Transcript 更新观念借势借力开创院感

资阳市医院感染管理质量控制分中心
简阳市人民医院医疗质量管理部
任小兵
简阳市人民医院简介
 【基本情况】
 简阳市人民医院（资阳市第二人民医院）建院于1939年，
时名“简阳国立医院” 。1952年改名为简阳县卫生院。
1956年更名为简阳县人民医院。1994年随简阳撤县设市后
定名为“简阳市人民医院”。2001年被确定为“资阳市第
二人民医院”（一院两名）。
 是一所学科齐全、设备先进、技术配套、环境优美，集医
疗、教学、科研、急救、预防保健、康复于一体的三级甲
等综合医院；是卫生部国际紧急救援中心网络医院、国际
爱婴医院、四川省住院医师规范化培训基地医院、四川大
学华西临床教学医院、四川省卫校、甘孜州卫校、内江医
科学校实习基地。
【人才荟萃】
医院现有职工1447人，其中专业技术人员1126人，
专业技术人员中，高级职称125人、中级职称225人；
享受国务院特殊津贴专家1人，省优专家2人，资阳市
学术技术带头人3人，博士生3人，硕士生17人。
【设备先进】
医院现占地7.4万m2，建筑面积11万m2。资产总值
6.79亿元，其中固定资产2.98亿元。固定资产中，医
疗设备总值1.7亿元。拥有东芝1.5T磁共振、东芝血管
数字减影血管造影X线机、东芝64排螺旋CT、PET-CT
（派特）、准分子激光机、DR/CR数字摄片机、彩色
多普勒、医用直线加速器、各种内窥镜、全自动化学
发光免疫检测仪、全自动生化分析仪、全自动麻醉机
等10万元以上的医疗设备246台（件）。
【学科齐全、技术精湛】
医院编制床位1016张，专业技术科室设置齐全，
功能完善，设一级临床、医技科室30个，二级科室20
个。建成资阳市重点专科7个，资阳市、简阳市医疗中
心6个，资阳市临床质量控制分中心6个；心外科通过
了四川省重点专科建设立项评审。独立开展三级甲等
综合医院技术项目158个，开展率92.57%；三乙项目114
项。其中，重症心脏瓣膜病在不中断心肌循环下的单
瓣膜和双瓣膜置换术、非体外循环下冠状动脉搭桥术
等8项次在省内率先开展。
我对做好医院感染管理的个人观点
 立足现实，正视自己（强身）
 借力借势，顺势而为（借力）
 建章立制，持续改进（见效）
立足现实，正视自己
拿破仑有句名言:一匹狼率领的千头羊，一定能战胜一头羊
率领的千匹狼。
说明千军易得，良将难求。一名良将决定一方事业的
成败，一名好的院感科主任决定院感科的地位和作用。
停止抱怨，做好规划--------抱怨是权利，但不能成为性格
搞好院感最基本的态度
做好医院感染管理的条件
 吃透上头的，这是搞好院感的方向（政策环境）；
 摸清下头的，这是搞好院感的基础（单位现实）；
 了解外头的，这是搞好院感的参考（描红与临摹）；
 形成自己的，这是做好“落地”这篇文章（做好技术
嫁接）；
 变作群众的，把上级部署、领导意图变成群众的行动
（持续改进）；
 见到实际的，就是切实见到工作的成效。
新形势下医院感染管理面临的问题
 公立医院改革
 新发、突发传染病形势严峻
 细菌耐药菌株的不断出现
 大型、超大型医院（医疗集团）涌现
 民众对医院感染的认识和控制要求的不断提高
立足现实，正视自己
 加强队伍建设
重视医院感染“三级网络”建设
加强对专职人员的培训
重视对医务人员院感知识的培训和意识的提高
完善医院感染相关制度
借力借势，顺势而为
彦宗法师的故事（借势弘道）
借力者强，借智者王
借力
借势(事）
借智
参考上级医院相关制度、规范、流程，采取“描红”、
“临摹”，消化“落地”制作适合本院管理要求的相关制
度、规范和流程。
建章立制，持续改进
 医院感染管理实质是持续质量改进的过程
质量控制的目的：控制产品和服务产生、形成或实现
过程中的各环节并使它们达到规定的要求，把缺陷控
制在其形成的早期并加以消除。
就质量控制来说，应该严格执行工艺规程和作业指导
书。同时不仅控制生产制造过程的结果，而且应控制
影响生产制造过程质量的各种因素，尤其是要控制其
中的关键因素。
医院感染标准化管理形成图
6、形成
标准或管
理流程
5、管理，
积累经验
4、分析
问题
3、找
出问题
2、调研、
资料收集
1、成立
机构
标准化
管理
医院感染管理
 医院感染管理内容上
规范化：法律法规——《医院感染管理办法》对院感
职能的定位
标准化：具体的规范、规程、标准、指南
 医院感染管理形式上
规范化：适合本院管理特色的管理手册、SOP
标准化：量化的考核标准、适当的督导通知书、预警
通知书、院周会上的通报形式…………
我院医院感染管理实践
 医院感染管理思想与对象的发展变化
 我院医院感染管理形式、模式与方法创新
医院感染质控检查与标准化管理
前瞻性管理与适时反馈模式的介入
感染管理流程化的尝试
 各类专项检查与医院感染标准化管理
医院感染管理思想与对象的发展变化
 医院感染管理思想的发展变化
由“给我上”到“跟上我，我们一起来”
重“管”轻“理”
重“理”轻“管”
人文关怀与“机关作风转变”
 医院感染管理对象的发展变化
重“病人”轻“工作人员”
标准预防与“我的健康我负责”
管理形式、模式与方法的创新
 医院感染质控检查与标准化管理
清单式管理的推广与应用
医院感染管理手册
医院感染管理制度、流程
医院感染质控标准
依据
 依法建制：
 《 医院感染管理办法》2006
 《消毒技术规范》2002
 《内镜清洗消毒技术操作规范》2004
 《医疗废物管理条例》2003
 《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》2005
 《医院感染控制质量管理评价标准》……
 企业管理模式在卫生事业管理上的实践
 清单式管理
 商业交际礼仪
 差异化管理
医院感染标准化管理在我院的实践运用
 模式与载体：
《医院感染管理手册》
医院感染管理规范化文书
 清单式管理：
“医院感染管理工作计划”清单式管理
“医院感染质量考核标准”清单式管理
医院感染管理专职人员工作清单式管理
……
问题
 在医院感染管理质量考评中，经常遇到一些管理上的
问题：
人员流动性大，记录本子找不到
记录本子大小不齐，登记内容分散
登记内容不够完善，缺项漏项严重
 给感染管理工作带来一定困难，为了规范管理，方便
操作，经过多次反复修改，修订了《医院感染管理手
册》
清单式管理
 “医院感染管理工作计划”清单式管理
 “医院感染质量考核标准”清单式管理
 医院感染管理工作清单式管理
 职业暴露处理标准流程
 ……
“医院感染质量考核标准”清单式管理
医院感染质量管理工作清单式管理
医疗质量管理部整改通知书
环境卫生监测整改通知
整改科室
事件过程及
存在的问题
整改要求
纤支镜室
时间
2011年6月15日
2011年6月9日上午,感染管理科工作人员对纤支镜室消毒后的纤支镜按照灌注法进行采样,并对所取标本进行生物学监测。
2011年6月11时，细菌室报告示：纤支镜室所取标本经培养后菌落数超标，为105cfu/件。继续对该细菌进行培养鉴定，
6月12日报告示：拉氏普罗威登氏菌。
根据卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》第5章第34条要求，消毒后的内镜合格标准为：细菌总数＜
20cfu/件，不能检出致病菌。
6月13日，感染管理科将生物学监测结果反馈给纤支镜室，并要求科室查找原因，认真作好纤支镜的清洗消毒工作。
希望纤支镜室针对本次生物学监测存在的问题,认真分析原因，严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年
版）》的要求，作好内镜清洗消毒各环节的质控，及时整改。
科室整改措
施
科 室
负责人
意 见
请科室于2日内写出整改意见
科室负责人签名：
二○一一年六月
日
姓名
科室
职业暴露信息及持续改进登记表
职称/职
学历
业
发生时间
本次职业暴露
事件过程及初
步处置 情况
签
名:
时
间: 20
年
月
日
对本次事件的
认识及
改进措施
其它说明
科室负责人
意 见
科室负责人签名:
时
间: 20
年
月
日
医院感染管理规范化文书
 “卫生监督执法模式”在医院感染管理上实践
院感管理涉及责任内容口头交流的“文字化”
现场监督笔录签字确认在医院感染管理质量检查中的
应用与在管理内容上的延伸
监督与指导服务在医院感染管理上的应用：真诚服务
和人性化的建议
对
科
室
存
在
的
问
题
，
适
时
提
醒
、
预
警
，
变
管
理
为
服
务
！
“卫生监督模式” 的应用
 重要内容口头交流文字化
 现场监督笔录签字确认在医院感染管理质量检查中的
应用与在管理内容上的延伸
 监督与指导服务在医院感染管理上的应用：真诚服务
和人性化的建议
卫
生
监
督
文
书
模
式
的
利
用
，
清
楚
、
明
白
，
痕
迹
化
管
理
！
总结：书面反馈提升管理质量
 质量考评中，当发现被检科室存在问题时，做好记录
，当面反馈给监控小组或当事人，或用书面形式和医
院感染简讯的方法反馈给科室，并组织专职人员进行
问题的调查、核实，提出整改意见。
医院感染流程管理的尝试
 医院感染管理标准化流程的建立与质控
内镜清洗、供应室、医院废物管理……
医院感染管理标准化建议指导手册
医院感染管理技术指导手册
医院感染流程管理的尝试
 医院感染标准化管理建议指导流程手册
 医院感染管理技术指导手册
标准化管理与持续质量改进
 认真学习，盯住关键环节，建立好标准
 组织培训，使标准的理解上下一致
 定时检查，形成习惯性管理刺激
 书面反馈，提升管理质量
 人性化服务，以改进提高为第一目的
 周期性激励，促进管理意识提高
 任小兵
简阳市人民医院医疗质量管理部
资阳市第二人民医院
谢谢聆听
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联系电话：(028)27017805-2371 （
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