Transcript 武汉市第五医院的医联体探索和思考张斌

武汉市第五医院的
医联体探索和思考
张斌
2013年11月
一、目的和目标
2013医改热词：医联体
2013年两会期间
陈竺：医改下一步重点是建立“医联体”
医改下一步最重要的是让基层医院真正强起来，和
大医院上下联动、沟通，最好是一体化的构架，就是“医
联体”。
2013年全国医疗管理工作电视电话会议
马晓伟：用医联体建设推动分级诊疗
2013年将通过建设医联体推动分级诊疗格局形成，同
时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、
监管等配套政策。
什么是医联体
• 所谓区域医疗联合体（简称医联体），是将同一个区域内的医疗
资源整合在一起，由一所三级医院，联合若干所二级医院和社区
卫生服务中心组成一个分工协作的联合体，区域内实现分级有序
就医。
关键词：
目的
• 改变目前医疗服务体系基层医疗资源利用严重不足、大医院人满
为患的倒金字塔结构，缓解群众看病难、看病贵问题。
目标
• 1、卫生资源纵向整合，使基层真正强起来
2、推动双向转诊，最终实现社区手诊和分级诊疗
3、更新医生执业理念，改革医生执业方式
4、转变医学模式，形成以“健康”为目标的预防、医疗及保健服
务体系
二、面临障碍
1、基层医疗卫生服务机构服务能力不足——居民不信任，不愿意去基层
就医
2、医疗机构之间的利益难以协调——双向转诊动力不足
3、医生多点执业和职业评价体系的滞后——基层招不到人、大医院医生
不愿下基层
4、医保政策引导不强——基层就医吸引力不大、大医院控费动力不足
5、全科医学模式尚未建立——分级诊疗重形式不重实质
三、武汉实践
重点
建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制
初衷
强基层
基础好
武汉基层社区医疗服务体系完善，119家社区卫生服务中心和301
动得早
武汉自2008年开始尝试探索公立医院与社区卫生服务中心的合作
机制
家社区卫生服务站建成中心城区“15分钟社区卫生服务圈”
医联体探索初期：形成直接举办、托管、直管和对口支援4种模式
形式多
实体型——公立医院直管基层医疗卫生机构实现所有权及资产整合
契约型——由公立医院与基层医疗卫生机构，以技术、管理、信息等要素联合组成
效果好
基层医疗卫生机构得到很大发展
新目标
用两到三年的时间，在全市组建25个以实体型为主体模式的医疗
联合体，逐步形成公立医院与基层医疗卫生机构“人通、财通、
医通”
四、市五医院的直管式
医联体探索
（一）医院介绍
武汉市第五医院基本情况
武汉市第五医院是汉阳地
区唯一一所集医疗、教学、科
研和预防保健为一体的三级甲
等综合医院，是武汉大学教学
医院、江汉大学第二附属医院。
医院创建于1923年爱尔兰传教
士在汉阳显正街开设的诊所，
历时90年，担负汉阳100万居
民的医疗和健康保障任务。
医院开放床位800张，设有23个一级诊疗科目、42个二级
科室，年门诊量逾67万人次，年出院病人2.6万人次。
人员结构
卫技人员
总人数
1196
总数
医生
护士
医技人员
其他卫技
1003
315
501
152
35
管理工勤
人员
193
医务人员职称结构
总人数
高级
副高级
中级
初级
1003
32
93
264
614
其中:博士生19名 硕士研究生133名 教授、副教授35人。
病床数
门诊量
住院量
病床使用
病床周转
平均住院
（张）
（万人）
（万人）
率（％）
次（次）
日（天）
2009年
550
58.32
2.02
102.1
31.0
11.9
2010年
600
61.53
2.19
117.0
33.7
11.8
2011年
800
64.20
2.40
116.7
32.4
11.1
2012年
800
67.02
2.60
101.0
32.5
11.4
年份
医院重点专科建设情况
国家级重点专科
• 临床护理专业
省级重点专科
肿瘤综合治疗专科、病理科
市级重点专科
• 口腔科、普外科、急诊科
院级重点专科
• 神经内科、心血管内科、妇产科、泌尿外科、骨科
（二）直管背景
2008年，武汉市卫生局、汉阳区委区政府在武汉市大医院“托管”
社区卫生服务中心模式的基础上积极探索社区卫生服务体系改革新模
式。
将汉阳辖区内的二桥街、琴断口街、翠微街、洲头街、鹦鹉街和
五里墩街6家政府主办的社区卫生服务中心的人、财、物交由武汉市
第五医院“直管”。
“直管”的总体思路和原则
• 坚持政府主导，有利于百姓得实惠、社区中心服务能力提高、
医院明显发展，在机制、体制上有所创新。
“直管”的内涵
• 整合卫生资源，在保持社区卫生服务中心机构公益性质、独立
法人身份、“六位一体”职能不变的前提下，由大医院代政府
行使“办”的职能，形成“1+N”的区域医疗协作体，政府实现
“管办分离”，集中力量强化投入、政策引导和监管，充分利
用大医院的资源和管理优势提高社区卫生服务能力和技术水平，
提高居民对社区卫生服务机构的信任度，逐步实现“小病在社
区、大病到医院、康复回社区”的目标和政府、医院、居民、
社区“四方共赢”的医疗卫生新格局。
（三）主要做法
（一）人通：打通人才使用平台，解决人才问题
下派
培养
13名管理干部到“直管”社
区卫生服务中心工作
招收
新招调剂73人
其中硕士9名
96名社区人员来院进修
培训讲座152次，3128人次
建设全科医学住院医师培训基地
社区卫生
调剂
社区中心间相
互调剂7名人员
服务中心
社区管理干部公开竟聘
实施综合绩效管理
招收研究生在社区工作
培训社区医务人员
6家社区直管前后人员结构统计表（单位：人）
年度
总人数
医生
护士
医技
公共卫生
其他
2007年
428
119
103
59
35
112
2012年
501
144
151
62
69
75
600
500
400
300
2007年
200
2012年
100
0
总人数
医生
护士
医技
公共卫生
其他
6家社区直管前后医生职称、学历结构统计表（单位：人）
年度
医生总人数
高级
中级
硕士
本科
2007年
119
4
45
0
47
2012年
144
11
54
9
66
160
140
120
100
80
60
40
20
0
2007年
2012年
医生总人数
高级
中级
硕士
本科
（二）财通：做好资产监管，推进集约化运营
1、解决社区就医环境和设备设施落后的问题
地方投入
国债项目
改扩建
设备
医院投入
标准化中医建设
设施
6家社区直管前后主要设备配置统计表（单位：台）
年度
放射机
心电图机
B超
检验设备
2007年
3
3（单导）
4
18
10
50
2012年
8（含2台CR） 12（6导以上）
60
50
40
30
2007年
20
2012年
10
0
放射机
心电图机
B超
检验设备
6家社区直管前后床位配置统计表（单位：张）
年度
总床位
中医科
康复科
综合病房
2007年
259
0
50
209
2012年
459
63
123
273
500
400
总床位
300
中医科
200
康复科
综合病房
100
0
2007年
2012年
2、保持经济独立基础上引入科学机制实施监管
设立直管专项经费，评估大医院直管工作。
强化监管，引入第三方考评机制，
评定社区卫生服务机构服务质量和水平。
3、资源共享，实现集约化运营
医疗资源合理共享
社区
医院
基础检查以外项目
集中送往医院
基本设备设施
患者
一级医院的检查费用
高端设备设施
三级医院检查服务
（三）医通：医疗资源下沉，推进双向转诊
1、下派专家团队，提升社区基本医疗能力
专家团队
9名高级职称人员组成“专家团队”
10名中级以上技术骨干到社区工作
社区卫生
服务中心
质控
质量控制专家组
每月下社区检查医疗、护理、院感、
综合管理等相关情况
2、建立机制，畅通双向转诊
程序
规范
信息
对接
措施
鼓励
完善转诊制度流程
上转∶下转 ≥ 3∶1
“1+6”信息共享平台
门诊——门诊
住院——住院
门诊——住院
2012年主要疾病转诊组与对照组一般情况比较
项目
总体情况
转诊
对照
心血管科
转诊
对照
主要疾病类型
神经内科
转诊
对照
呼吸科
转诊
对照
63.74 66.9
84
85
39
38
0.955
0.344
62.2
69.65
93
90
1
23
1.241
0.203
48.15 66.67
1.999
0.157
41.03 71.43
5.053
0.025
8.56 15.37
22
79
3
5
-2.967
0.003
8.95
10.29
30
35
1
5
-0.945
0.345
年龄（岁）
平均值
最大值
最小值
t值
P值
62.65
62.64
93
98
1
6
-0.006
0.995
68.09
71.94
84
94
45
40
1.601
0.113
男性比（%）
比值
χ2值
P值
48.5
45.5
0.361
0.548
40.74
41.18
0.002
0.968
住院天数（天）
平均值
最大值
最小值
Z值
P值
9.22
12.6
43
79
1
4
-4.947
0.000
7.78
8.09
28
16
1
4
-0.354
0.723
分组类型
总体情况
心血管科
主要疾病
神经内科
类型
呼吸科
平均值
最大值
最小值
转诊组
7919.19
92719.8
47.5
对照组
10186.66 65089.19
1363.84
转诊组
7194.95
63864.58
149.48
对照组
5899.85
19693.53
2409.66
转诊组
6491.39
20338.7
2317.79
对照组
12092.08 65089.19
2738.94
转诊组
5966.13
33771.35
436.02
对照组
8689.13
43808.05
3568.3
Z值
P值
-4.031
0
-0.795
0.427
-1.331
0.183
-2.085
0.037
据统计，“直管”模式实施以来，各“直管”社区
卫生服务中心共接受“带药注射”患者22036人次。向五
医院“上转”病人3228人次，五医院“下转”病人1233
人次。“上转”接受特检5895人次。
3、下沉门诊，试点分级医疗
推动分级诊疗，从根源解决“看病难，看病贵”问题
转诊通道
小社区
大医院
下派医师
畅通转诊绿色通道让大病不耽误。
（一）社区普通门诊中开放大型设备、特殊检查。
如：核磁共振(MR)、CT、病理和一些特
殊化验。
（二）开设大医院专家、专科门诊预约服务。
居民在社区预约大医院专家门诊更方便。
（三）门诊上转病人医院设专门部门接待。
按社区卫生服务中心标准收费，同时享受
“五免六减”优惠政策
五医院门诊均次费用
192.18元
二桥社区服务中心门诊均次费用
49.5元
住院均次费用
9328.57
1851.78
五医院住院均次费用
社区住院均次费用
中级职称和高年资住院医师
下沉到两个社区坐诊
重急症、疑难病症诊疗
4、联动公卫服务，探索健康管理新途径。
1、积极做好社区“健康教育”。
组建“健康教育讲师团”， 轮流到各社区进行健康宣教，提高社
区公共卫生服务水平。
2、开展重大疾病普查和防控。
探索实践“医院+社区”的疾病普查模式。先后启动汉阳城区常住
人口脑卒中筛查与防治、汉阳城区女性居民“两癌免费普查”等项目。
3、促进“慢病”病人管理下沉。
与社区中心开展“慢病”管理协作，促使已确诊的“慢病”病人
回社区就医，实现了“医院—社区”慢病管理无缝对接。
健康宣教
两癌普查
（四）直管成效
居民
“赢”
社区
“赢”
政府
“赢”
医院
“赢”
居民在家门口就可以用“一级医院的价格”享受
“三级医院的服务”；
就医更便捷、更放心、更便宜。
硬件设施、就医环境大幅改善；
人员结构得到优化，服务能力显著提升；
就医人数大幅增长，经营状况明显改善；
居民信任度和忠诚度逐渐建立。
促进医疗资源的合理配置和流动，提升了区域医疗卫生整体水平；
“管办分离”，形成了“政府主导、医院直管、卫生行政部门监管
”的运作机制；
拓宽了社区卫生事业发展渠道，缓解“看病难、看病贵” 。
盘活自身资源，提升效益；
将医疗服务的触角延伸到基层，占领区域医疗市场，扩
大医院品牌影响力；
促进分级医疗和双向转诊，提高病床周转率。
直管前后6家社区门诊量平均增长73.41%、住院量增长398.20%、居民对社
区卫生服务机构的满意率达95%。
直管前后6家社区卫生服务中心
门诊量统计表（单位：人次）
单位
门诊量
2007年
2012年
增长率
二桥
102300
153673
50.21%
五里
61714
79616
29.01%
琴断口
65202
151240
131.96%
洲头
36168
77458
114.16﹪
翠微
47575
64924
36.47%
鹦鹉
32551
72227
121.89%
合计
345510
599138
73.41%
直管前后6家社区卫生服务中心出院
量统计表（单位：人次）
181.17%
五里
79
2240
2735.44%
琴断口
840
3659
335.60%
洲头
477
1962
311.32%
翠微
0
930
鹦鹉
4
927
23075%
合计
2664
13272
398.20%
2007年
2012年
合计
3554
鹦鹉
1264
翠微
二桥
洲头
增长率
琴断口
2012年
五里
2007年
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
二桥
单位
出院量
“直管”项目实施前后医院和社区卫生服务机构双向转诊情况
机构
年度
门诊诊疗
总人
次数
转入
住院诊疗
转出
转入
转出
人次数 比例（%） 人次数 比例（%） 人次数 比例（%） 人次数 比例（%）
医院
琴断口
二桥
翠微
社区
鹦鹉
五里墩
洲头
2007
49
47
95.92
0
0
0
0
0
0
2012
1031
183
17.75
184
17.85
569
55.19
95
9.21
2007
10
0
0
10
100
0
0
0
0
2012
183
30
16.39
43
23.49
17
9.3
93
50.82
2007
14
0
0
12
85.71
0
0
2
14.29
2012
228
37
16.23
46
20.18
25
10.96
120
52.63
2007
6
0
0
6
100
0
0
0
0
2012
170
35
20.59
28
16.47
12
7.06
95
55.88
2007
7
0
0
7
100
0
0
0
0
2012
149
28
18.79
22
14.77
13
8.72
86
57.72
2007
9
0
0
9
100
0
0
0
0
2012
152
27
17.76
25
16.45
14
9.21
86
56.58
2007
3
0
0
3
100
0
0
0
0
2012
149
27
18.12
19
12.75
14
9.4
89
59.73
“直管”项目实施前后医院和社区卫生服务机构收入情况
机构
医院
社区A
社区B
社区C
社区
社区D
社区E
社区F
年度
总收入
门诊收入
住院收入
药品收入
2007
12260.52
5705.84
6442.02
6034.44
药品收入
占总收入
比（%）
49.22
2012
40278.16
15991.95
24285.84
17523.07
43.51
2007
880
750.39
128.86
288
32.73
2012
2343
1561.24
781.96
702
29.96
2007
580.02
754.41
228.2
402.64
69.42
2012
1015.92
108.65
583.64
654.27
64.4
2007
521.17
232
0
56.3
10.8
2012
1225.72
473
171.2
138.15
11.27
2007
142
20.85
157.2
35.61
25.08
2012
826
1.76
111.83
109.38
13.24
2007
156.14
150.83
21.2
15.9
10.18
2012
1083.75
944.6
452.9
313.76
28.95
2007
297
199
98
106
35.69
2012
570
393
177
119
20.88
五、体会分享
体会：理想照进现实
推进医改，实现做强基层、盘活资源、分级诊疗、有
序就医。
大医院的投入与回报？医生的职业前途？居民的就医
体验？
（一）“医联体”改革必须政府牵头、“三医”联动
•1、政府加大投入和加强政策引导是建设“医联体”的根本保证
•2、明晰管办界限，打破体制壁垒
•3、用医保支付方式改革撬动利益格局，完善利益分配机制
（二）大医院做“医联体”的两个基本认识
•1、做“医联体”不是搞抢占医疗市场的圈地运动，不论采取何种联合形式，
“强基层”的初衷不能变，要“造血”而非“吸血”
•2、做“医联体”也不是扶弱济贫的学雷锋行为，医联体的本质是利益联合体，
做医联体一定要讲效益，社会效益和经济效益都要讲
（三）如何“强基层”
•1、人才问题是核心问题，要解决人才进和出的问题，人力资源要在医联体内部流动起
来，要加强培训，着力提升人员素质
•2、基本医疗和公共卫生，两者相辅相成，不能把社区办成医院的门诊部
•3、一体化、集约化发展，充分利用设备资源，实现效益最大化
•4、区域信息化和智慧医疗是未来实现医联体高效运转的必备手段
（四）大医院在“医联体”里做什么
•1、做品牌:居民知晓率、患者满意率、区域影响力
•2、做专科:“医院+社区”的疾病筛查和慢病防治，促进专科发展和临床型科研
•3、做服务:链普通门诊下沉、双向转诊、“预防—治疗——康复”的全流程服务渗透
•4、做数据:库区域居民的健康大数据价值挖掘
六、下一步怎么走
• 1、建立区域信息化平台，实现信息流通和共享
医联体要做
• 2、设置辅助诊断中心
• 3、普通门诊逐步下沉
运作层面
• 4、医院设置全科医学科，加强全科医生培训
• 5、体系再造，在信息化的基础上建设智慧医疗，
实现对居民的全程健康管理
• 1、出台医联体的机构设置政策、打破行政壁垒
政府要做
• 2、落实全科医生制度和多点执业政策
• 3、推进医保支付方改革
政策层面
• 4、完善基本药物制度
• 5、制定科学统一的转诊标准和流程
• 6、探索管办分离，建立新的监管考核机制