Transcript 6许樟荣标准-糖尿病社区管理

糖尿病的社区管理
中国人民解放军第306医院
全军糖尿病诊治中心
许樟荣教授
NCCD
1
内容
糖尿病简介
糖尿病流行状况
糖尿病的经济负担
糖尿病诊治
糖尿病社区管理
NCCD
2
糖尿病的典型表现
NCCD
3
糖尿病的其他症状
NCCD
4
糖尿病的危害
NCCD
5
糖尿病的流行现状
• 截至2007年，全球糖尿病患者约为2.46亿，患病率
5.9％。预计到2025年，全球将有3.8亿人受到糖尿
病的困扰
• 2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出
现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并
发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要
原因
–大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑
血管疾病；
–微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病
变
NCCD
1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007
6
1980到1996年美国的一些慢病死亡率
Age-adjusted death rate
relative to 1980
140
糖尿病
130
120
110
100
癌症
90
80
心血管疾病
70
中风
60
1980
1984
1988
1992
1996
* Many diabetes deaths are due to cardiovascular causes.
† Deaths due to cardiovascular causes in persons without diabetes.
NCCD
National
Center for Health Statistics,US. 1998
7
中国糖尿病流行情况
• 2007年，我国糖尿病患
者达4000万1，每年新增
120万患者2，
• 所有糖尿病患者中76%未
6% 糖尿病患者治疗
获得诊断，被诊断出的
达标
3
患者中一半未接受治疗 ，
• 接受治疗的患者仅有一
半治疗达标4，占全部糖
尿病患者的6%。
所有糖尿病患者
获得诊断的患者
接受治疗的患者
治疗达标的患者
1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007
2 People’s Daily Online. http://english.peopledaily.com.cn/200011/14/eng20001114_55162.html
3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.
NCCD
4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.
8
并发症患病情况
• 超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并
发症
• 并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程
的延长而增高
–病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%
–病程7-13年为75%
–病程14年以上约77%
NCCD
9
• 大血管和微血管并发症最常见
–53%的城市2型糖尿病患者合并大血
管或微血管病变
–77%住院冠心病患者同时合并血糖异
常
NCCD
10
糖尿病的经济负担
• 1993-2003年糖尿病的直接费用占GDP的百分比
年
直接费用
（亿元）
占GDP的百分比
（%）
1993
22.2
0.07
2002
107.1
0.10
2003
175.9
0.15
• 间接费用：0.04% GDP 3
NCCD
11
大血管和微血管并发症对年均费用的影响
影响程度
impact factor
Cost
12
12
5.5x
x10.35
10
10
8
8
3.1x
6
2.1x
x3.18
6
4
4
2
2
x4.13
1
0
0
无并发症
No complications
微血管并发症
大血管并发症
大血管＋微血管
并发症
人年均直接医疗费用
影响程度
factor
Cost impact
12
12
5.5x
x9.31
10
10
8
8
3.1x
6
2.1x
x3.16
6
4
4
2
2
x3.95
1
0
0
NCCD
无并发症
No
complications
微血管并发症
大血管并发症
人年均总费用
Chen X, et al. Chinese J. Diabetes, 2003, 11(4): 238
大血管＋微血管
并发症
12
• 从2001年起，连续5年，每年11月14日
的世界糖尿病日都将关注的重点放在
糖尿病并发症的预防和控制上
–2001年为糖尿病与心血管疾病
–2002年为糖尿病与眼病
–2003年为糖尿病与肾脏疾病
–2004年为糖尿病与肥胖
–2005年为糖尿病与足部护理
NCCD
13
糖尿病的一些特点
• 终身性疾病
– 患者自身处理问题的知识与能力
– 良好的医患关系
– 系统的长期的随访（临床资料的完整）
• 全身性疾病
– 多学科协作
– 综合防治
– 全面达标
• 可防可治的疾病
– 早发现、早治疗、治疗须达标
NCCD
14
UKPDS研究结果
著名的国际大型临床研究UKPDS通过对2型糖尿病患者
长达10年的追踪观察发现，早期强化治疗可以显著降
低下列疾病的风险:
微血管病变
24%
p=0.001
心肌梗塞
15%
p=0.01
糖尿病相关死亡 17%
p=0.01
全因死亡
p=0.007
13%
Holman RR, et al. NEJM, 2008, 359: 1
NCCD
15
糖尿病的诊断
NCCD
16
糖尿病诊断标准
• 1. 糖尿病症状+任意时间血糖
≥11.1mmol/L(200mg/dl)
• 或
2.
空腹血糖(FPG)
•
≥7.0mmol/L(126mg/dl)
• 或
3.
OGTT试验中，2hPG血糖
•
≥11.1mmol/L(200mg/dl)
NCCD
17
糖尿病治疗的五项基本措施
•
•
•
•
糖尿病教育
饮食控制
运动治疗
药物治疗
1、口服药物治疗
2、胰岛素治疗
• 血糖监测
NCCD
18
糖尿病的口服药物治疗
NCCD
19
口服降血糖药物适应征和禁忌症
• 适应征
–首次确诊的2型糖尿病患者
–2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6周效果
不好时使用
–约有20%的2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动
治疗而使血糖得到良好控制
–对于部分血糖高尤其是肥胖的患者，确诊后即可
在饮食、运动治疗同时，给予口服二甲双胍
–对于部分起病即发现严重高血糖者，可实行胰岛
素治疗（最好在医院进行）
NCCD
20
• 禁忌症
–1型糖尿病
–2型糖尿病口服药物无法控制高血糖
–2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等
–糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、
感染等
–糖尿病患者中等以上手术
–糖尿病妊娠、分娩
NCCD
21
糖尿病的口服药物种类
• 促胰岛素分泌剂：
适用于无急性并发症的2型糖尿病。包括磺脲类和
非磺脲类（格列奈类）
• 双胍类：
肥胖和超重的2型糖尿病患者的一线用药
• α葡萄糖苷酶抑制剂
尤其适用于以碳水化合物为主要饮食成分，空腹血
糖已接近正常而餐后血糖增高的2型糖尿病患者
• 胰岛素增敏剂：
可单独或联合其他口服降糖药物治疗2型糖尿病，
尤其胰岛素抵抗明显者
22
NCCD
磺脲类药物作用机制
• 刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙
离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高
• 增强B细胞对刺激物的敏感性
• 外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶
细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，
降低血糖，减轻糖毒性
NCCD
23
磺脲药适用对象
• 2型糖尿病，有胰岛素分泌者
• 血糖，尤其是空腹血糖较高者
• 体重较轻或正常者
NCCD
24
磺脲类降糖药副作用
• 低血糖症：最常见也最危险
• 体重增加：未及时调整饮食和运动者
• 消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见
• 皮肤过敏反应：不常见，较轻
• 血细胞减少：偶见
• 神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失
调等，也不常见
NCCD
25
磺脲类
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
药
名
mg/片
半衰期(h) 肾排率 低血糖
作用特点
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
甲磺丁脲
500
3-8
100
＋~＋＋
作用平和 价格便宜
─────────────────────────────────
格列齐特
40 、80
10-12
70
＋＋
作用时间较长
─────────────────────────────────
格列喹酮
30
1－3
5
＋
作用平和 肾病可用
─────────────────────────────────
格列吡嗪
5
2－4
90
＋
作用较强 快速短效
─────────────────────────────────
格列苯脲
2.5
10－16
50
＋＋＋
作用最强 价格便宜
─────────────────────────────────
格列美脲
1 、2
3－4
60
＋
作用快而强
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
NCCD
26
项目
第一代
第二代
代表药物
氯磺丙脲、D860
格列本脲、格列
格列美脲
齐特、格列吡嗪、
格列喹酮
剂量
以克为单位，一
日数次
以毫克为单位，
一日数次
以毫克为单位，
一日一次
降血糖作用、促
胰岛素释放作用
中度
强
强、根据血糖浓
度快速反应
胰外作用
轻
弱
明显
低血糖反应
少见但较重
经常且较重
少见
过敏反应和毒副
作用
偶见
几乎无
几乎无
缩血管作用
有
有
无
NCCD
第三代
27
磺脲类服用时间和用量
• 服用时间
–餐前30分钟
• 用量
–从小剂量开始
–根据血糖结果调整用量
–在医生的指导下调整剂量
NCCD
28
苯甲酸衍生物类
• 非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，
但作用位点不同，通过刺激胰岛素分泌降低
餐后血糖
• 作用机制及副作用与磺脲药相似，作用较快，
刺激胰岛素快速分泌相
• 可降低HbA1c 1.0%－1.5%
NCCD
29
苯甲酸衍生物类适用对象
• 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药
效果不佳者
• 血糖，尤其是餐后血糖较高者
• 体重较轻或正常者
NCCD
30
苯甲酸衍生物类
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
药
名
mg/片
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
瑞格列奈
0.5、1、 2
────────────────────
那格列奈
60、120
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
NCCD
31
二甲双胍作用机制
• 抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收
• 加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，
抑制组织呼吸，生乳酸
• 抑制肝和肾的糖异生作用
• 不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素
与其受体的结合及作用，即一定的胰岛
素增敏作用
NCCD
32
二甲双胍药适用对象
• 各型糖尿病，食欲较好者
• 体重较重者
• 年龄不太大，无乳酸增高之患者
NCCD
33
二甲双胍的禁忌征
•
•
•
•
•
•
1型糖尿病不能单独使用
急性糖尿病并发症
肝肾功能异常
心力衰竭和缺氧状态
妊娠期妇女
酗酒者
–酒精强化双胍类药物降糖，增高乳酸
NCCD
34
副作用
• 消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻
等
• 肝、肾损害：肝、肾功能不全者，发生率很
低
• 升高血乳酸水平
NCCD
35
葡萄糖苷酶抑制剂
• 类似于葡萄糖。倍欣类似于单糖，拜唐苹、卡博平
类似于四糖。苷指糖苷键。此类药与葡萄糖苷酶结
合活性强于葡萄糖，故可抑制该酶的活性
• α糖酐酶
–存在于正常人的肠道
–将淀粉等多糖水解成葡萄糖后以利于人体吸收
• 药物本身不吸收入体内
• 延缓营养物质在肠道的消化和吸收，有效降低餐后
血糖
• 基本不发生低血糖
NCCD
36
葡萄糖苷酶抑制剂适用对象
• 各型糖尿病
• 餐后血糖较高者
• 经济条件较好者
NCCD
37
糖苷酶抑制剂的禁忌征
•
•
•
•
•
•
妊娠妇女
18岁以下青少年
慢性肠功能障碍、肠溃疡、肠梗阻
肝功能障碍
严重贫血，造血机能障碍
服用中避免使用制酸剂、消胆胺、肠吸附
剂、含消化酶的药物
• 与其他药物合用注意低血糖
NCCD
38
葡萄糖苷酶抑制剂
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
药 名
mg/片
作用特点
━━━━━━━━━━━━━━━━━━
伏格列波糖
0.2
副作用小
───────────────────
阿卡波糖
50
餐前嚼服
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
NCCD
39
噻唑烷二酮类药物作用机制
• 噻唑烷二酮类药物通过激活核转运因子和过
氧化酶增殖激活受体γ（PPARγ），增加胰
岛素介导的葡萄糖摄入和抑制肝糖生成，直
接改善肌肉和肝脏的胰岛素敏感性.在多种水
平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感
性，又称胰岛素增敏剂
• 增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂
肪的合成，减少糖原分解和肝糖的输出，而
降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞的
“糖毒性”和“脂毒性”作用。
• 降低血甘油三酯和游离脂肪酸水平，具有降
压和抗氧化性质和减少平滑肌细胞增殖的作
40
用NCCD
噻唑烷二酮适用对象
• 各型糖尿病及血糖增高阶段者
• 胰岛素抵抗较重者
• 经济条件较好者
NCCD
41
噻唑烷二酮类副作用
• 副作用：
体重增加和水肿：是常见副作用，与胰
岛素联合使用时更加明显
低血糖：单独使用时不导致低血糖，但
与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时
风险增加
近期研究提示此类药物可能增加女性患
者骨折的风险
NCCD
42
噻唑烷二酮类副作用
• 注意事项及禁忌症：
由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在
心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加
重
有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限
2.5倍的患者禁用本类药物
有缺血性心脏病者慎用或禁用
NCCD
43
噻唑烷二酮
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
药 名
mg/片
━━━━━━━━━━━━━━━━━
罗格列酮
2 4 8
──────────────────
吡格列酮
15 30 45
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
NCCD
44
不同口服药物降糖之外的作用比较
TZD
Metformin
SU/Meglit
-GI
Weight

 or 


LDL-cholesterol

+/- or 


HDL-cholesterol

+/- or 


 or 











Hypertension

or


PAI-1




CRP




Triglycerides
Free fatty acids
Insulin resistance
Parulkar et al. Ann Intern Med 2001;134:61–71.
NCCD
45
新诊断的2型糖尿病患者
超重／肥胖
正常体重
饮食控制、运动治疗2－3个月
二甲双胍或格列酮类或
－糖苷酶抑制剂
以上两种药物
之间的联合
NCCD
磺脲类 或 格列耐类 或 双
胍类 或 －糖苷酶抑制剂
或磺脲类／格列耐类
＋ 格列酮类＊
46
以上两种药物
之间的联合
磺脲类／格列耐类
＋ 格列酮类＊
磺脲类或格列耐类＋－糖苷
酶抑制剂 或 双胍类或磺脲
类／格列耐类 ＋ 格列酮类＊
磺脲类 或 格列耐类 ＋
双胍类 或 格列酮类或磺
脲类／格列耐类 ＋ －糖
苷酶抑制剂
一种口服药和胰岛素（中效或长效
制剂每日1－2次）间的联合
多次胰岛素
NCCD
47
药物的联合应用
•
•
•
•
•
•
•
磺脲类+双胍类
磺脲类+拜糖平
磺脲类+双胍类+拜糖平
磺脲类＋胰岛素增敏剂
磺脲类＋二甲双胍＋胰岛素增敏剂
二甲双胍＋胰岛素增敏剂
胰岛素与口服降糖药的联用
胰岛素+双胍类
胰岛素+拜糖平
NCCD
48
口服降糖药与胰岛素联合应用
• 多种方案
–睡前加1次胰岛素
–一日2-3次胰岛素
–早餐前1次胰岛素
–磺脲类加胰岛素
–双胍类加胰岛素
–拜糖平加胰岛素
–增敏剂加胰岛素
NCCD
49
全面达标的重要性
•
•
•
•
•
控制高血糖
调整血脂
控制高血压
尽可能使体重正常或接近正常
心理状态良好
NCCD
50
糖尿病治疗的目标
• A－A1c，糖化血红蛋白
• B－Blood presure，血压
• C－Cholesterol，胆固醇－脂代谢紊乱
NCCD
51
血糖(mmol/L)
•
•
理想
• 空腹： 4.4–6.1
非空腹：4.4–8.0
良好
≤7.0
≤10.0
差
>7.0
>10.0
• HbA1c(%)
•
•
理想
<6.5
NCCD
良好
6.5–7.5
差
>7.5
52
血压 （mmHg）
理想
• <130/80
•
NCCD
良好
差
<140/90
>140/90
53
BMI(kg/m2)
•
理想
• 男性： <25
• 女性： <24
NCCD
良好
<27
<26
差
≥27
≥26
54
血脂控制目标
•
理想
良好
TC(mmol/L)
HDL-C
TG
LDL-C
<4.5
1.1
<1.5
2.6
≥4.5 ≥6.0
～0.9 <0.9
1.5～ ≥2.2
2.6～ ≥3.30
NCCD
差
55
糖尿病治疗的现状
• 我国糖尿病患者中超过90％的患者为2型糖尿病
• 2型糖尿病起病隐匿，部分患者初次被诊断为糖尿病
时已经并有多种异常，尤其是多种心血管危险因素
• 2型糖尿病患者中约有三分之一到三分之二的患者合
并高血压
• 我国的高血压发病率高，治疗率低，血压得到良好
控制率更低
• 约有一半以上的2型糖尿病患者合并血脂紊乱
• 糖尿病患者对血脂紊乱的认识不足，甚至于相当一
部分医务人员对血脂紊乱纠正的重要性认识不足
NCCD
56
糖尿病患者的社区管理
• 三级预防的概念
– 一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育，提
倡健康的生活方式，防止糖尿病
– 二级预防是从糖尿病的高危人群中筛选并发现无
症状的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期
干预治疗的有效方法；强调糖尿病的综合治疗达
标，防止糖尿病并发症
– 三级预防是在糖尿病患者中积极控制血糖、血压
和纠正脂代谢异常，努力使治疗达标，预防延缓
糖尿病的慢性并发症，降低糖尿病的致残率和死
亡率。
NCCD
57
• 对高危人群的管理：
• 高危人群：符合以下一项或一项以上者：
–有糖调节受损史(糖尿病前期)
–年龄≥45岁和肥胖者（BMI≥28Kg/㎡或腰围：男
性≥85cm，女性≥80cm）
–一级亲属有糖尿病
–高血压：血压SBP≥140和／或DBP≥90mmHg
–血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.75mmol/L）
–有巨大儿（婴儿体重≥４Kg）分娩史或曾诊断有
妊娠糖尿病
–正在使用一些特殊药物者，（糖皮质激素、利尿
剂）
–伴有心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）
NCCD
58
• 高危人群管理策略
–进行健康教育
–对可控制的危险因素进行干预，如降压、调脂、
减重、改变生活方式等
–凡属高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，
若为IGT（糖耐量减低）或IFG（空腹血糖受损）
者，需进一步查OGTT
• 若正常，每年复查一次
• 若仍IGT（糖耐量减低）或IFG（空腹血糖受损），每
3－6个月复查血糖
• 若为糖尿病，按糖尿病人管理。
NCCD
59
• 新诊断的糖尿病患者（病程≤1年）的管
理：
–糖尿病治疗的全面达标
• 血糖、血脂、血压、体重达到正常范围，并有
良好的精神状态
–加强糖尿病教育，使患者掌握有关知识，
如自我血糖监测技术；对使用胰岛素的患
者，应学会血糖监测和自己调整胰岛素用
量的方法
–每年进行一次糖尿病并发症的筛查
NCCD
60
• 已有并发症的糖尿病患者的管理：
– 控制血糖，尽可能使血糖降至正常或接近正常；
控制好血压、血脂
– 提倡健康的生活方式；选择科学的治疗方法，定
期随访等
– 减少残废率和死亡率，重视预防
• 三级预防需要多学科的共同努力
– 社区医疗单位的登记和随访糖尿病患者，进行基
本的糖尿病教育，关心、督促与随访帮助
– 年度的糖尿病并发症筛查需要综合性医院糖尿病
专科的支持和帮助防治与专科医疗相结合
– 社区医疗服务和医院专科诊治相结合，确保患者
得到合理的有效治疗。
61
NCCD
社区－医院糖尿病患者的相互转诊
• 社区向医院转诊：只要发现以下任何一项病情变化，
都应该向上级医院转诊：
• 空腹血糖≥13.87mmol/L或＜4mmol/L
• 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg
• 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消
瘦、疲乏等症状加重
• 出现靶器官损害：如视力下降、浮肿加重、胸闷心慌、
头晕头痛、下肢疼痛、麻木、下肢皮肤破损等
• 妊娠和哺乳期妇女
• 已经控制饮食、规律药物治疗，复诊2次血糖控制仍
不满意者，空腹血糖大于10 mmol/L。
• 定期需要在专科医院做的辅助检查
• 出现发热、恶心、呕吐、腹泻等感染情况
NCCD
62
• 上级医院向社区转诊
– 分型、确诊后，血糖控制良好状态
– 严重并发症经上级医院住院治疗稳定后
– 经综合会诊，确定治疗方案并达到疗效
– 有条件的社区，可以承担更多的糖尿病
医疗任务
• 开始胰岛素治疗
NCCD
63
糖尿病慢性并发症筛查与防治
NCCD
64
糖尿病并发症筛查
—减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段
NCCD
65
糖尿病并发症筛查的意义
• 糖尿病并发症筛查就是采用可靠的、快捷的
方法，对糖尿病患者进行检查，以尽早发现
糖尿病并发症
• 新发病的1型糖尿病应在发病5年后每年筛查
一次
• 2型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛
查，然后根据检查结果，对于无糖尿病并发
症者，每年筛查一次
• 对于已有并发症者，则视情况进一步检查或
决定复查时间，同时更有针对性地加强治疗
NCCD
66
参加筛查的人员
• 糖尿病并发症通常影响到多个系统，如神经
系统、心血管系统、肾脏、脑、眼底等多个
系统或脏器，因此参加筛查的人员应来自多
个学科人员组成如糖尿病专科、眼科、心脏
科、肾脏内科、神经内科等
–查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病
变及是否需要积极处理
–查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植物神
经病变和高血压、心脏病变
–查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足病变
NCCD
67
参加筛查的人员
–尿的白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变
–查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血脂控
制情况和胰腺分泌胰岛素的能力
–检查口腔以了解糖尿病牙周病变
–其他 营养学调查 治疗调查 糖尿病知识程度
调查
NCCD
68
糖尿病并发症筛查的效益
• 筛查是及时发现并发症的一种手段，又是保证
患者及时得到科学的综合治疗的前提
• 一些患者已经接受治疗，通过筛查，可以观察
到这种治疗是否有效。糖尿病并发症筛查是有
社会效益和经济效益的
• 从社会效益而言，无糖尿病并发症的患者可以
放下思想包袱，轻装上阵，更好地工作、生活
或学习
• 对于有并发症者，及时治疗可使相当多的患者
避免残废和死亡，可以节省相当多的医疗费用
NCCD
69
糖尿病并发症筛查的效益
计算机管理系统的建立
资料的综合利用，注重效率、效果和
效益
NCCD
70
糖尿病并发症筛查的效益
• 及时筛查糖尿病眼底并发症就是糖尿病防
盲的主要措施
• 防盲只是体现筛查临床价值的一个方面
• 通过筛查，我们还发现，在并有高血压的
患者中，相当多的患者或者不知道自己有
高血压、或者虽然服用抗高血压药物但并
未控制好血压，对于这些患者，我们及时
的加强了降压治疗，得到良好效果。
NCCD
71
糖尿病并发症筛查的基本目标
• 通过筛查，每一位糖尿病患者应该能够回答
以下问题：
–我是否有糖尿病，答案当然是肯定的
–我是什么类型的糖尿病
–我的糖尿病处于什么状态，是否合并其它的代谢
异常或病变，如高血脂、高血压、冠心病等
–我是否已经有糖尿病的并发症，如眼底病变、神
经病变、肾脏病变等
–我应该选用什么样的治疗方案，目前的治疗是否
有效，是否应该有所改变
–我应多长时间该复查一次，复查什么
NCCD
72
• 糖尿病是一种涉及多方面因素的慢性的复杂
疾病，所谓“一病多因”
• 胰岛素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血压、
心脑血管疾病等基础因素，即“多病一因”
• 一些因素甚至是互为因果，如肥胖可以引起
胰岛素抵抗和糖代谢异常，脂代谢异常又可
以加重糖尿病和胰岛素抵抗、促使动脉硬化
因此，在这些危及健康的常见的非传染性慢
性疾病防治中，应该强调综合防治
• 综合防治可以减少费用的投入而提高效益
NCCD
73
• 糖尿病是一种涉及多个组织、器官的全
身性疾病，共同关怀(shared care)的概
念十分重要
• 应该让糖尿病患者在尽可能短的时间内
得到高质量的多学科合作的医疗服务。
这种服务可以使糖尿病并发症尽早发现，
提高医疗和科研的效益并减少医疗费用
•
许樟荣 糖尿病卫生经济学研究的意义与现状
中华内科杂志 2002；41
（11）：787～788
NCCD
74
2型糖尿病临床监测方案（亚太地区）
项目
初诊
复诊
眼：视力、眼底
√
√
足：动脉、神经
√
√
√
√
体
重
√
√
√
√
血
压
√
√
√
√
血
糖
√
√
√
√
HbA1c
√
√
√
√
血脂
√
√
√
尿白蛋白排泄率
√
√
√
BUN、Cr
√
√
√
尿常规、ECG
√
√
√
NCCD
季度复诊
年度复诊
√
75
糖尿病的管理
－解读中国2型糖尿病防治指南－教育管理部分
•
•
•
•
•
基本原则
饮食
运动
血糖自我监测
教育
NCCD
76
• 基本原则
– 限于目前医疗水平，糖尿病仍然是一种不可根治
的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗
关注
– 糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性
并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预
防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量
– 为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管
理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的
个体化指导
NCCD
77
• 糖尿病教育和管理
– 每位糖尿病患者一旦诊断就应接受糖尿病
教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的
饮食和运动指导，后者的针对性更强
– 这样的教育和指导应该是长期的和随时随
地进行的，特别是当血糖控制较差需要治
疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治
疗时，具体的教育和指导是必不可少的
NCCD
78
• 教育管理的形式
– 每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门
培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课
程
– 最好的糖尿病管理是团队式管理
• 执业医生、糖尿病教育者、营养师、患者
• 眼科医生、心血管医生、肾病医生、血管外
科医生、产科医生、足病医生、心理医生
– 逐步建立定期随访和评估系统，以确保所
有患者都能进行咨询和得到及时的正确指
导，这种系统也可以为基层医护人员提供
指导和服务
NCCD
79
• 教育的内容
– 疾病的自然进程
– 糖尿病的症状
– 并发症的防治，特别是足部护理
– 个体化的治疗目标
– 个体化的生活方式干预措施和饮食计划
– 规律运动和运动处方
– 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物
之间的相互作用
– 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实
施时），血糖结果的意义和应采取的相应措施
– 发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术
时应如何应对
– 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护
NCCD
80
• 血糖监测
– 糖化血红蛋白（HbA1c）
– 血糖自我监测
• 空腹血糖
• 餐后血糖
• 多点血糖监测：一日4次、一日7次
• 自我监测血糖的注意事项
– 频度
– 时间
– 质控
– 其他：取血、范围值
NCCD
81
• 血糖（mmol/L）控制目标
–
– 空腹
–非空腹
– HbA1c
NCCD
良好
4.4-6.1
4.4-8.1
＜ 6.5
一般
差
≤7.0
＞ 7.0
≤10.0
＞ 10.0
6.5-7.5
＞ 7.5
82
• 饮食治疗
– 饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组
成部分，是所有治疗的基础
– 对饮食和营养不予以足够的重视，糖尿
病就不能得到理想的控制
– 不良的饮食结构和习惯还可能导致相关
的心血管危险因素如高血压、血脂异常
和肥胖等的出现或加重
NCCD
83
• 营养治疗的原则
– 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养
物质
• 营养治疗的目标
– 获得并维持理想的血糖水平
– 减少心血管危险因素，包括血脂异常和
高血压
– 提供均衡营养的膳食
– 维持合理体重
NCCD
84
• 基本做法
– 总量控制
– 结构合理
– 粗细搭配
– 少食多餐
• 举例
– 一日四个“一”
NCCD
85
• 戒烟
• 限酒
• 限盐
NCCD
86
• 体力活动
– 运动应在医生指导下进行
– 运动频率和时间为每周至少150分钟，如
一周运动5天，每次30分钟
– 中等强度的体力活动包括
• 快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺
活动
– 较强体力活动为
• 舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡
NCCD
87
• 每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训
练时阻力为轻度或中度
• 运动项目要和病人的年龄、病情、社会、
经济、文化背景及体质相适应
• 养成健康的生活习惯，将有益的体力活动
融入到日常生活中
• 活动量大或激烈活动应建议病人调整食物
及药物，以免发生低血糖
NCCD
88
糖尿病的医院－社区一体化管理
• 社区医生的职责
– 社区医生的职责在于发现疑似糖尿病病人和高危
人群
– 对确诊后的病人提供初步的糖尿病治疗方案
– 随访、监测代谢异常、高血压的控制和并发症的
情况
– 治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊；做好糖尿
病教育
– 对于有糖尿病危险因素的患者，需要注意筛查，
以便及时发现糖尿病
NCCD
89
–下列人员是筛查糖尿病的重点对象
• 年龄≥45岁，尤其是干部、知识分子等非体力
劳动者
• 体重≥正常体重的115 ％或体重质量指数≥25
／kg／M2者
• 有糖尿病家族史者
• 以往有糖耐量异常者
• 有高血脂、高血压、大血管病变者
• 妊娠妇女：年龄≥30岁
• 有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时
体重≥４kg）者；有不能解释的滞产者
• 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂
等
NCCD
90
• 综合医院专科医生的职责
–明确糖尿病的诊断
–确定糖尿病及其并发症的治疗和监测方案
–治疗糖尿病的急性和慢性并发症
–提供全面的糖尿病教育
–指导社区医生的工作
–对社区医生的继续教育
–协助社区医疗机构建立和健全糖尿病数据
库
NCCD
91
• 以下情况应从社区转往综合医院内分泌科就诊
–新诊断糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要
转诊以明确诊断、病因和分型
–儿童和年轻人（年龄小于25岁）已经诊断糖尿病
但分型不明确者
–血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血红蛋白＞
8%，并且持续时间3个月
–经过治疗一个月后血糖持续高：空腹血糖
≥7mmol/L，餐后2小时血糖＞10mmol/L
–出现急性并发症如酮症酸中毒、高渗性非酮症昏
迷等
NCCD
92
–需要接受胰岛素强化治疗或者调整胰岛
素治疗方案者
–血糖波动明显或出现低血糖反应的
–血压经药物治疗后控制未达标＞160/100
mmHg
–血脂经过3个月降脂治疗不满意者
–有严重的糖尿病慢性并发症者，如糖尿
病合并尿毒症、严重的眼底出血等
NCCD
93
• 适合在社区医治的患者
–糖尿病患者每年到综合医院接受1次糖尿病并发症
筛查与治疗现状的评估后病情稳定
–新诊断的糖尿病患者在明确诊断、分型后无严重
的高血糖和糖尿病并发症
–接受胰岛素治疗且血糖较为稳定者
–血糖较为稳定的口服降糖药治疗
–血压、血脂控制较好
NCCD
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