Transcript 以问题为导向的健康照顾

以问题为目标的健康照顾
复旦大学附属中山医院全科医学科
潘志刚
全科医学的基本原则与特点

基层医疗保健（primary care）
– 疾病的首诊与治疗、心理诊断与治疗、个性
化支持、交流有关医疗信息、连续性照顾、
健康教育

提供人性化、综合性、持续性、协调性、
可及的、一体化健康照顾
如何理解“以问题为目标的健康照顾”
对病人的健康照顾(health care)应以问题
为目标
 对社区人群(commmunity)的健康照顾亦
应以问题为目标

案例1

56岁，中年女性。
 高血压史3年？
 心前区疼痛3天---？
 ECG？
？
案例2

43岁，中年女性
 偶然发现高血压、高血糖
 药物？
？
案例3

54岁，中年男性。
 有十二指肠溃疡史，解黑便一个月
 给予抗酸药物治疗？
？
对病人的健康照顾应以问题为
目标


全科与专科
有效利用就诊过程：聚焦式临床接触
–
问题的提出，关键问题的阐述，有针对性
的体检，诊断的解释，处理计划的协商，
随访
对人群的健康照顾应以问题为
目标

如何利用社区资源满足“患者”和社区
的需要
– 家庭是一个通过生物学关系、感情关系或法
律关系连接在一起的一个群体
社区是一定数量人群的聚居区。居民有
相似的地理环境、文化背景、生活方式
和认同意识，有一定的服务设施和管理
机构
 适应环境
 站在社区的角度考虑“患者”的问题

“以问题为目标”的哲学内涵
“现象”与“本质”
 “内因”与“外因”
 “疾病”与“疾患”

处理原则
常见健康问题相对集中
 发现问题、解决问题、确认问题得到解
决或改进
 以人为本：

– 充分了解他们就医的目的与期望
– 解释说明医师的看法及准备的治疗
– 指导他们自我照顾、纠正不良生活习惯
全科医师应主动地探究问题之
所在
以问题为目标并不排斥对疾病的诊断
 全科医师在以问题为目标中的优势

确定患者的问题
不同类型的患者
 问诊技巧和沟通技巧
 医生应该“听”或凭直觉推断出患者没
有说出的重要的问题
 患者已说的问题-患者没说的问题-医生的
问题
 信念和文化的影响

就诊过程应注意的问题
就诊的原因
 学会倾听
 疾患对病人的影响：疾患(illness)与疾病
(disease)．
 疾患对家庭的影响
 为这个人的疾患提供服务的合适范围
 可以利用的资源

发现问题的技巧（1）


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

使用病人的语言。不要以高人一等的语气对病
人讲话，并注意避免使用医学术语
开始十分重要的，并将影响整个就诊过程。用
开放式的开始，而不是封闭式的
采用适当的陈述句进行问诊
给予病人一些鼓励
验证病人所说的话
对提问的目的加以解释
发现问题的技巧（2）
– 积极地寻找病人的信念、观点、忧虑、期望、
情感以及这些对病人所造成的影响
– 合理地以不同的方式运用你的全面的和特殊
的系统问询
– 全面而恰当地进行体格检查
– 使病人的情绪放松，减轻他们的焦虑，并试
着鼓励他们克服内心缺乏自信的心理
确定患者的问题
不同类型的患者
 问诊技巧和沟通技巧
 医生应该“听”或凭直觉推断出患者没
有说出的重要的问题
 患者已说的问题-患者没说的问题-医生的
问题
 信念和文化的影响

确定患者的问题-小结
仔细倾听
 避免主观推断
 时刻保持开阔思路
 避免滑入“疾病模式”

– “疾病模式”-疾病标签，治愈患者
寻找线索
收集资料：病史、体检、化验和影像学
资料
 资料的完整性-异常结果与正常结果
 “假设”可能需要修订多次
 线索的可信性、重要性、相关性

分析线索
概率的概念
 推理方法

全科医生的优势
良好的医患关系
 持续性的照顾
 协调性的照顾

案例4





一般概况：老年女性，６８岁，由保姆陪同
主诉：“反复发作房颤、胸闷一年”。曾多次
住院。入院后房颤可自行缓解。生活能自理
既往史：高血压史十余年，平时BP140/90左右
社会史：丈夫两年前因脑出血死亡，子女均在
国外
体检：除心律呈房颤律外无异常发现。心电图
提示房颤、ＳＴ段略压低，Ｔ波低平
问题
关于该病人的健康状况，你还需要了解
什么其他资料？为什么？
 丈夫的去世和子女在国外对病人意味着
什么？如何表达这个问题？
 对于病人的心脏情况是否还需要了解更
多的内容？
 如何解决她的问题？
