Transcript 慢性病与健康促进 - 社区科研公共服务平台

慢性病与健康促进
马作镪 博士
大纲
 慢性病管理与健康管理重要性
 何谓慢性病？慢性病盛行率
 慢性病管理模式
 慢性病管理(CDM)
 疾病管理
 个案管理
 社区健康管理
 疾病预防
 健康促进
 议题
 渥太华五大行动纲领
 健康城市、健康营造
前卫生部部长陈竺
 我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主向预防为
主转变。
 每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。最好不要有病，
有了病早期诊断，早期阻断，小病不要变成大病。
 13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境
是根本。
社区卫生服务机构与医院的分工
 CHS机构
医院
 疾病筛查
疾病确诊
 病例随访管理
 常见病处理/生活方式干预
 并发症发现/转诊前处理
治疗方案确定
疑难病诊治
危重患者抢救
科研、教学
CHS发展趋势
 慢性病管理：随意规范化个性化(控制)
 目标：疾病诊疗疾病管理健康管理
 照顾/参与对象：患者高危人群健康人群
 成本/效益提高：个案单病种社区健康
 学术：向专科学习让专科参与共同创新
 作用：弥合裂痕，创造和谐健康
慢性病定义
 「具有一种或一种以上特性的疾病或病况，如患病时间长、有不可恢复的病
理状况、会遗留残障、视病况需要不同的复健训练、需要长期追踪照护等，
即可谓之『慢性病』」
(美国慢性病委员会；1956)
 其他几种较简短、方便、实用之慢性病定义，如「病变达三个月以上者」；
「身心之某一病变最少在六个月以上，致影响职业或身心活动者」；「需要
长期医疗、护理、复健、或特别机构的特别照顾之病变者」等列属慢性病范
畴的通俗叙述，常反复被延用着。
慢性病之滥觞
 在一个世纪前，已注意到人的死因有一大部份须归因于慢性病，如美国纽约
市于1900年，包括老人、年轻人及小孩子等各年龄层中有26%死于慢性病，
到了1940年，此数字已提升至70%，其间虽有因疾病或病况之归类知识及技
术之落差，但不可否认者为慢性病逐渐腐蚀个人之健康，终让人提早在不理
想之健康状况下步入生命的终点。
 美国的Edward L Bortz于半个世纪前率先将慢性疾病或病况称为”The
chronic invalid” (Bortz, 1948)。当时，已发现到人的平均寿命会因慢性病而
缩短，且各种慢性病患之平均年龄分布亦有其特殊之处，如所有慢性病患者
之平均年龄约为56岁，结核病患者26岁，烧烫伤患者19岁，癌症、中风、动
脉硬化性心脏病及老年性骨折等常见之老人或慢性病患者则约为75岁。
全球慢性病的流行特征及现状（一）
 在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的
主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。
 2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全球疾病
负担的47%。
 全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病
 79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间
全球慢性病的流行特征及现状（二）
 世界卫生组织预测：
 2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%

占疾病负担的60%
 其中：冠心病71%

脑卒中75%

糖尿病70%
发生在发展中国家
我国慢病的流行趋势
 每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管
病者约有200万人
 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上
 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”
 有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直接＋间接）
中国居民健康现状
•
3亿成年男性吸烟
•
1.6亿成人患高血压
•
2亿人超重和肥胖
•
城市20% 7-17岁儿童超重
•
1.6亿成人血脂异常
•
2,346万糖尿病患者， 1,715万空腹
血糖受损者
（卫生部、科技部、国家统计局）
慢性病的分类（一）
 按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：
1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症
（焦虑、抑郁、强迫）
2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病
（COPD）
3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺
心病等
4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆
囊炎、脂肪肝、肝硬化
慢性病分类（二）
5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营
养缺乏
6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等
7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前
列腺癌、白血病等
慢性病防治的目的
降低慢性疾病的发生率
减轻疾病的严重性
推迟其失能的开始
延长国人的寿命
-Doll R. Preventive Medicine, 1985
社区管理的主要慢性病
 高血压
 糖尿病
 冠心病
 脑卒中
 慢性阻塞性肺病
 肿瘤
慢性病防治策略
 以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针
 全人群干预和高危人群干预相结合 （分层管理）
 以健康促进为手段进行综合防治（行为干预＋药物）
2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》
目前确定重点管理病种
高血压——控制血压、血脂
糖尿病——控制血糖、血脂
脑卒中
冠心病
—控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生
COPD
肿瘤
世界卫生组织(WHO)指出
个人生活方式
•饮食、运动、吸烟等
60%
慢病主要病因
10%
8%
22 %
其他因素
遗传
气候
占15 %
占 7 %
社会 因素
医疗条件
不良生活方式成为健康的第一杀手
肾功能衰竭
感染
视网膜
病
糖尿病足
神经病
变
一过性脑缺
血
白内障
胆石
症
高尿酸
血症
脂肪
肝
血脂紊
乱
冠心病
糖尿病
动脉粥样硬化
骨质疏
松
骨关节
病
脑血栓
高血
压
前列腺癌
肥胖
代谢紊
乱
亚健康状态
结肠癌
不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒
精神因素、不良社会、环境因素
子宫
癌
乳腺癌
慢性病社区综合防治的目标
 通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病
的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。
 通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干
预，控制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、
生活质量。
三级预防
 一级预防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施积
极干预，推迟或减少发生（健康促进）
 二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗，改善预后（疾
病筛检）
 三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解
症状，预防或延缓并发症（疾病管理）
国际慢性病管理模式
 慢性病管理(chronic disease management；CDM)乃指以统合、完整的方法，
藉由预防、早期侦测及慢性症状的管理，以维持独立及健康。美国弗吉尼亚
州(Virginia)与美国其他州一样，早在1990年代即针对美国低收入医疗保险
(medicaid)之被保险人，提供慢性病管理服务。
 弗吉尼亚州健康照护结果伙伴关系(Virginia health outcomes partnership；
VHOP)计划，是第一个由弗吉尼亚州医疗照护部门所发展的慢性病管理计
划(Rossiter et al., 2000)。自1993年开始，着重在治疗气喘病人之第一线医师
的教育上，至1999年，此计划修改并延伸为周全性及广泛性的疾病管理计划。
 弗吉尼亚州的疾病症状管理(Virginia disease state management；Virginia DSM)
计划，乃评估五种慢性病，包括：糖尿病、高血压／充血性心衰竭、忧郁症、
胃食道逆流／消化道溃疡，及气喘／慢性阻塞性肺疾病(Department of
Medical Assistance Services of Virginia, 2005)。
 疾病症状管理(DSM)计划，乃由医师、药师之健康照护提供者，藉由慢性病
之监测与评估，介入被保险人之疾病自我管理(Zhang, Wan, Rossiter,
国际慢性病管理模式（续）
 世界卫生组织(WHO)于2005年提出慢性病的创新照护模式(innovative care for
chronic conditions framework；ICCC)；此照护模式包括三个层次：微观层次
（病人及其家属）、中间层次（卫生照护机构及小区），与宏观层次（政策
及财务资源筹措）。
 此架构以病人、卫生照护团队及小区三位一体之伙伴关系为中心，受到卫生
照护组织、小区及正向的政策环境之影响，当各个组成有最佳的结合、有效
的慢性病照护时，即可得到最好的正向照护结果。
慢性病管理(Chronic disease management
(CDM))
 Wagner E.H. 于1993年开始发展有效照护慢性疾病的模式，于
1999年提出 Chronic Care Model （以下简称CCM模式）(Wagner
et al,
 此模式以系统改变为前提，强调团队照护及医病协商
(collaborative decision making)，此模式亦可应用于初级预防和
健康行为改变(Glasgow et al, 2001) ，但须更加延伸强调小区资
源与政策。
慢性病管理之前提
对的事情
对的病人
对的时间
慢性病管理模型
慢性病照护六个要素
 CCM模式归纳有效的慢性病照护必须包括以下六大要素
社区资源与政策
健康照护组织
病人自我健康管理支持系统
健康服务输送系统设计
决策支援
临床信息系统
机动的社区资源
 透过慢性病照护网的运作整合公部门、医疗供给者和社区资源，
并协调相关政策计划的投入
病人加入有效的社区计画中
建立伙伴关系补强不足之服务及避免重复工作
倡导改善病人照护质量的政策
健康照护系统-照护组织
 鼓励系统性改变的转型策略，从上而下全员参与，提供质量管
理与改善的参与诱因，建立协同照护的共识
对照护组织中的所有层级改善
提倡有效的策略
开放且有系统的面对错误及质量的问题，改善照护结果
基于照护质量提供诱因
在组织内及组织间建立良好的协调管道
病人自我健康管理支持系统
 强调病人为中心，并整合足够资源以提供病人自我管理所需的
健康知识、信心以及解决问题的技能
病患在健康管理扮演中心角色
自我健康管理支持战略
评估、目标设定、行动计画、问题解决及追踪
支持自我管理的社区资源
健康服务输送系统设计
 以慢性病照护的3R：登记（registration）、追踪（recall）和年
度检查（review），为基本照护服务要求。规划照护团队的组
成与运作及照护管理的权责以达成有效的疾病管理
定义角色及分配任务
采用临床个案管理的方法改善情况较复杂的病人之疗效
与证据医学互动
因地制宜
决策支援
 订定证据基础的临床指引，提供有效的继续教育，鼓励专科医
师与一般科医师的协同合作
日常导入证据医学
与病患分享临床指引与信息
提供专业教育
整合专科与基层医师
临床信息系统
 确保病人信息的登录、分享、提醒、回馈、评量等功能
对临床医疗人员及病患时间提醒系统
锁定亚群体进行主动式治疗
使个别照护计画更流畅
分享资讯
评估成果
此六大要素是促成系统改变的关键。Wagner 所谓的系
统改变，其目标是以基层医疗为基础，分级医疗
慢性病照护管理计画
全面性系统改变
特定目标
个案管理
应用慢性病管理模式台湾慢性病共同照护网
 包含的慢性病
糖尿病
高血压
慢性肾脏疾病、
代谢症候群
实例：地区卫生中心之糖尿病共同照护网
 目的：
利用病患分级的服务，找出应积极介入的高危险群，此高危
险群除代表糖尿病控制的情形外，也要能反映造成健康后果
（主要是心血管疾病和糖尿病各慢性并发症）的危险性。另
外，分级也需考虑不同的分级下病人数的分布，以作为资源
耗用程度的估算，进而提高人力运用效率及服务效果。
实例：地区卫生中心之糖尿病共同照护网
（续）
 资料分析方式
 利用糖尿病共同照护系统或人工方法，撷取最近ㄧ次AIC、腰围、血压、
TG、HDL等检查值，将病人做分级
 分级标准
 以A1C之最近一次检查值为主要参考指标，并纳入代谢症候群指标之最
近一次检查值为辅，作为分级照护标准，分级标准及服务模式 如下：
糖尿病病患分级标准及服务模式
分级
A级
B1级
B2级
C1级
C2级
D级
＞9％
＞9％
≧7~≦9％
≧7~≦9％
＜7％
＜7％
≧2项
＜2项
≧2项
＜2项
≧2项
＜2项
指标
A1C值
代谢症候群
1.腰围:
男性 ≧90 cm
女性 ≧80 cm
2.血压:
SBP≧130mmHg
DBP ≧85 mmHg
3.TG≧150mg/dl
4.HDL:
男＜40 mg/dl
女＜50 mg/dl
照护目标
执行策略说明
1.服药顺从性
2.处方适切性
3.规律运动
4.改善饮食行为
5.定期血糖监测
1.服药顺从性
2.规律运动
3.良好饮食行为
4.定期血糖监测
5.鼓励维持健康行为
1.A级及B1级个案每周监测饭前及饭后血糖至少3次
2.C1级、C2级及D级个案每周监测饭前及饭后血糖至少1次
3.各级应控制总醣类摄取份量
4.A级、B2级及C2级个案请特别注意加强代谢症候群指标之相关卫教
分级
A级
B1级
B2级





＊


A1C值高
者优先
＊

＊
＊
C1级
C2级
D级
指标
照护策略
项目
内部个案讨论会
专科咨询
（specialist
consultation）
家访（home visit）
营养小团卫或加
强个别营养卫教
缩短复诊卫教时
间
病友支持团体
项目
＊
＊
＊
＊
＊
＊
＊
腰围、血压值、A1C
TG、HDL
值
1.采计各时程内最近一次之检验(查)值
2.任一指标数值不完整即视为该个案分级结果为遗漏或
失落
条件
时程
检验检查值
介入前
2011/07/01~2011/12/31
介入后
2011/10/01~2012/09/30
如101年检验值有异常者须再进
2012/07/01~2012/09/30
行追踪检验并登录其追踪后数
值
2011/01/01~2011/12/31
介入后评价
 检视分析所有接受照护病患之A1C值及代谢指标等值，并与介入前之数据做
相关比较，并纪录于清册内
 检视各照护内容之完成率，包括：病历审查及专科咨询、家访等之比率
 病患分级变化之比率
 病患失落率
照护策略名词解释

内部个案讨论会：
 团队成员评估重点，包括个案之（1）基本数据、检验检查数据（2）护理评估（3）营养评估（4）用药及
处置适切性等问题，并针对讨论后需求采取不同的介入策略，并纪录讨论内容。

专科咨询（Specialist consultation）：
 （缮写格式请参阅「糖尿病专科医师咨询－个案咨询纪录表」）
 A级及B1级或B2级（优先选择A级之个案）之分级病患，由新陈代谢专科医师评估该处方之适切性。

家访（Home visit）：
 主要针对服药顺从性不佳、家庭支持系统不全或独居之病患，视需要时进行家访。

营养小团卫或增加个别营养卫教：
 可由营养师办理营养小团卫，由营养师决定小团卫之办理次数，若无法办理或无法参加营养小团卫之病患，
则视需要增加个别营养卫教。

缩短复诊卫教时间：
 针对D级个案，由于血糖控制良好建议护理及营养卫教总时间以不超过10分钟为宜。护理卫教内容着重于
有无低血糖及其处置、以病患问题为导向询问相关问题。

病友支持团体：
 鼓励各级个案参加病友支持团体现身说法，适时给予言语上的鼓励，并于团体中表扬其优良之自我管理成
效，以带动团体成员血糖良好控制。
糖尿病支持团体-糖尿病病友会
 三种类型
 医院型的病友团体
 是由医院的糖尿病友中心，或者是社服部门成立，主要功能是在医师、护理人员、其
他卫教相关人员的协助下成立病友团体，树立共同的学习目标与团体远景，由病友互
相推选组织领导，确立组织章程及团体规范，之后开始进行团体活动
 小区型的病友团体
 是在地化照顾长期慢性疾病的观念落实，一般是由卫生所协助辅导或担任发起人而成
立的团体；它因小区住民高度的生活连结，而展现强烈的亲近性与共通性，不论是生
活态度、疾病态度、学习意愿…等，都能保有地方特色，有时更能展现地方活力
 机构型的病友团体
 由一些立案、跨院性、跨小区性的单位成立的病友团体，或是一些小区民众从分享个
人经验，进而在心理支持及相关知能的交换下，看到团体的影响力而逐渐走向组织化，
成立的立案组织，这类的病友团体有着清楚的使命及任务
糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）
 目标
 糖尿病友团体的主要目标是控制好血糖、减少并发症、过健康快乐的生活。糖尿病友团体
不是糖尿病的团体卫教，也不同于一般的联谊社团。糖尿病友团体强调藉由团体成员间互
助支持的力量，达到饮食、运动、用药、血糖监测…等自我管理行为的实践
 糖尿病友团体功能
 心理支持
 糖尿病之历程与感受
 糖尿病者之人生观
 集体认同
 生活型态与健康目标
 自我责任与终身学习
糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）
 知能学习
 明确可行、立即行动
 自我实现、友谊支持
 行为实践血糖控制
 健康行为与健康状态之改善
 具体的永续维持机制
 相关权益的争取
 参与糖尿病相关政策的修订
 争取糖尿病相关的福利
 为达上述功能，专业人员与病友应共同发展简易、可行，且能激励病友自我照顾行为的相关机
制及工具
糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）

糖尿病友团体共识
 体认：「糖尿病只能控制不能根治」
 这是非常重要，因为无法根治，所以不必费心求解药，应该把重心放在如何控制。
 体认：「不控制的话，会引起很严重的并发症」
 体认跟认知是不一样的；认知是我知道，那是别人发生的，不会发生在我身上。而体认是要让人
有感觉，有互动，且需要用些方法。因此对于并发症的体认跟书上或是医师说的并发症是不一样
的感受；医生讲的并发症是医学的知识，但是在团体里体认的不是医学上的知识，是要让病友感
受到并发症真的是很严重，很不方便。
 团体成员都要了解而且能说出：「糖尿病的并发症真的是很严重！」，真正的体认、感觉、觉悟，
才会有用。有许多团体设计过相关体认的活动，如：请有并发症的患者或家属现身说法、角色扮
演、体验失明或是截肢坐轮椅的感觉、参观洗肾中心或是中风复健中心、…等，让病友有感觉，
接着要讨论分享，由心中说出：「这个并发症真的是很严重，我应该要有所行动才对。」
 体认：「我的健康我负责」
 因为有体认，所以会产生真正控制糖尿病的自我照顾行为。体认并发症的严重性，感觉事态严重，
感觉如果不做，这个并发症就会发生在我身上。因此，「我的健康我负责」是很重要的。当然这
三个层次的体验，随时还要加强，体认是要持续的。
糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）
 团体领导者需要具有下列特质
 乐于助人。
 愿以身作则，力行糖尿病健康生活。
 具领导能力、关心病友福祉。
 能与糖尿病医疗团队维系良好的互动关系。
 会长及干部的角色及团体运作
 会长及干部要经常跟专业辅导员保持联系，讨论所面临的困难与问题。会长
及干部的角色，主要是鼓励及发展病友间之互助，以促成自我管理行为之实
现，达到血糖控制及并发症预防的目标
糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）
 会长及干部的角色及团体运作流程
 建立病友相关资料，并将病友适当分组。
 相关资料，如：年龄、教育程度、职业、病史、居住地点、家属参与度，且能呈现互
助之机制。
 分组要怎么分才适当？实际操作时，如果发现这一组的人都不讲话，那一组的人
三、四个在讲，有的组年纪都蛮大的，有的组都很年轻，这一组都是刚得糖尿病，
那一组都得很久了，这些都可以列入特性在分组时多考虑一下。分组后，每一组
都要选出一位组长，组长是大家自己选的，以后要轮流也可以。首先，组长、会
长要建立糖尿病病友的相关数据，年龄、教育程度、职业、病史、居住地点…等
资料，还有就医的地点，家属里面有没有人参与。我们欢迎家属来参加，基本资
料上最好再加注一栏，家属能不能来参加，假如时间可以时，尽量鼓励家属参加。
 分成数个小组，以10人左右为宜，应设组长或干部。
 假如一个团体里没有组长，只有会长，光靠会长会很累，他会做几个月后，说
我不要做了。但是有组长之后，会长跟组长都充分发挥功能后，大家做起来就会
比较顺利。为什么要去设组长分小组呢？因为小组可以进行讨论，可以讨论彼此
有什么样的问题。若是人数太多，会说的一直说，听的一直听；因此，真正的交
流，大概是一个小组十个人。如果团体比较小的话，6~7个也可以。
糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）
 与专业人员合作，依下列运作流程带领干部（组员）互动，会长及干部并应率
先实行自我管理行为
 依「自我管理行为」，如：并发症之体认、服药、饮食、运动、血糖自我监测
等单项或多项合并运作
糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）
 引导全体病友参与之「活动」，达到下列功能
 设定活动后之病友行为目标，目标应明确、具体说出回去后要做什么？
 会中各小组需讨论提出互相督促行为实行之具体策略，如：行为之简易纪录、糖
尿病护照的使用、家属协助事项…等。团体可以订出这段时间要一起努力的具体
策略，如：该如何达到运动、饮食、用药、血糖监测…等方向目标。如果是订运
动，团体成员就要一起来讨论，要如何订一个很清楚的目标，怎么去执行，怎么
去记录，最后跟谁报告，如跟组长报告，且所订的目标是很具体明确可以达成的
 定期连系干部，关怀及检讨病友行为进展情况及血糖控制状况，针对不健康行为及控
制不佳之病友，谋求适当策略协助。
 病友于组内定期聚会时，依自我纪录陈述自我管理实作状况，分享成功及失败之
经验。
 组长就病友之纪录及分享，带领检讨实行的结果及问题。
 藉由讨论提出帮助不成功病友之策略，以备忘录提醒，并分工指派病友督促协助，
于下次聚会提出分享及检讨。
糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）
 与专业人员共同发展简易、可行且能激励病友行为的相关机制及工具。
自我管理行为之指针及记录，可参考如下：
 规律运动：每周运动天数、运动方式、地点、运动多久、运动时间（勿空腹
运动）。
 适当饮食：每周几天吃半斤蔬菜、正确主食量（营养师之建议）、正餐外不
吃含糖食物。
 血糖自我监测：
＊每周测血糖之频率（专业人员之建议）
＊自我检视血糖纪录，且能加以判断，并督促自我照顾行为
＊将监测之血糖纪录于就诊时，提供医护人员参考。
糖尿病支持团体-糖尿病病友会（续）
 何谓团体辅导员
 为协助团体顺畅的运作，团体需要有一位专业人员来协助，我们称这位专业人员为团体辅导员；
辅导员一方面协助病友团体能正常的运作以达到预期目标，一方面也担任沟通协调的角色，是辅
导机构与团体间的沟通桥梁。辅导员是团体的灵魂人物，通常由糖尿病团体辅导单位的工作人员
担任，辅导员要熟悉小区的资源，且具备良好的沟通协调能力与辅导技巧，当然更重要的要有高
度热诚与爱心
 糖尿病友团体辅导员职责
 收集及分析团体成员的特性
 有效的分组及促进团体改善血糖自我管理的行为
 支持及协助糖尿病友团体会长及干部群
 协助糖尿病友团体与医疗团队良好互动
 参与干部会议协助解决团体面临问题
 给予各项活动的后援协助及最新医疗信息
 掌握团体运作方向不致偏差
慢性病管理工具
疾病管理
个案管理
个案管理
 个案管理的定义是专门人员替一个或一群案主协调整合一切帮
助性活动的一种程序，强调服务协调(包含机构间合作)
 而个案管理的内涵是以统整、有效能与有效率的方式提供案主
所需要之服务的一种工作方法或过程，并要达到服务之连续性、
促进服务之可近性及责信和增进服务输送之效率三个目的。
个案管理（续）
 个案管理的运作流程包括下列步骤
认定与找出潜在病患
病患诊断与评估
病患服务与供给安排
将病患的需要与服务作连结
评估服务网络的不足和病患改善程度
以早期疗愈为例

首先，评估案主需要(认定与找出潜在案主):当家长或是主要照顾者、亲友、医师等发现孩子是发展上有迟缓现象时，透
过通报转介中心的服务，除了让各县市对早期疗育有需求的服务量做统计，并让家长有机会及时了解需要接触或寻求协
助的单位，以提供及时性、合适性、完整性的服务之外，并将个案转介至适当的服务单位，使其能够尽快的得到包括医
疗、教育训练等等的协助，以便能够尽早赶上发展里程碑，或是拉近迟缓的距离。

接下来，审定案主资格(案主诊断与评估):无论是确定孩子是否有发展迟缓的现象或是想了解孩子的发展是否已达到一般
儿童发展的水平，都需要仰赖评估工作的进行，透过评估工作除了可以了解孩子的发展现况之外，亦可了解未来疗育训
练的方向与重点。因此为求周延，评估工作的进行应该运用专业合作的方式，依据个别孩子的需要与能力加以安排并进
行。

接着，进行早期疗育服务的供给与安排:目的是加强发展能力和改善发展现况，疗育服务的提供基本上包括了三大部份：
医疗复健的提供、教育服务的提供和家庭服务提供。

再来是安排服务的输送(将案主的需要与服务作连结)、提供服务(服务的执行与协调):在早期疗育的核心阶段所提供的服
务是疗育服务，各专业机构的执行效能在此展现，此阶段将影响后续迟缓儿的发展与命运，然此阶段重视专业的合作，
但在教育服务上仍偏向医疗，受教育师资培育结构的影响导致幼儿特殊教育人才的不足，另外，对于父母的亲职教育以
及家庭性的支持服务，包含经济和物质的协助，以应加以强调，形成医疗、教育、家庭、社会的完整早疗安全体系。

最后是监督福利服务输送和达成服务目标与结案(评估服务网络的不足和案主改善程度):追踪与结案的最后工作，看似轻
松却也不可忽视，透过个案管理中心与疗育服务提供单位及通报转介中心维持常态性的连系，增强家庭面对发展迟缓儿
童成长上所面临的各项问题的解决能力。并定期追踪疗育服务提供情形及家庭使用资源情形，同时了解发展迟缓儿童与
其家庭需求的改变，若需求已经改变则需要重新修正个别化家庭服务计划，并依据修正计划持续提供给家庭必要之协助。
服务至上小学后，并进行结案后的追踪工作。这个阶段往往是整体早疗服务中最被忽视的部分，由于并非问题解决的中
心，但处理不当也易造成后续家庭悲剧的产生、社会成本的花费和之前早疗资源的浪费。个案的问题往往并非随结案而
结束，也许正是问题的开始，如何协助早疗的个案以及其家庭提供机构、社会性的支持服务，协助其继续成长与心灵支
持，使其在具备自立能力后，发挥让爱传出去的精神，以期帮助更多个人与家庭将是早疗服务的最终精神。
疾病管理
 对许多人来说，「疾病管理」仍是一个很新的概念，但在外国
却是推出已久的新医疗方式，而且成效不俗。针对无法根治的
慢性病，讲求长期控制和如何维持生活质素，并非单医生一人
就能成事，需要病人和整个医疗团队互相配合，也就是「疾病
管理」的概念
健康管理
 预防医学对于疾病防治的「三段五级」对策
初段预防是藉由促进健康和特殊保护来预防疾病发生
次段预防则是经由疾病筛检，早期诊断出无症状的个案，并
给予适当的治疗。
三段预防包括疾病管理、限制残障及复健
三段五级
促进健康
特殊保护
早期诊断和适当治疗
- 卫生教育
- 注重营养
- 注意个性发展
- 提供合适的工作
娱乐和休闲环境
- 婚姻座谈和性教育
- 优生保健
- 定期体检
复健
限制残障
实施预防注射
培养个人卫生
改善环境卫生
避免职业危害
预防事故伤害
摄取特殊营养
消除致癌物质
预防过敏来源
第一段
找寻病例
筛选検定
1.适当治疗以阻止 1.心理,生理和职能的复健
特殊体检
疾病的恶化,避免 2.提供适宜的复健医院,设
目的:
备和就业机会
治疗和预防疾病恶化 进一步的并发和
3.医院职能治疗
续发疾病
避免疾病的蔓延
4. 疗养院的长期照护
避免并发和积发症 2.提供限制残障和
避免死亡的设备
缩短残障期间
第二段
第三段
健康促进
健康促进
 社区健康营造
 健康城市
 高龄友善城市
 心理健康城市
社区健康营造
 目的
 名众需对自己的健康负部分责任，在其中扮演一定角色
 作法
 由社区卫生中心主导，引导民众发掘社区健康问题，寻找背后成因，自行拟定有效策略改
善之
 成效
 表现在健康行为之呈现
社区健康营造（续）
 疾病
 肥胖防治
 慢性病防治
 健康饮食
 规律运动
 社区特有疾病
社区健康营造（续）
 议题
 基本健康行为（日常生活中有益于健康的基本行为，如合理营养、平衡膳食、适当锻炼、
积极的休息与适度睡眠等）
 预警行为（预防事故发生核事故发生后的正确处置，包括自救和他救）
 保健行为（正确合理的利用卫生保健服务，如定期体格检查、预防接种、发病后及时就诊
或咨询、遵从医嘱、配合治疗、积极康复锻炼等）
 避开环境危害（包括生活、工作的自然环境和心理社会环境中对健康有害的各种因素）
 戒除不良嗜好（指日常生活中对健康有害的个人偏好，如吸烟、酗酒、滥用药物等）
 积极的内在健康行为调适（保持情绪愉快、人际关系和谐、人格统一、有自知力、适应环
境、重视健康投资等）
健康促进有效策略之拟订：
渥太华五大行动纲领
68
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五大行动纲领
创造支持性环境
B
建立健康公共政
策
A
C
改善个人技巧
健康行为改善策略
改变服务方向
69
E
D
强化小区行动力
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建立健康公共政策
藉由立法之过程，
强化健康行为
建立公共规范，
规范民众行为
部落头脸人物公开支持
藉个人自我承诺，
强化执行动激
成立推动委员会，
藉委员运作，
强化推动正当性
70
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建立健康公共政策实例-部落意外事故防治
 藉由制定「部落居家安全人人有责」安全生活公约 ，产生
约束效果。
须订定实施步骤
 请乡内头脸人物代言，产生 示范作用。
71
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创造支持性环境
所要塑造的健康行为
全面性考虑(
须评估在地
资源)
硬件
72
软件
组织
其他
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创造支持性环境实例-意外事故防治
 透过竞赛、表扬机制，强化执行动力。
 藉由赛夏族传统竹屋的安全，强化现代建筑，达到部落居家安全 。
 营造无事故居家安全环境检测，建立安全居住环境 。
 藉由赛夏族图腾-雷女闪电标帜制作老人辅具。
 藉由传统竞技，找回部落居家安全技能。
73
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改善个人技巧
个人认知
实务技巧
养成健康行为，
所需之技巧
技能
74
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改善个人技巧实例-部落意外事故防治
 藉由融入赛夏族文化编成舞蹈，训练老人肌力。
 营造无事故居家安全环境 ，培养简单易懂之自我检测技巧
75
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强化小区行动力
小区组织
可利用资源
形成推广通路与
支持网络
小区公部门
76
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强化小区行动力实例-部落意外事故防治
 藉由共识营，自我设定目标，参与改善策略。
 透过部落现有资源提供「部落居家安全人人有责」居家安全咨
询服务。
 成立「部落居家安全人人有责」好友会。
77
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改变服务方向
未来
现在
过去
三段五阶，
医疗为主
78
健康预防与
促进
营造氛围，
形成风气
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改变服务方向实例-部落意外事故防治
 应用部落现有资源，强化倡导，形成部落居家安全风气 。
 成立部落安全日。
79
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健康城市
80
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建构健康城市的理由
人口密度过高
交通拥挤
生活紧张
污染的生态环境
暴力及伤害问题
81
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建构健康城市的理由
环境
医学
生物
学
82
社会
健康的
因素
行为
学
生态
学
政治
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影响健康的主要因素
医
疗
技
术
与
设
备
生
活
型
态
10%
环
境
因
素
20%
83
50%
遗
传
生
物
因
素
20%
何谓健康城市
 依据Hancock及Duhl (1986) 对健康城市的定义：「是一个具
有持续创新和改善城市中的物理和社会环境，同时能强化及扩
展小区资源，让小区民众彼此互动、相互支持，实行所有的生
活功能，进而发挥彼此最大潜能的城市」。
84
何谓健康城市(续)
 健康城市是一种过程，而不是一种结果。也就是说，健康城市
是指居民具有一定的共识，去改善与健康有关的环境，而非单
指居民的健康达到某一特定水平。
85
推动健康城市的理由
根据世界卫生组织的数据指出，预计到 2025年，全世
界将有61%的人口住在城市里。然而高度的城市发展
，将面临许多社会、卫生及生态问题。而控制这些因
素的责任和能力也超越了卫生部门的负担。
因此，要有效解决城市居民的健康问题，有必要整合
各部门的力量。这些部门不仅包括卫生部门和政府其
他行政部门，还包括非政府组织、私营企业和小区本
身。
86
理想的健康城市应具备的功能
 干净、安全、高质量的生活环境
 稳定且持续发展的生态系统
 强而有力且互相支持的小区
 对影响生活和福利决策具高度参与的小区
 能满足居民的基本需求
 市民能藉多元管道获得不同的经验与资源
87
理想的健康城市应具备的功能(续)
 多元化且具活力及创新的都市经济活动
 能保留历史古迹并尊重当地文化
 有城市远景，是一个有特色的城市
 提供市民具质量的卫生与医疗服务
 市民有良好的健康状况
88
健康城市指标
 世界卫生组织所规划之32个健康城市指标包括：
健康指标3项
健康服务指标7项
环境指标14项
社经指标8项
89
健康指标
健康服务指标
环境指标
A
1
总死亡
率
B
1
现行卫生教育计划数
量
C
1
A
2
死因统
计
B
2
儿童完成预防接种的
百分比（已接受所有
强制接种的疫苗）
C
2
A
3
低出生
体重
B
3
每位基层的健康照护
者所服务的居民数
B
4
社经指标
空气质量
C
9
运动休闲
设施
D
1
居民居住在不合居
住标准的比例
水质
C
1
0
人行空间
（徒步区）
D
2
游民的人数
C
3
污水处理率
C
1
1
脚踏车道
分布
D
3
失业率
每位护理人员服务居
民数
C
4
家庭废弃物
收集质量
C
1
2
大众运输
D
4
收入低于平均所得
之比例
B
5
健康保险的人口百分
比
C
5
家庭废弃物
处理质量
C
1
3
大众运输
服务范围
D
5
托儿所的比例
B
6
基层健康照护提供非
官方语言服务之便利
性
C
6
绿覆率
C
1
4
D
6
小于20岁、20至34
岁大于35岁之各年
龄层母亲生育活产
数的百分比
B
7
市议会每年检视健康
相关问题的数量
C
7
绿地之可及
性
D
7
母亲生育年龄百分
比
C
8
闲置之工业
用地
D
8
残障者受雇之比例
生存空间
90
发展健康城市的三个阶段
 为协助各国发展健康城市计划，WHO于1997年研拟了一份
「发展健康城市计划的20个步骤」(Twenty steps for
Developing a Health Cities project )将健康城市的发展过程分
成三个时期，即开始期、组织期、行动期。
91
发展健康城市的20个步骤
开始期
组织期
行动期
建立支持团队
成立推动委员会
增加健康自觉
了解健康城市概念
分析计划的处境
倡导策略性计划
了解城市概况
确定计划任务
活化跨部门活动
寻求经费
设立计划办公室
增进小区参与
决定组织架构
建立计划执行策略
促进革新
准备计划书
建立计划的能力
确保健康的公共政策
获得议会承诺
建立具体的评估机制
92
健康城市推动经验
—以苗栗县为例
93
推动步骤
政治承诺
建立支持团队
健康城市档案
了解城市概况
成立推动委员会
决定具体构面
工作小组会议
建立指标
跨部门合作
建立小区参与机制
发展小区参与
提出申请
94
健康城市档案
WHO对于健康城市档案需要包含的内容要素：
健康文化组
一、人口
二、健康状态
＊生命统计
＊罹病率的统计
三、生活型态
＊抽烟
＊喝酒
＊药物滥用
＊运动
＊饮食
四、社经状况
＊教育
＊职业
＊收入
＊犯罪与暴力
＊文化参与
环境产业组
一、居住
＊游民人数
＊住宅的特色
＊居住密度
二、物理环境
＊空气质量
＊水质
＊水源与污水处理
＊噪音污染
＊辐射
＊公共空间
社会福利组
一、物理与社会的基础建
设
二、公共卫生政策与服务
＊疾病预防的政策与服务
＊教育政策与服务
＊环境保护政策与服务
95
推动步骤
政治承诺
建立支持团队
健康城市档案
了解城市概况
成立推动委员会
决定具体构面
工作小组会议
建立指标
跨部门合作
建立小区参与机制
发展小区参与
提出申请
96
成立推动委员会
以下为常见的几种委员会模式：
自主，有独立董事会的非营利组织。这样的组织在政
治立场上较为中立，而且跟社会团体紧密连结，有助
民众参与。
为于市府部门内，与重要管理部门连结。组织与议会
有高度的联系，可以活络政府内部的跨部门活动。
位于市府的卫生部门之中。这样的架构有助于健康照
护的改革，但是他们通常只看到健康照护体系中的问
题，这会造成与其他非健康照护组织协调上的困难。
97
苗栗县健康城市推动委员会
主任委员：县长
副主任委员：副县长主任秘书
委员：43-45人
健康文化组
环境与产业
发展组
社会福利组
卫生局(主政)
教育局
消防局
文化局
工商发展局(主政)
工务局、地政局
农业局、环保局
建设局、劳工局
社会局(主政)
民政局
警察局
原住民行政局
专家学者
专家学者
专家学者
小区团体
小区团体
小区团体
98
推动步骤
政治承诺
建立支持团队
健康城市档案
了解城市概况
成立推动委员会
决定具体构面
工作小组会议
建立指标
跨部门合作
建立小区参与机制
发展小区参与
提出申请
99
苗栗县健康城市推动策略主轴
環境與產業發展
社會福利
健康文化
100
推动步骤
政治承诺
建立支持团队
健康城市档案
了解城市概况
成立推动委员会
决定具体构面
工作小组会议
建立指标
跨部门合作
建立小区参与机制
发展小区参与
提出申请
101
102
推动步骤
政治承诺
建立支持团队
健康城市档案
了解城市概况
成立推动委员会
决定具体构面
工作小组会议
建立指标
跨部门合作
建立小区参与机制
发展小区参与
提出申请
103
高龄友善城市
104
Company Logo
台湾人口分布推估
扶养比趋势
實際值
104%
推計值
總扶養比
85%
(
110
100
90
扶
80
養
70
比
60
% 50
40
30
20
10
0
扶老比
49%
50%
)
36%
41%
9%
198
0
199
0
33%
21%
15%
201
0
「人口紅利」時期
16%
202
7
扶幼比
203
4
205
0
人
口
機
19% 會
視
窗
206
0年
高龄友善城市
 Q:什么是高龄友善城市(Age-friendly city)?
 一个兼容且无障碍，能增进活跃老化的都市环境
 兼容:尊重,平等,对年龄,性别,文化无歧视
 都市环境:各种城乡规划与发展的软硬件建设,例如:建筑,交通,住居,就业,小区活
动,健康照护,福利…
 活跃老化和建康老化
107
Company Logo
高龄城市之八大面向
108
Company Logo
台湾推动高龄友善城市情形
109
Company Logo
台湾推动高龄友善城市之模式
110
Company Logo
愿景
 以高龄友善城市计划透过政策、服务、配置和设
施来支持与促进「活跃老化(Active-Aging)」。
 藉由高龄友善城市指标之全国性指标，评估城市
在各项指标的符合情形，并提出有效改善政策方
案与建议。
 营造城市成为高龄友善的城市，能包容老年人，
使他们可以无障碍地行动并增进他们积极老化能
力的都市。
111
推动流程
八大面向
 无障碍与安全的公共空间
 交通运输
 住宅
 社会参与
 敬老与社会融入
 工作与志愿服务
 通讯与信息
 小区及健康服务
113
一、无障碍与安全的公共空间
 干净的环境、绿色空间的重要性、休憩环境、友善和健康
的步道空间、人行安全空间、安全的环境、行走与自行车
步道、友善的建筑空间、适量的公共厕所等对高龄者的行
动力、独立性与生活质量有决定性的影响。
114
二、交通运输
 大众运输的便利性、费用可负担性、服务信息、车次频率、博爱座、驾驶状
况、服务站点等层面，决定了高龄者参与活动的意愿。
115
三、住宅
 舒适的住宅环境与小区和社会服务必然有连结关系，也会对高
龄者的独居生活和生活质量产生直接的影响。
116
四、社会参与
 多参与休闲、社会、小区、文化与心灵活动，甚至是与家庭之
间的互动，都能让高龄者保持活跃的状态。
117
五、敬老与社会融入
 让高龄者感受到社会的尊重、认可及包容，而跨代的家庭交流
互动更是维持高龄者社会价值的一种表现。
118
六、工作与志愿服务
 让高龄者依照自己的专长与兴趣来决定做什么，以获得更多尊
重，包含志工参与机会、就业机会和公众参与。
119
七、沟通与信息流通
 保障高龄者持续接触新的人事物，获得实时且实用以维持生活
与个人需求，让高龄者可以容易得到适当而丰富信息，包含信
息提供、口头沟通、简易的语言、自动化沟通和计算机与网络
。
120
八、小区及健康服务
 提供足够、适切且质量良好的健康照护服务、志工支持、
紧急计划和看护给予高龄者、高龄照护者与服务提供商。
121