1.5 cm si < 2 ans
• 3 cm si > 2 ans
• 6,5 cm adulte
• Epiglotte proéminente en Ω,
mobile
– Lame droite, charger l’épiglotte
Voies aériennes supérieures
• Commissure des CV antéro-inférieure
– Si blocage glottique, tourner la SIT de 180°
• Larynx en entonnoir → 8 ans
– Zone la + étroite = cricoïde
• Adulte = plan glottique
• Petite bouche
• Respiration nasale exclusive → 3 mois
• Grosse langue, hypertrophie amygdalienne et des adénoïdes → 5 ans
→ Obstruction VAS : 1ère cause de décès évitable
Trachée, bronches
• Trachée
– Courte : 5 cm entre carène et CV de 0 à 3 mois
• ! Extubation accidentelle ou intubation bronchique !
• ! Repère et fixation de la SIT!
– ↑ progressive longueur avec l’âge
• NN, NRS : petit diamètre, très compliantes
– Risque de collapsus pour de faibles ∆ pression transmurales (expiration)
– ↓ compliance trachéo-bronchique avec la croissance
• ↑ rigidité anneaux trachéaux et musculature lisse bronchique
• Résistance VA élevées (2/3 par VAS)
Thorax
• NN et NRS <1 an
– Compliance cage thoracique élevée
– Compliance pulmonaire basse
– CRF basse < volume de fermeture petites VA
• ! Tendance au collapsus pulmonaire ! (PEEP ++)
• > 1 an
– ↑ rigidité thoracique, ↓ compliance thoracique
– ↑ compliance pulmonaire, ↑ CRF
Ventilation
• Vt = 6 – 8 ml/kg
• NN et NRS : FR élevée
– VO2 élevée
• Volume minute élevé
Préoxygénation +++
IOT rapide
• Apnée et hypoventilation mal tolérées : faibles réserves en O2
– ↑ VO2 → ↑ FR
• Respiration diaphragmatique → 5 ans
– Intercostaux non opérationnels, Ampliation abdominale en VS
– Diaphragme = 40% VO2 (gravité IRA, bénéfice VM) Vs 15% chez l’adulte
– Interaction appareils respiratoire et digestif
• Distension gastrique, HPIA → IRA, atélectasie LSD
Détresse respiratoire : Évaluation
Causes
Obstacle des VAS
Manifestations Manifestations
cliniques
paracliniques
Apnée
 SpO2
Pneumothorax suffocant Bradypnée
Hémothorax
Polypnée
Lésions pariétales
Cyanose
Contusion pulmonaire
Coma, Choc
Dilatation gastrique +++
Hypercapnie
Une quinzaine de
cas
dans la
littérature
…rien par le nez!!
Objectifs de prise en charge respiratoire
1. Éviter l’hypoxie ou la corriger immédiatement
2. Maintenir SpO2 > 90% et/ou PaO2 > 60-65 mmHg
3. Éviter hypercapnie et inhalation
4. Contrôler les voies aériennes des patients GCS < 8
5. Surveiller en continu SpO2 et EtCO2 ou GDS itératifs
Intubation et ventilation
• Intubation et ventilation :
=> indications larges
 GCS < 8
 Choc, analgésie….
• Induction en séquence rapide (ISR)
• ! Précautions pour le rachis cervical
Induction en Séquence Rapide
• Sauf arrêt cardiaque / intubation difficile
• Préoxygénation - Sellick
• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans
• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans
• Célocurine (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg) + atropine
• Intubation orotrachéale
– stabilisation en ligne du rachis cervical
• Sédation d’entretien : BZD + morphinique
• Monitorage EtCO2+++
Ventilation Mécanique
• Vt : 5 à 8ml/kg
• PEEP : 2 à 4 cm H20 (à discuter si HTIC ou choc)
• I/E : de 1/1 à 1/3 selon état respiratoire
• FiO2 : qsp SpO2 ≥ 95 ou PaO2…
– FiO2 100% si HTIC, choc…
Age
NN
1 -12 mo
1 – 6 A
7 – 12 A
FR
30 - 60
24 - 40
20 - 30
16 - 20
Principes de prise en charge
" Treat first what kills first "
A - Airway
B - Breathing
Traiter
Évaluer
Évaluer
Traiter
C - Circulation
D - Disability
Prévention des ACSOS
ERC Guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Pediatric Life Support
Resuscitation 2005, 67S1: S97-S133.
Détresse circulatoire chez l’enfant
Causes de détresse circulatoire
Choc hémorragique • hémorragie extériorisée
- Épistaxis, scalp+++
• hémorragie interne
– hémorragie intra-abdominale
– hémorragie intra-thoracique
– hématome intra-crânien
Choc obstructif
pneumothorax, tamponnade
Choc cardiogénique contusion myocardique
Choc distributif
anaphylaxie, choc spinal, sepsis
Volémie
• 95 ml/kg chez le prématuré
• 90-85 ml/kg chez le nouveau-né
• 80 - 85 ml/kg chez le nourrisson
• 75 - 80 ml/kg chez l’enfant
• 70 ml/kg chez l’adolescent et l’adulte
• Stim ∑ supra maximale
– hyperadrénergie,
% valeur de base
État de choc : NN et NRS
– vasoconstriction artériolaire
– maintien PA
• ↓ PA pour ↓ VSC de :
o 20 % chez l’adulte
Pertes sanguines %
o 40% chez NN et NRS ; hTA précède de peu le collapsus circulatoire!
Signes cliniques d’hémorragie en fonction
de la perte sanguine chez l’enfant
! Si FC > 160 (enfant) et > 180 (NN)!
Pertes sanguines
Signes cliniques
< 20 %
25 %
40 %
Cardio-vasculaires
pouls filant
tachycardie
pouls filant
tachycardie
hypotension
tachy/bradycardie
Cutanés
peau froide
TRC 2-3 s
extrémités froides
cyanose
pâle
froid
Rénaux
oligurie modérée
oligurie nette
anurie
Irritable
agressif
confusion
léthargie
coma
Neuropsychiques
Rasmussen, Int Anesthesiol Clin 1994
Étude rétrospective sur 299 TC graves ou modérés
 Hypotension : documentée chez 118 (39%), traitée chez 48%
 Hypoxie : documentée chez : 131 (44%), traitée chez 92%
décès x 3.4
séquelles x 3.7
Zebrack, Pediatrics 2009c
Objectifs de prise en charge circulatoire
1. Identifier et corriger l’hypotension dès que possible
•
•
PAS < 5e percentile pour l’âge: PAS < 70 + (2 x âge [années])
ou existence de signes de choc
•
•
•
Éviter le mannitol prophylactique
Réservés aux patients euvolémiques
En cas d’engagement cérébral ou de dégradation neuro.
2. Maintenir la PAS > 90 + (2 x âge [années]) si > 1 an
3. Traiter dès l’apparition de signes de choc
4. Mannitol
• Objectifs Maintien PAM par vasopresseurs dans choc
septique
• PAM ≥ 45 mmHg jusqu’à 1 mois
• PAM ≥ 50 mmHg jusqu’à 2 ans
• PAM ≥ 60 mmHg
jusqu’à
10 brassard
ans
! Taille
du
Dellinger, Surviving Sepsis Campaign, Int Care Med 2008
Age
PAS normale (mmHg)
PAS limite inférieure
acceptable (mmHg)
0 – 1 mo
> 60
50
1 – 12 mo
> 80
70
1 – 10 ans
90 + (âge (an) * 2)
70 + (âge (an) * 2)
> 10 ans
110 - 130
90
Détresse circulatoire
• Contrôle des hémorragies extériorisées
• 1 voire 2 VVP de bon calibre (> 22 G), Voie intra-osseuse si
besoin, KTC
•Apports hydro-électrolytiques de base « 4-2-1 »
• Remplissage vasculaire : 20 mL/kg IVL 30 min
• Soluté glucosé/hypotonique : contre-indiqués
•Dextro +++
• Vasoconstricteurs
• Monitorage : cathéter artériel dès l’admission, SU
• ! Oligurie: diurèse < 0,5 à 1 mL/kg/h
Pediatric emergency intravenous access
Evaluation of a protocol
Protocole d’abord veineux gradué dans l’arrêt cardiaque
• Abord veineux périphérique
• Abord veineux fémoral
• Dénudation de saphène
• Voie intra-osseuse
Patients les
plus instables
Obtention d’un abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté
66% d’accès veineux pendant les 5 premières minutes
Kanter et coll. Am J Dis Child 1986
Quel soluté de remplissage
en 1ère intention ?
• Colloïdes en cas de collapsus
• Sinon NaCL 9‰
Perfusion de vasoconstricteurs
• Sur une voie réservée
• Pour une efficacité hémodynamique rapide
– Restaurer la pression de perfusion cérébrale
– Restaurer la pression de perfusion coronaire
• Pour limiter les volumes perfusés et
éviter les hémodilutions extrêmes
• Dopamine ou noradrénaline ?
• Peu/pas de données pédiatriques
Nordin, Crit Care Med 1994 ; Poloujadoff, Anesthesiology 2007
Coagulopathie du choc hémorragique
Damage
control
surgery
Réanimation
Remplissage
Hémorragie
“La triade léthale”
Anémie
Hémodilution
Hypothermie
Acidose
1. Hypothermie
2. Acidose
3. Coagulopathie
Coagulopathie
Haemostatic
control
resuscitation
Stratégie transfusionnelle classique
Cristalloïdes
Colloïdes
CGR
PFC
TP, TCA > 1.5 x normal
Fibrinogène
Plaquettes
Saignement (masse sanguine)
Rossaint R et al. Shock 2006;26:322-331
Réanimation du choc hémorragique chez l’enfant
Abord veineux (IO)
Remplissage vasculaire
O2 haut débit/intubation
20 mL/Kg x 2
PAS >70 mmHg + [2 x âge (ans)]
PAM ≥50 mmHg
PA
Vasopresseur - Noradrénaline
Débuter à 0.1 g/kg/min
PA invasive
DVES
Activation du protocole
de Transfusion Massive
Transfusion
Hb > 8-10 g/dL
Plaquettes ≥ 50-100.109/L
TP > 50%
Fib > 1.5-2 g/L
1/2< PFC/CGR <1/1
Plaquettes, fibrinogène
Damage control surgery
Acide tranexamique ?
rFVIIa ?
NormoT°
pH > 7.2
Normocalcémie
Physiologie cérébrale
Age
CMRO2
(ml/min/100g)
CMRGlu
(ml/min/100g)
DSC
(ml/min/100g)
Adulte
3 -12 a
6 – 40 mo
Préma, NN
3.5
5.2
-
2.3 (sous AG)
5.5
6.8
-
-
50
100
90
40
• Loi de Monro-Kellie
– Vcer (88%) + V LCR (9%) + V Sg (3%) + Vx = contante
NN - Nourrisson
• « Crâne ouvert »
• Fontanelles / sutures = tissu conjonctif fibreux
– Fontanelles : fermeture
• Post : vers 6 mois / Ant : vers 1 an
– Sutures : fermeture métopique vers 2 ans, les autres restent
perméables (croissance du crâne sous la poussée cérébrale).
– Compensation d’une ↑ lente volume intracrânien
• par ↑ volume boîte crânienne
– Pas de compensation possible si ↑ aiguë volume intracrânien :
HTIC (dure-mère rigide+++)
Compliance cérébrale
TC
Enfant
Adulte
PIC (mmHg)
Compensation
VIC (ml)
Autorégulation vasculaire cérébrale
DSC (ml/min/g)
DSC = PPC/RVC
Autorégulation normale
chez l’enfant
Perte de
l'autorégulation
Autorégulation normale
chez l’adulte
Abolie dans 40-50 %
Pronostic défavorable
Vavilala MS. Dev Neurosci 2006
50
150
PPC = PAM - PIC
PPC
(mmHg)
TC pédiatrique
• Lésions primaires crânio-encéphaliques ≠ adultes
• Ensemble tête – cou – tronc peu résistant aux phénomènes de
d’accélération – décélération linéaires
– Rapport volumes tête/corps élevé
– Faible musculature axiale cervicale
Zuckerman, Pediatr Ann 1997
 tête = point d’impact préférentiel
• Risque important de lésions intra-crâniennes graves
– Moindre myélinisation SNC
– Faible épaisseur voute crânienne et os spongieux (absorption
énergie cinétique)
Kissoon, CMAJ 1990
Particularités biomécaniques
- Grosse tête + cou immature+ petit corps
- Moins de tissu adipeux protecteur
- Trame et boucliers osseux différents
- Répartition différente des forces
- Tissu cérébral moins myélinisé
TC pédiatrique
• Fractures de voûte fréquentes
– Simples, linéaires : lésions sous jacentes rares
– Multifocales, embarrées : risque de lésions méningées, vasculaires,
parenchymateuses
• Lésions parenchymateuses
– Hématomes rares
Mendelson, Childs Nerv Syst 1992
– Lésions axonales diffuses de cisaillement de la substance blanche
Zuckerman, Pediatr Ann 1997
Détresse neurologique : Évaluation
Évaluation après stabilisation cardiorespiratoire
 Score de Glasgow pédiatrique
 État pupillaire et signes déficitaires
 Doppler transcrânien
 Scanner cérébral
Échelle de coma de Glasgow adaptée aux enfants
Simpson. Lancet 1982; II: 450
Score
Ouverture
des
yeux
Meilleure réponse verbale
> 2 ans
< 2 ans
Réponse
motrice
6
-
-
-
A la demande
5
-
Orientée
Mots/
babillements
4
Spontanée
Confuse
Cri irritable
Flexion
adaptée
Flexion
inadaptée
3
Au bruit
Inappropriée
Cri inapproprié
Décortication
2
A la
demande
Incompréhensible
Gémissement/
Geignement rare
Décérébration
1
Absente
Absente
Absente
Doppler
transcrânien
Granry JC. et al. AFAR 2002
Vй lo citй d iasto liq u e
Indic e de P ulsatilitй
1 .0 0
1 .0 0
1.31
1,17
0 .7 5
Sensibilitй
0 .5 0
0 .5 0
0 .2 5
0 .0 0
25 cm/s
30 cm/s
Sensibilitй
0 .7 5
0 .2 5
A = 0 ,9 4 4 ± 0 .0 1
p < 0.001
0 .2 5
0 .5 0
0 .7 5
1-Spйcificitй
1 .0 0
0 .0 0
A = 0,986 ± 0.01
p < 0.001
0 .2 5
0 .5 0
0 .7 5
1-Spйcificitй
1 .0 0
Doppler crânien et TC chez l’enfant
Lésions
secondaires
d’origine
centrale
•HIC
•Œdème
• Brain swelling
•Hématome
•Vasospasme
•Hydrocéphalie
•Épilepsie
Lésions
primaires
Lésions
secondaires
d’origine
systémique
•Hématomes
•Contusions
•Lésions axonales
•Hypotension
•Hypoxémie
•Hypercapnie
•Hypocapnie
•Hyperglycémie
•Hyperthermie
•Anémie
ISCHEMIE
Mort neuronale
ACSOS
Neuroréanimation
• Lutte contre les ACSOS
• Maintien PIC
• Maintien PPC
Objectifs de PIC et de pression de perfusion cérébrale (PPC)
• Tout âge confondu traiter si PIC > 20 mmHg
• Tout âge confondu maintenir PPC > 40 mmHg
PPC = PAM – PIC
PA
PVC
PIC
PPC
PPC = PAM - PIC
• PIC
– Maintenir PIC < 20 mmHg si > 2 ans
– Maintenir PIC < 15 mmHg si < 2 ans
• PPC
– < 40 mmHg → mortalité accrue qq soit âge
– valeur seuil liée à l'âge probablement
• Données insuffisantes
– 40 (NRS) < PPC < 50 mmHg (Ado)
– DTC : définir PPC optimale?
Pediatr Crit Care Med 2012
Maintien de la PPC
1- Mesures générales :
 Analgésie-sédation
 Morphinique + Bzd ± curare
 Tête en rectitude
 Éviter compression jugulaire
 Lit surélevé à +30°
3- Traiter l’HIC
> 20 mmHg si > 2 ans
> 15 mmHg si < 2 ans
 Hyperventilation
 Osmothérapie
2- Maintenir la PAM
 Normovolémie (C)
 Vasopresseur si besoin
Pediatr Crit Care Med 2003, 4: S9-S11
 Hypothermie
 Éviter hyperthermie
 Barbituriques
 Craniectomies
Ventilation de l’enfant TC grave
• Pas d’hyperV sévère prophylactique (PaCO2 < 35 mmHg)
• Seulement si HTIC réfractaire (PaCO2 < 30 mmHg)
=> Détection de l’ischémie cérébrale obligatoire
(DSC, Doppler transcrânien, SvJO2, PtiO2 …)
Pediatr Crit Care Med 2012
Lutte contre HTIC
•
Prophylaxie anticonvulsivante (phénytoine ) niveau III
•
Drainage ventriculaire externe du LCR (niveau III)
•
Barbituriques en cas d’HTIC réfractaire chez un patient stable sur
le plan hémodynamique (niveau III)
•
5 mg/kg en bolus puis 1-2 mg/kg/h (jusqu’ à 5 mg/kg/h IVSE)
Pediatr Crit Care Med 2012
Osmothérapie
– Sérum salé hypertonique 3%
 Bolus entre 6.5 et 10 ml/kg IVL 30 min (niveau II)
 0.1 à 1 ml/kg/h (niveau III)
 Surveillance osmolarité (< 360 mOsm)
– Mannitol
 non recommandé par les guidelines 2012…
 Gold standard en 2003
• Bolus : 0,5 à 1 g/kg en 30 min
• Osmo P < 320 mOsm/L
Pediatr Crit Care Med 2012
Craniectomie décompressive
• Guidelines 2012 (niveau III) : craniectomie + plastie de la dure-mère
– HTIC réfractaire
– Dégradation neuro précoce
– Herniation
Pediatr Crit Care Med 2012
• En pratique:
-
Craniectomie en 2ème intention
-
Pas trop tôt
-
A discuter en cas de lésions anoxo-ischémiques Large avec plastie
de la dure-mère
Prognostic factors and outcome
of children with severe head injury
Facteurs de risque associés avec un GOS bas
• Score de Glasgow bas
• Polytraumatisme
• Hypoxie
• Hypotension
• CIVD
• Hyperglycémie
• Convulsions post-traumatiques précoces
Chiaretti A, Childs Nerv Syst 2002
TC grave et lésion du rachis cervical
• Adultes ~ 1 à 10%




O' Malley et al. J Trauma 1988
Bayless et al. Am J Emerg Med 1988
Demetriades D. J Trauma 2000
Holly LT. J Neurosurg 2002
• Enfants ~ 2 à 10% (selon l’âge)
 SCIWORA 6% à 38%




Laham et coll. Pediatr Neurosurg 1994
Kokoska ER. J Pediatr Surg 2001
Brown RL et al. J Pediatr Surg 2001
Rana AR et al. J Pediatr Surg 2009
Précautions au ramassage et à l’intubation
70% avec signes neurologiques
mortalité 28%
< 9 ans
9 à 16 ans
20
15
10
5
0
Cervical
haut
Cervical
bas
Haut et
bas
Lésion
médullaire
SCIWORA chez l’enfant
Nbre de cas
50
SCIWORA
Spinal
Cord
Injury
Whitout
Radiographic
Abnormality
40
30
20
10
0
C1-C4
C5-C8
T1-T6
T7-T12
Niveau lésionnel
Section complète
Sévère
Revue systématique
15 articles
695 enfants
~35% de SCIWORA
Modérée
Pang, Neurosurgery 2004
Y penser en cas d’arrêt cardiaque
rapidement récupéré par des
manœuvres de réanimation de base
Trabold F, Orliaguet G. AFAR 2002
Lésions orthopédiques
• Traitement des lésions orthopédiques
– Non urgent sauf cas particuliers (fractures ouvertes, lésions
hémorragiques/ischémiques)
– Doit tenir compte des priorités à la phase aiguë
• Stabilisation hémodynamique, respi et cérébrale
– Technique rapide, générant peu d’ACSOS
• Intérêt du Damage Control Orthopedics : fracture fémorale
– Stabilisation précoce temporaire (fixateur externe)
– puis enclouage centromédullaire secondaire
Scalea, J Trauma 2000
• Les fractures graves du bassin sont rares sauf adolescents
Traumatismes thoraciques
• Lésions fréquentes : 82 % des polytraumatisés pédiatriques
• Grande compliance thoracique de l’enfant
– Moindre fréquence des fractures de côtes
– Contusions pulmonaires fréquentes
• 48% des trauma thoraciques
• ± épanchements gazeux, liquidiens, mixtes (39%)
Peclet, J Pediatr Surg 1990
• Rare
– Volets thoraciques
– Lésions du cœur et gros vaisseaux
Traumatisme abdominal
• Paroi peu musculaire et faible défense des boucliers
osseux naturels
• Lésions survenant par impact direct :
– Rate (46 %)
– Foie (33 %)
– Rein (9 %)
– Autres (2 à 4 %) => organe creux rares sauf si ceinture de sécurité
inadaptée
• Traitement conservateur le plus souvent chez l’enfant.
Stratégie de prise en charge
Evaluation
Type d'impact:
1/ CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT
•Piéton renversé par un véhicule à grande vitesse > 40 km/h
•Chute > 3m
•Ecrasement, ensevelissement, trauma pénétrant
•Passager de VL, impact violent
Circonstances associées:
• Incarcération supérieure à 15‘, Ejection d'un véhicule ou projection à distance
•Explosion, feu associé
• Victimes en nombre: autre blessé grave ou DCD dans le même accident
au moins 1 de ces items présents = SMUR
2/ TYPE DE PATHOLOGIE
•Traumatisme crânien grave /Polytraumatisme
• Traumatisme rachidien avec atteinte neurologique
• Scores de gravité
• Nécessité d'explorations complémentaires complexes
au moins 1 de ces items présents = trauma center
Réanimation pré-hospitalière
• Début de la phase de réanimation
et de prévention des lésions secondaires
• Si éléments de gravité:
 Assurer d'emblée un accueil hospitalier optimal
 Eviter les transferts inutiles
Prise en charge par une équipe SMUR
Régulation par le SAMU
Accueil spécialisé
Bases de la stratégie
Urgence
Précision
thérapeutique
Urgence vitale
immédiate
Stabilisation
diagnostique
Bilan sommaire
Bilan systématique
Bilan complet
Urgence différée
± examens spécialisés
(IRM, artériographie …)
Évaluation clinique à l’admission
1. Contrôler l’intubation trachéale

Auscultation

Position de la sonde trachéale

Pression du ballonnet
2. Vérifier les voies veineuses
3. Vérifier la sonde gastrique
4. Examen clinique rapide de la tête aux pieds
5. Ajuster les réglages du respirateur
6. Ajuster la sédation - analgésie
Bilan à l’admission :
bilan d’un polytrauma potentiel
• Systématique: examens de "débrouillage"
- Rx rachis cervical (P), thorax (F), Bassin (F)
- Échographie abdominale + Doppler transcrânien
Inventaire des lésions et
- Prélèvements sanguins
potentiel évolutif
• Patient stabilisé et monitoré:

priorités
chirurgicales
 Scanner crâne et rachis cervical non injecté
 Scanner thoraco-abdominal injecté
• Autres explorations: selon l’examen clinique
Polytraumatisme
• > 80% TC : lésion associée
Albanèse, SFAR 1999
Orthopédique(50%) >Thoracique(35%) > Abdominale(15%) > maxillo-faciale
Probst, Injury 2009
• Lésions prioritaires
– pronostic vital engagé et/ou favorisant ACSOS
Moeschler, Ann Fr Anesth Réanima 1995
• TC grave : priorités
– Stabilisation hémodynamique systémique et cérébrale
– Stabilisation O2 systémique et cérébrale (ventilation)
Hiérarchisation des lésions et de leur traitement
• Lésions susceptibles d’aggraver un TC (ACSOS)
o Lésions hypoxémiantes, hémorragiques
•
prioritaire sur prise en charge neurochirurgicale
o traitement = prévention ACSOS
• Lésions sans retentissement neurologique
o traitement le plus souvent non urgent
• Risque de générer des facteurs d’ACSOS
→ lésions orthopédiques
Fin
VVP
Taille (Gauge)
Diamètre (mm)
Longueur (mm)
Débit (ml/min)
Jaune
24
0,7
19
24
Bleu
22
0,9
25
38
Rose
20
1,1
32
60
Vert
18
1,3
32
105
Gris
16
1,7
32
215
Orange
14
2,2
50
345
Apports hydroélectrolytiques de
base
« Règle des 4 – 2 -1 »
• 4ml/kg/h pour les 10 1ers kg de poids
• + 2 ml/kg/h pour chaque kg entre 11 et 20 kg
• + 1 ml/kg/h pour chaque kg > 20kg
Holliday, Pediatrics 1957
Transfusion
• CG et PFC : 15 ml/kg
• CPA
– Enfant :1 unité par 5 kg de poids
– Adulte : 1 unité par 10 kg de poids
• Calcium CaCl2 10%
– 10 – 20 mg/kg (0,1 – 0,2 ml/kg) IVL 15’
NOVOSEVEN
• Après transfusion massive
• Saignement non accessible à chirurgie
• Fibrinogène > 0,5 g/l
• pH > 7,20
• Plaquette > 50 000 /mm3
• 100 µg/kg IVL 5 min, renouvelable 1 fois 15 min
après
Fibrinogène
• 20 – 30 mg/kg/ inj IVDL
DOPAMINE
DOBUTAMINE
« Force Réa » (Dallens)
• 50 mg de produit dilué
dans 50 ml de NaCl
0,9% ou G5%
• 5µg/kg/min
→ (P(kg)/3) ml/h IVSE
Règle des 3*P
Nouveau-né et nourrisson
(Idem pour Nitroprussiate,
jusqu’à 16 kg
lidocaïne)
• 3 * P(kg) produit en mg • Produit à diluer qsp 10
à diluer dans 50 ml de
mg/ml
NaCl 0,9% ou G5%
• Prendre 5 * P(kg) de
produit final en mg
• 1ml/h → 1µg/kg/min
• Le ramener à 8 ml
avec NaCl 0,9% ou
G5%
• 1ml/h → 10µg/kg/min
ADRENALINE
NORADRENALINE
Règle « Force Réa »
(Dallens)
• 1 mg de produit dilué
dans 50 ml de NaCl
0,9% ou G5%
• 0,1µg/kg/min
→ (P(kg)/3) ml/h IVSE
Règle des 3 * P / 10
(idem pour isoprénaline,
prostine)
• 3 * P(kg) / 10 de
produit en mg
• Diluer dans 50 ml de
NaCl 0,9% ou G5%
Nouveau-né et nourrisson
jusqu’à 4 kg
• Diluer produit qsp 250
µg/ml dans NaCl 0,9%
ou G5%
• Prendre P(kg) / 2 en
mg du produit final
• 1ml/h → 0,1 µg/kg/min
• Ramener à 8 ml dans
NaCl 0,9% ou G5%
• 1 ml/h → 1 µg/kg/min
• Poids < 25 kg : 20 µg/kg
• Poids > 25 kg : 10 µg/kg
• Mini : 0,05 mg
• Maxi : 0,5 mg
• ! Brady si sous-dosage
Canule de Guédel
Poids (kg)
< 2
2,5 à 3
3 à 10
10 à 20
20 à 30
> 30
> 50
L (cm)
3,5
4,5
5,5
6,5
7,5
9
10
Couleur
transpar.
bleue
noire
blanche
verte
orange
rouge
Taille (n°)
000
00
0
1
2
3
4
Age
NN
1mo – 2A
2-6 A
6-12 A
> 12 A
Taille
0-1
1-2
3
3-4
4-5
Masque Facial
Poids (kg)
Tuyaux respi (Ø mm)
Ballon (L)
Filtres
<6
Néonat (…)
0,5
Petit < 10kg
Espace mort 1 ml
6 – 20
Moyen (9)
1,0
Moyen 10 – 30 kg
Espace mort 8 ml
> 20
Adulte (20)
2,0
Grand > 30 kg
Espace mort 26 ml
IOT
Sondes d’intubation (SIT)
– < 2500 g : 2,5 – 3
Repère SIT
– Orotrachéale
• NN : 6 + poids (kg)
– 2500 – 4000 g : 3 – 3,5
– > 4000 g : 3,5 – 4
• E : taille SIT * 3
– Nasotrachéale
• NN : 7 + poids (kg)
– (poids/10) + 3 ou (âge/4)+3
• E : taille SIT * 3 + 1,5
3,5
4