Transcript 社区慢性病预防与管理
社区慢性病预防与管理 卫生部部长陈竺 我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期 治疗为主向预防为主转变。 每个人都要建立起对自己的健康负责任的意 识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期 阻断，小病不要变成大病。 13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加 强预防和保护环境是根本。 社区卫生服务机构与医院的分工 • CHS机构 •医院 疾病筛查 疾病确诊 病例随访管理 治疗方案确定 常见病处理/生活方式干预 疑难病诊治 并发症发现/转诊前处理 危重患者抢救 科研、教学 CHS发展趋势 • 慢性病管理：随意规范化个性化(控制) • 目标：疾病诊疗疾病管理健康管理 • 照顾/参与对象：患者高危人群健康人群 • 成本/效益提高：个案单病种社区健康 • 学术：向专科学习让专科参与共同创新 • 作用：弥合裂痕，创造和谐健康 基本概念 • 定义：慢性非传染性疾病（简称慢性病）是对一 组发病隐匿、潜伏期长、不能自愈或很难自愈疾 病的概括性总称。 • 慢性病—常见病、多发病与生活方式有着密切关 系、具有“一因多果、一果多因、多因多果、互 为因果”的特点，预防和治疗难以分割，需要长 期照料。 全球慢性病的流行特征及现状（一） • 在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家 外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主 要原因。 • 2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的 60%，全球疾病负担的47%。 • 全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病 • 79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间 全球慢性病的流行特征及现状（二） • 世界卫生组织预测： • 2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75% • 占疾病负担的60% • 其中：冠心病71% • 脑卒中75% 发生在发展中国家 • 糖尿病70% 我国慢病的流行趋势 • 每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中 心脑血管病者约有200万人 • 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上 • 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞” • 有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直 接＋间接） 中国居民健康现状 • 3亿成年男性吸烟 • 1.6亿成人患高血压 • 2亿人超重和肥胖 • 城市20% 7-17岁儿童超重 • 1.6亿成人血脂异常 • 2,346万糖尿病患者， 1,715万空腹血糖受损者 （卫生部、科技部、国家统 计局） 我国慢性病流行现状及特点（三） • • • • • • • • • • 主要危险因素暴露水平有新的变化 吸烟率下降，吸烟量增加 经常饮酒率下降，饮酒量增加 主动参加体育锻炼的人数增加 超重和肥胖者增加 血脂异常患病率上升 城市居民膳食结构不尽合理 其他变化—城市化趋向明显 —人口老龄化突出：年龄每增加10岁，慢性病患 病率增加50% 慢性病的特点 • 慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低； • 并发症发病率高、致残率高、死亡率高； • 是终生性疾病，需要长期管理；（举例） • 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点； • 对卫生服务利用的需求高。 我们的预防水平 以高血压为例，最新公布数据： 知晓率 治疗率 控制率 美国 中国 北京 70% 60% 30% 30.2% 24.7% 6.1% 42.4% 35.6% 7.6% 慢性病特点 — 预防难（无特效免疫药） 病程长（会伴随终生） 与生活/工作方式密切相关 伴发合并症，可危及生命 可导致严重后果 对策 — 主动/系统/长 期管理 慢性病病人/ 高危人群 社区 管理 慢性非传染性疾病的特点 发病隐匿 一体多病 单纯用药物治疗效果不佳 慢性病的分类（一） • 按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为： • 1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经 衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫） • 2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性 阻塞性肺病（COPD） • 3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、 心肌梗塞、肺心病等 • 4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺 炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化 慢性病分类（二） • 5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、 痛风、肥胖、营养缺乏 • 6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨 质疏松症等 • 7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠 癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等 慢性病防治策略 以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主 的方针 全人群干预和高危人群干预相结合 （分层管理） 以健康促进为手段进行综合防治 （行为干预＋药物） 2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》 选择重点管理病种原则 • • • • • 高危害原则 高医疗花费原则 早期干预有效的原则 干预方法简便易掌握的原则 社区干预经济成本低效果明显的原则 社区管理的主要慢性病 • • • • • • 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 慢性阻塞性肺病 肿瘤 目前确定重点管理病种 高血压——控制血压、血脂 糖尿病——控制血糖、血脂 脑卒中 冠心病 —控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生 COPD 肿瘤 慢性非传染性疾病的危害 致残率高 心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主 要原因： 视网膜剥离 糖尿病白内障 糖尿病足 致死率高 在2002年，中国有1千万人死亡， 其中7百万人死于慢性非传染性疾病。 李钟郁协和医科大学的演讲摘录 医药费用高 世界卫生组织(WHO)指出 个人生活方式 •饮食、运动、吸烟等 60% 慢病主要病因 10% 8% 22 % 其他因素 遗传 气候 占15 % 占 7 % 社会 因素 医疗条件 不良生活方式成为健康的第一杀手 肾功能衰竭 感染 视网膜 病 糖尿病足 神经病 变 一过性脑缺 血 白内障 胆石 症 高尿酸 血症 脂肪 肝 血脂紊 乱 冠心病 糖尿病 动脉粥样硬化 骨质疏 松 骨关节 病 脑血栓 高血 压 前列腺癌 肥胖 代谢紊 乱 亚健康状态 结肠癌 不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒 精神因素、不良社会、环境因素 子宫 癌 乳腺癌 慢性非传染性疾病共同危险因素 不健康饮食和能量摄入 过量 缺乏体育锻炼 使用烟草 2005年10月 (WHO) 《预防慢性病是一项至关重要的投资》 吃 —是酿成慢性非传染性疾病的基础 • 高热量、高脂肪： 肥胖、糖尿病、血脂异常。 • 高盐饮食：高血压. • 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 • 腌制食物、油炸食物、烟熏食物： 食道癌、胃癌。 • 摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌 少动 —是酿成慢性非传染性疾病的重要原因 世界各国60—85%的成人都活动不 够，久坐的工作方式和懒于运动使得每 年有200万人 以 待毙。 WHO资料摘录 慢性病防治关键 三 个 环 节 控制 危险因素 一般人群 早诊早治 高危人群 高危人群 规范管理 患病人群 三 个 人 群 常见慢性病及其危险因素之间的内在关系 可改变的行为危险因素 吸烟 饮酒 社会 经济 状况 疾病 不合理膳食 中性危险因素 静坐生活方式 （生理指标） 肥胖 不可改变的危险因素 年龄 性别 种族、遗传 高血压 高血糖 血脂异常 冠心病 脑卒中 糖尿病 高血压 肿瘤 COPD 慢性病社区综合防治的目标 通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降 低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率 的上升趋势。 通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规 范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症 的发生，提高生命质量、生活质量。 社区慢性病管理 起始人群 人群 筛选 目标人群 个性化筛选 健康评估/人群 分类方法 管理人群 监测人群 生活方式干预人群 自我维护 专项健康干预服务 跟踪教育 医疗常规管理 流程化管理 疾病管理/个案管理人群 健康维护/增值服务人群 慢性疾病为主，加上常 个性化健康维护服务 见慢性症候，如哮喘等 多和保险合作 医疗资源的调用 自费的比例较高 科学基础 疾 病 健康 健康管理 处于 低危险 状态 进入 疾病危险 状态 发生 早期 改变 出现 临床 症状 疾 病 疾病管理 不 同 的 预 后 全人群策略 • 政府制定相应的卫生政策 • 在社区全人群中控制慢性病的主要危险因素 • 预防慢性病的发生 • 降低发病率 • 降低死亡率 • 一级预防范畴 • 是根本措施 高危人群策略 • 针对慢性病的高危人群和病人 • 依据危险因素和慢性病的特点 • 实施重点的各级预防 健康信息 三级预防 • 一级预防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对 危险因素实施积极干预，推迟或减少发生 • 二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗， 改善预后 • 三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控 制病情、缓解症状，预防或延缓并发症 社区控制慢性病主要危险因素的措施 • • • • • • 控制吸烟 限制饮酒 平衡膳食 预防肥胖 适量运动 心理健康 知己健康管理 理论基础：WHO提出的人类健康四大基石 核心内容： 饮食、运动能量平衡 有效运动 量化管理 服务方法：健康教育、个体督导、科学监 测、心理疏导和跟踪服务。 管理手段: 生活方式疾病综合防治管理系统（评估、 管理） 知己能量监测仪 知己健康管理 人群健康监测与分级 监测与评价 一般人群 健康教育 促健康管理 及健康维护 高危人群 患病人群 治疗性生活 方式干预 疾病综合 治疗 减少费用提高生活质量 管理流程 •调整膳食 •适量运动 首诊 建档 健康信息 健康计划 复 诊 知己健康 管理软件 记录 膳食 •运动监测 运动 膳食 分析 运动 膳食 处方 健康促进门诊模式 医生 病人全过程个体化医学督导 能量平衡 有效运动 量化管理 + 合理用药 控制其它危险因素 建立健康的生活方式 病因（非药物）治疗 症状（药物）治疗 解决的问题 四降：血压/血糖/血脂/体重 三减：用药量/医药费/住院频率 二改变：不良饮食/不善运动 一学会：健康生活之道 基于非药物行为干预，从方法上实现了创新，解决了 人的行为难以监测的难题 形成了一套科学、规范、操作简单的标准和专家健康 管理论体系，有效缓解了目前社会上医疗资源分布不 均、全科医生严重匮乏的供需矛盾，易于普及推广 实践验证，对慢性病防治具有较好的效果，深受客户 欢迎 知 果 行 强化 促进 提高 健康意识 健康 健康 依从性 行为 水平 “医患”互动，实现知→行→果的循环 慢性病社区综合管理---患者管理 • 患者的发现和登记: - 发现渠道:健康档案、体检、高危人群筛查、机会性 - 筛查方法：根据慢病需要进行必要的检查，血压、空腹血 糖检查、OGTT • 诊断和分型、分级 - DM：4种类型； - 高血压： 慢性病社区综合管理---患者管理 • 患者的随访管理 - 原则：个体化、连续、及时性 - 方式：门诊 、家庭 、电话 、集体 - 内容 ：了解患者病情，评估治疗情况 非药物治疗 药物治疗 相关指标的检查和监测 健康教育和患者自我管理指导 - 分类管理：DM-常规管理和强化管理 高血压-一级、二级、三级管理 慢性病社区综合管理---患者管理 • 非药物治疗 - 对象：病人、高危人群 - 原则 ：是治疗的基础，应终身进行 个体化、具体化 多方面、循序渐进，逐步改善 - 内容：减少吸烟、戒烟 饮食 体力活动 体重控制 减轻精神压力 - 方法和步骤：评价、建议、患者认同、支持、计划实施 • 药物治疗 - 医院：个体化治疗方案的制定、调整 - 社区卫生服务机构、乡镇卫生院：规范治疗、 随访 • 患者自我管理及其支持 - 目标 - 计划：可及性、愿望 - 内容：针对性、有效性 - 支持：建立支持系统：医院、社区、家庭、病友（四位一体） 激发患者的中心角色作用 讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、媒体、网络 慢性病社区综合管理---高危人群管理与指导 • 高危人群健康指导与干预 -发现高危人群：高血压、高血糖、高血脂、超重和肥胖； 症状体征 - 高危人群群体的指导、干预 - 高危人群个体的指导与干预 - 随访管理高危人群 - 及早发现患者：定期体检， 临床资料收集 OLDCART O (onset): 什麽时候开始 发病的 L (Location) 什麽部位 D (Duration) 时间和间期 C (Character) 特征 A (Aggravating factor) 恶化因素 R (Relieving) 缓解因素 T (Treatment) 治疗情况 • 药物 药物名字 药物依从性 剂量 服药反应 药物相互作用 药物滥用 保健用药等 • 完成问题列表 • 利用信息系统 • 评估临床情况以指导下 一步工作 常用的疾病管理干预方式 ————————————————————————— 干预方式 经费 效果 ————————————————————————— 电话咨询 中 中-高 邮寄文字材料 或上网阅读 低 低-中 门诊或家访 高 高 —————————————————————————— 电话干预的时间分配 介绍与问候语 2分钟 确定就诊的全科医生，了解最近的病情 3分钟 确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3分钟 完成评价 5分钟 设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5分钟 预约下一次电话时间，说再见 2分钟 总计20分钟 慢性病社区综合管理—社区人群健康促进 • 社区人群健康教育和健康促进 - 分析需求、目标人群特点、资源 - 制定相应策略 - 针对社区人群认知程度，确定健康教育内 容 - 根据不同场所（企业、学校等）人群的特 点，利用各种社会资源，开展场所健康促 进活动 ___ 病 人 教 育 垂 直 型 ___ 病 人 教 育 水 平 性 型 被 动 式 的 管 理 教 授 病 人 自 我 管 理 技 能 慢性病及其危险因素的监测 • 慢性病监测：长期、连续、系统收集慢性病的动 态分布及其影响因素的资料，分析整理后将信息 上报和反馈，以便及时采取干预措施并评价其效 果。 • 慢性病死亡水平 • 发病情况 • 行为危险因素 • 社会环境变化 怎 么 管？？？ • 常见慢性病的管理流程 筛查 人群分类 日常管理随访 效果评估 全科团队的工作 合理分工 分类管理 防保医师社区护士 全科医生 侧重人群管理 侧重患者管理 慢病的社区管理 规范管理记住流程 不同人群分类指导 找准致病危险因素 持续干预必见成效 规范性 团队合作 针对性 连续性 高血压社区预防与管理 社区高血压病例管理初诊流程图 社区高血压病例管理流程图 2项重点工作: 随访和转诊 3个管理步骤: 评估、分类、处理 4种紧急程度: 绿、黄、 橙、红 5个关键点:病史 、血压值(血糖值) 、危险症状和体征 、并发症、药物毒副作用 • 血压测量（略） 高血压的检出 • 机会性筛查： • 诊疗过程发现 • 随机测量血压 • 重点人群筛查 • 门诊35岁以上的首诊患者测量血压 • 高危人群筛查 • 健康体检筛查 具有高血压危险因素人群 • 血压高值（收缩压130-139mmHg和/或舒张压8589mmHg • 超重或者肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰围男≥85厘 米，女≥80厘米 • 高血压家族史（一、二级亲属） • 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml（2两）） • 男性≥55岁，更年期后的女性 • 长期膳食高盐 危险情况评估 • 意识状况 • 提示危险的主诉 – – – – – 剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍 • 提示危险的体征 – 强迫体位 – 心肺体征 – 肢体水肿 血压评估 • 收缩压≥180mmHg • 舒张压≥110mmHg – – 紧急情况，观察 选择转诊 • 收缩压<180mmHg • 舒张压<110mmHg – 继续以下步骤。 且 基本信息收集 • • 对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊 过高血压 询问居民基本信息 – 病历号，姓名，就诊日期等 • 询问居民近期是否有如下症状和体征 – 头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困 难、心悸胸闷、鼻衄出血不止 既往疾病信息收集 脑血管疾病 心脏疾病 肾脏疾病 血管疾病 眼部疾病 肝脏疾病 缺血性卒中 心肌梗死 糖尿病肾 病 夹层动脉 瘤 视网膜出 血或渗出 脂肪肝 脑出血 心绞痛 肾功能衰 竭 症状性动 脉疾病 视乳头水 肿 蛛网膜下腔 出血 冠状动脉 血运重建 急、慢性 肾炎 短暂性脑缺 血发作 （TIA） 充血性心 力衰竭 白内障 高血压预后的危险分层 危险因素和与 高血压相关的 临床 疾病 1级 （轻度高血压） 140~159/90~99 2级 （中度高血压） 160~179/100~109 3级 （重度高血压 ） ≥180/110 无危险因素 低危 中危 高危 1~2个危险因素 中危 中危 极高危 3个或3个以上危 险因素或靶器官 损害或糖尿病 高危 高危 极高危 极高危 极高危 与高血压相关 的临床疾病 极高危 处理总则 • • • 未患高血压居民 – 定期测量血压 可疑高血压居民 – 建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院； 已确诊的高血压患者 – 进行分类管理 原则（1） • 怀疑和确定高血压 • 首先要提供非药物治疗建议 – 强调戒烟 – 减轻体重 – 限制钠盐 – 控制饮酒 – 改善睡眠 • 同时辅以相应药物治疗 非药物治疗目标 • 控制体重：BMI（kg/m2)<24 • 腰围：男性<85cm 女性<80cm 合理膳食：食盐<6g 控制总热量 减少膳食脂肪 戒烟、限酒：白酒<1两/日 红酒<2两/日 啤酒<5两/日 适量运动：每周3-5次，每次持续30分钟 心理平衡：减轻精神压力 防治高血压非药物措施 • 减重 减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24kg/m2 • 收缩压下降5-20mmHg/减重10kg • 限盐 每人每天食盐量控制在6g以下，收缩压下降2-8mmHg • 减少膳食脂肪 原则（2） • • • • • 遵循上级医院医嘱的原则 “规范”建议优先的原则 及时转诊的原则 遵循“理论”依据的原则 争取患者配合的原则 – – – – 引起高血压病的危险因素 自身病变的程度及个体化治疗的意义 所用降压药物的名称、用法、作用和副作用 坚持服药的意义！！！（举例） 抗高血压机理及副作用 心脏射血 β受体阻滞剂 容量 心动过缓 血管狭窄 离子紊乱 利尿剂 钙拮抗剂、ACEI 低血压 心脏阻滞 咳嗽 药物治疗 • • • • • • 治疗原则： 小剂量、有效剂量 最小不良反应 有效防治靶器官损害 24小时平稳降压（两峰一谷） 2级以上高血压需要联合治疗 药物种类： 1、利尿剂： •氢氯噻嗪 12.5mg qd、Bid •吲达帕胺缓释片 1.25-2.5mg qd 适应症： 轻、中度高血压，特别是盐敏性伴肥胖、 更年期女性、老年人。 主要副作用： 乏力、尿量增多、电解质紊乱、糖耐量降低、 血脂增高、血尿酸增高等。 禁忌症： 痛风禁用；糖尿病、高脂血症慎用。 2、β阻滞剂： • 倍他乐克 • 比索洛尔 • 卡维洛尔 25-50mg Bid 2.5-10mg qd 12.5－25mg qd – 适应症： • 适用于各种不同严重程度的高血压，尤其 是心率较快的中青年或合并心绞痛者。 – 主要副作用： • 心动过缓、乏力、四周发冷等。 – 禁忌症： • 心动过缓、支气管哮喘、急性心力衰竭、 病窦综合征、房室传导阻滞等。 3、钙拮抗剂： CCB • • • • 硝苯地平缓释片 10-20mg Bid 络和喜 5mg qd 拜心同 30mg qd 波依定 2.5-5mg qd Bid – 适应症： • 适用于各种程度的高血压，特别是老年人合并 糖尿病及外周血管疾病者。 – 主要副作用： • 心率增快、面红、头痛、肢肿等。 – 禁忌症： • 心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞等。 4、ACEI： •卡托普利 25mg tid •依那普利 10-20mg Bid •雅施达（培哚普利） 4mg qd •苯那普利（洛丁新） 5-10mg Bid • 适应症：既可降压，又可逆转左心室肥 厚，改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白等。特 别适用于伴有肥胖、糖尿病、心脏受损、 轻度肾脏受损的高血压患者。 • 副作用：刺激性咳嗽、血管性水肿。 • 禁忌症：高血钾，妊娠，肾动脉狭窄， 严重肾功能衰竭等。 5、ATII（ARB）： – 科素亚 50mg qd – 替米沙坦、依普沙坦、伊贝沙坦坎地沙坦等 • 适应症与禁忌症： – 与ACEI相似； – 以不引起咳嗽为其优点。 6、 α1受体阻滞剂及其它血管扩张剂： – 如哌唑嗪（α1等受体阻滞剂）、利血平、可乐 定（交感神经抑制剂）、肼屈嗪（直接血管扩 张剂）等； – 因副作用大，现已少用，可用于复方制剂或联 合治疗。 影响高血压预后的因素 • • • • 年龄 高血压的级别 并发症的程度 顽固性高血压 警惕继发性高血压 • 发病年龄<30岁 • 高血压程度严重（达三级以上） • 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作， 或伴自发性低血钾 • 夜尿增多，血尿，肾脏病史 • 阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白 及多汗 • 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差 20mmHg以上、股动脉搏动减弱或不能触及 • 血压不易控制，降压效果差（举例） 排除继发性高血压 • • • • • • • 常见继发性高血压： 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 药物引起 高血压诊断性评估内容 • • • • 1. 高血压的病因 2. 血压的级别 3. 危险度分层 4. 管理强度的确定 高血压的临床评估和表述 • • • • • • 诊断性评估 患者病史 家族史 体格检查 实验室检查 治疗情况 • 鉴别诊断 危险度的量化评估 • 诊治措施、判断预后 高血压的临床评估和表述 • 原发性？继发性？ • 分级 • 危险分层 • 书写模式 • 原发性高血压（高血压病） 2级（中危） 高血压的规范管理 1.管理前诊断性评估 分级分层、确定管理级别 2. 3. 4. 个体干预计划的制定与实施 随访 定期管理效果评估 管理级别的确定与调整 • 血压高低 • 危险因素 • 治疗情况 • 年度评估、管理级别调整 • 血压记录、危险因素变化确定新的管理级别并纳 入管理 • 不定期调整管理级别 特殊人群高血压处理 • • • • • • • 老年人 防治体位性低血压 危险因素：靶器官损害 心血管损害 糖尿病 高血压 钙拮抗剂 ACEI 特殊人群高血压处理 • • • • 冠心病 稳定型心绞痛首选ß-受体阻滞剂、长效钙拮抗剂 急性冠脉综合征选用ß-受体阻滞剂、ACEI 心肌梗死病人选用ACEI、ß-受体阻滞剂 特殊人群高血压处理 • 高血压合并心力衰竭 • 症状少：ACEI和ß-受体阻滞剂 • 症状多：ACEI、 ß-受体阻滞剂、ARB和袢利尿剂 • 合用 特殊人群高血压处理 • • • • • • 慢性肾脏疾病 血压控制在130/80以下 尿蛋白>1g/L 血压控制在125/75mmHg ACEI、ARB防治肾脏疾病进展 重度患者合用袢利尿剂 血压不达标者用长效钙拮抗剂 • 注意监测肾功能 特殊人群高血压处理 • 脑血管病 • 短暂脑缺血发作或脑卒中（非急性期），适度降 压治疗均能减少卒中再发 • 噻嗪类利尿剂、ACEI合用及钙拮抗剂等有利于脑 卒中再发事件 特殊人群高血压处理 • 妊娠高血压 • 诊断依据：指妊娠后20周发生高血压。 BP≥140/90mmHg • 或血压较孕前或孕早期血压升高≥30/15mmHg • 妊娠高血压综合征：妊娠高血压同时伴有蛋白尿 和或水肿 • 子痫：妊娠高血压综合征的患者发生抽搐 • 降压治疗同时转诊至上级医院 特殊人群高血压处理 • 难治性高血压 • 定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内至少三种以上 降压药物治疗血压仍然不能被控制在目标水平。 • 原因 • 防治措施：规范测量方法 • 正确使用降压药物 • 明确诊断 • 找出原因：白大衣高血压(案例） • 对症治疗 特殊人群高血压处理 • 高血压急诊 • 高血压伴急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗 死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤 • 高血压危象： • 收缩压>220mmHg和或舒张压>130mmHg • 处理原则：立即降压 高血压治疗目标 • 目的：最大限度降低心脑血管病发病率、死亡率 • • • • 目标血压： 普通高血压患者 140/90mmHg以下 老年人收缩期高血压 收缩压降至150mmHg以下 年轻人或肾病患者 130/80以下 • 干预所有危险因素 高血压的管理分级 ——————————————————————————————— • 项 目 一般管理 中度管理 强化管理 ———————————————————————————————————————————— • 管理范围 正常高值及低危患者 中危患者 高危及很高危患者 • 建立健康档案 立即 立即 立即 • 非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始 • 药物治疗（初诊者） 可观察6个月，仍 可观察数周。仍 立即开始 • ≥140/90mmHg即开始 ≥140/90mmHg即开始 并作为主要治疗手段 • 测量Bp 每次就诊 每次就诊 每次就诊 • 家庭自测血压 鼓励患者每周 鼓励患者每周 鼓励患者每周 • 自测血压并记录 自测血压2－3次并记录 自测血压2－3次并记录 • 检测血脂 至少1年一次 至少1年一次 根据病情需要 • 检测空腹血糖 至少1年一次 至少1年一次 根据病情需要 • 监测尿常规 至少1年一次 至少半年一次 根据病情需要 • 监测肾功能 至少1年一次 至少半年一次 根据病情需要 • 心电图检查 至少1年一次 至少1年一次 根据病情需要 • 眼底检查 至少1年一次 至少1年一次 根据病情需要 • 超声心动图 至少1年一次 至 少1年一次 至少1年一次 • 转 诊 发病初专科确诊、必要时 必要时 必要时 ———————————————————————————————————————————— 社区高血压患者双向转诊 • 原则： • 确保患者安全和有效治疗 • 减轻患者经济负担 • 发挥基层医生和专科医生各自的优势和作用 双向转诊条件与内容 • 社区初诊高血压转出条件： • • • • • • 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻而血压水平达三级 怀疑继发性高血压患者 妊娠和 辅乳期妇女 白大衣高血压 诊断不清楚 确定转诊标准 • • • • • • 社区随诊高血压患者转出条件 按治疗方案内容治疗血压2-3个月不达标者 血压控制平稳再度出现血压升高并难以控制 血压波动太大，临床处理有困难 随访过程中出现新的严重临床情况 患者服用降压药后出现不能解释和难以处理的不 良反应或并发症 上级医院转回社区条件 • 高血压诊断已经明确 • 治疗方案已经确定 • 血压及伴随临床情况已控制 社区高血压防治考核评价指标 • 管理覆盖率=现管理高血压患者人数/辖区高血压患病总人数*100% • 规范管理率=规范管理人数/年度管理人数*100% • 血压控制率=血压达标人数/规范管理人数*100% • 高血压防治知识知晓率 • =被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数*100% 相关档案的建立和填写 说服患者接受病例管理 • 初诊患者接受社区高血压/糖尿病病例管理 已建 进行较全面体检 • 个人健康档案 未建 建立个人健康档案 填 写• 中老年居民及慢性病患者知信行问卷 – 通用部分及高血压/糖尿病部分 需填写的档案 • 表2:个人一般情况表---------------------------------终生填一次 • 表3 健康管理年检表---------------------------------每年填一次 – 表3.1 健康检查表 • 特殊人群检查－高血压部分、糖尿病部分 – 表3.2 生活方式及疾病用药情况表 – 表3.3 健康评价表 – 表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 • 病例管理效果－高血压部分、糖尿病部分 • 表5.3 高血压/表5.4糖尿病患者随访表---------每次随访填 • 知信行问卷-----------------------进入管理时和管理结束时填 健康年检表 特 殊 人 群 检 查 糖尿 病 高血 压 足背动脉 搏动 1有 糖化血红 蛋白 ％ 血生化 K+ □ 2无 空腹 血糖 mmol/L Na+ 表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标 检 查 项 目 1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临 高血压 □ 床症状 1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临 糖尿病 □ 床症状 1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临 COPD □ 床症状 脑卒中 □ 1控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临 床症状 糖尿病社区预防与管理 糖尿病的患病率 • 我国糖尿病患病率在过去20年中上升了4倍， 2007年全国糖尿病患病人数为3980万，仅次于印 度成为全球糖尿病患者人数第二大国，其中2型糖 尿病占九成以上。 • 从总体情况看，2005年全球糖尿病患者约为1亿 3500万，预计到2025年数字将翻倍，而且亚洲地 区尤其是中国和印度将成为糖尿病的高发地区。 • 专家指出，在上海、北京等大城市的社区调查当 中，糖尿病患病率已超过10%，也就是说，在 100人当中有10个人是糖尿病。 • 糖尿病的三级预防 • 一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育 • 二级预防目的是从糖尿病的高危人群中筛选发现无 症状的糖尿病及IGT者，找出早期干预治疗的有效方 法； • 三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性 并发症。 糖尿病的危害(1) —急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 死亡率<5%~10% 糖尿病非酮症性高渗综合征 死亡率15% 乳酸性酸中毒 低血糖 糖尿病的危害(2) —慢性并发症 ♥ 心血管并发症， ↑2-3倍，糖尿病＝冠心病 脑血管并发症，↑2.5-3.7倍 糖尿病眼病，99%1型DM，60%2型DM（病程>20年） 糖尿病肾病，血透患者一半为DM 糖尿病足，下肢血管、神经病变和感染共同作用，截肢 ↑10-14倍 骨关节病(0.1-0.4%) 口腔疾病 心理障碍(30-50%) 社区糖尿病病例管理初诊流程图 社区糖尿病病例管理流程 建立两个平台 • 建立信息系统平台 （必备条件） 病人一般情况、健康档案、临床信息、诊断、 治疗、统计、收费信息 • 干预效果评价平台 临床结果、医疗费用、行为结果（依存性、 自我管理）、服务质量（满意度） 管理程序 • 糖尿病患者的发现 • 糖尿病患者的登记建档 • 糖尿病患者的随访管理 • 糖尿病患者的评估 糖尿病防治关键 三 个 环 节 控制 危险因素 一般人群 早诊早治 高危人群 高危人群 规范管理 患病人群 三 个 人 群 患者的发现 • 目的： • 早诊断、早治疗和早纳入管理； • 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制病情-包 括血糖、血脂和血压； • 最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生。 患者的发现（一） 机会性筛查：医生在诊疗过程中发现 优点：简便易开展，对资源要求比较低 缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低， 特别是知晓率比较低的地区 患者的发现（二） 高危人群筛查： 根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的 对象进行血糖筛查。 高危人群 年龄>45岁者 一级亲属有糖尿病 肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg) /身高(m) 2 BMI24 Kg/ m2为超重 BMI28 Kg/ m2为肥胖 （中国标准） 高血压：血压140/90mmHg 血脂异常 有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者 现在或曾是IGT或IFG者 糖尿病筛查方法 推荐：口服葡萄糖耐量试验（OGTT） --空腹血糖（氧化酶法等） --指尖毛细血管（血糖仪）+OGTT； --尿糖初筛+血糖复查 筛查后进一步确诊 • 年龄>45岁，若FPG6.1mmol/L（110mg/dl） • (2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需进一步做 • OGTT。若正常，每年复查一次血糖。 • 凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要 时做OGTT。 简易OGTT实验方法 • 试验前三天碳水化合物每日不低于150g。 • 试验前需空腹（禁食8-12小时，可适量饮水）， 测空腹血浆葡萄糖。 • 用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于 300ml水中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。 喝糖水后2小时静脉取血查血糖。 • 注意等候时间静息、不吸烟。 评 估（1） • • 检查人群 – 第一次来就诊的35岁以上居民 – 需要检测血糖的居民或病人 检查血糖：空腹或随机血糖 – 空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒 – 空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L，怀疑低血糖， 应紧急处理后立即转诊 – 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L （2.8mmol/L<随机血糖<20mmol/L），继续以下 步骤 评 估（2） • 询问 – – – – – 基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状：多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模 糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮 肤感染 询问是否有并存的临床情况 • 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经 系统 生活习惯：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、 心理状态 评 • 检查 – 估（3） 一般情况 • 体重、身高、BMI、血压 • 视力、眼底 相关检查 • 血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） • 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或 尿白蛋白与肌酐比值 • 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、 甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血 浆纤维蛋白原 • 心电图、超声／X线检查等 糖尿病病人信息收集 建立健康档案 需要较多资源支持 健康体检 主动检测、 收集社区确诊患者信息：利用家庭访 视等机会，收集糖尿病患者信息 建立糖尿病病人信息档案 • 对象 对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者，要进行 患者信息的登记。 • 登记内容和登记程序 对于首次确诊糖尿病或首次进入社区管理的糖尿 病患者，首先填写糖尿病患者首诊登记表 患者随访时，填写随访管理登记表 有条件的社区要求将资料录入计算机。 填写记录表 • 基本情况表（个人一般情况表） • --初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病 • 2型糖尿病患者年检表 • -- 确诊II型糖尿病的患者 • 2型糖尿病患者随访表 • --2型糖尿病患者在每次管理过程中使用 分 类 • 根据血糖情况，将居民分为两大类： • 血糖较理想：空腹血糖<7mmol/L –既往未诊断II型糖尿病 –既往诊断II型糖尿病 »血糖正常，无药物副作用和并发症出 现 »血糖正常，有药物副作用 »血糖正常，有新的并发症出现或并发 症出现异常 分 类 – 血糖较差（异常）：空腹血糖≥7mmol/L • 既往未诊断II型糖尿病 • 既往诊断II型糖尿病 –血糖异常，无药物副作用和并发症出现 –血糖异常，有药物副作用 –血糖异常，有新的并发症出现或并发症出 现异常 处 理（1） • 分别对待，个性处理 – 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 – 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 – 已确诊的糖尿病患者，要进行分类管理 处 理（2） • 未被确诊为糖尿病的居民 – 2.8 mmol/l <空腹血糖<6.1mmol/l • – 6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l • • • – 告诉居民应每年监测一次血糖 患糖尿病的危险性较高 加强对不良生活方式的改进 三个月后随访。 空腹血糖>7.0mmol/l • • • 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访 处 理（3） • 既往确诊为糖尿病的居民 – 血糖控制满意 • 确认是否有药物副作用 • 是否有并存的临床症状 • 是否有新的并发症出现或并发症出现异常 – 血糖控制不满意 • 是否规律服药 • 是否存在药物副作用 • 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常 处 理（4） • 患者规律服药 – 考虑药物无效 • 换用其他药物 • 2周时随访 – 已调整过用药，仍无效——进一步检查或 转诊 – 考虑药物有部分效果 • 调整现用药物剂量 • 或加用不同类的第二种药物 • 2周时随访； 处 理（5） • 患者未规律服药 – 药物副作用大 • 对症治疗并换用不同类的另一种药物 • 已调整过用药，仍然未达到控制目标—进一步检查 或转诊 • 2周内随访。 – 经常遗忘或担心药物的副作用 • 解释说明 • 督促服药 • 更换依从性好的药物 • 2周时随访。 处 理（6） • 出现新并发症或并发症出现异常 – 转诊 – 在2周内随访 – 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 • 原因难以解释 – 转诊 – 2周内随访 处理（7）——其他 • 合并症处理 – 根据相关疾病诊疗规范管理 – （慢性非传染性疾病诊疗规范） • --告知 • 参加病例管理花费少且危险性小。 • 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发 症的危险因素 • 降低降糖药物的数量和剂量 • 糖尿病并发症的危险性 • 下次随访的时间 良好的血糖控制可以显著地减少微血管并发症的危险。 HbA1C每降低1％，微血管并发症↓ 35％ 但严格的血糖控制对心血管并发症(心梗和猝死)没有显著 影响(↓16%，P=0.052) 严格控制高血压可使任何糖尿病相关终点↓24%，微血管 病终点↓ 37%，中风↓44% 2型糖尿病的进展伴随着血糖控制的恶化和β细胞功能衰竭 IGT人群的干预 • 治疗性生活方式改变 有效、可行，糖尿病的发病率↓30~50%， 中等强度的干预能为患者所接受并坚持 • 药物干预 干预对象、起始时间、药物、持续时间 生活方式干预的目标 体重指数达到或接近24，或减少5%-7% BMI＝身高(米)/体重2(公斤) 至少减少400－500卡每日总热量 体力活动增加到250－300分钟/周 饱和脂肪酸摄入量占总脂肪摄入量的30%以下 控制其他的异常状态 血压 血脂 体重 精神紧张 处 理（8） • 糖尿病教育 ： – – – – – – – – – – 什么是糖尿病？ 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减 轻 严格控制血糖的意义 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性 个体化的治疗目标 合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用 方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态 患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意 处 理（9） • 特别注意： – 其他疾病可使血糖控制失败 – 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 – 保证进食、运动和药物使用间的平衡 – 戒烟限酒 – 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至 少测2次尿酮 – 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就 诊 处 理（10） • 低血糖 • 2型糖尿病患者治疗中潜在的严重并发症 • --开始治疗时，应小剂量开始，并逐渐加量 • --患者应定时、定量进食，如无法进食常规食量， 应减少药物剂量 • --体力活动增加，活动前应进食淀粉类食物 • --患者不要过量饮酒，尤其是空腹饮酒 处 理（11） • 自我监测（知己管理） – 血糖 • • – 尿糖： • • • 不能实行血糖监测者 监测时间：餐前、临睡前。 监测频率 – – • 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天 监测直到血糖得到控制。 控制目标—血糖正常、尿糖和酮体阴性 处 理（12） • 告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊： – 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况 – 呼气是否有酮臭味（烂苹果味） – 心慌、出汗 – 深大呼吸、皮肤潮红、发热 – 视物模糊 特殊情况的处理(1) —妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠 • 妊娠期间血糖控制目标为正常， 空腹3.9~5.6mmol/L，餐后5.0~7.8mmol/L，糖化血 红蛋白在正常值的上限以内 • 避免低血糖的发生，尤其在妊娠的前3个月，以确 保母婴安全 • 空腹血糖>5.8mmol/L，餐后血糖>7.8mmol/L，予胰 岛素治疗。禁用口服降糖药物 • 分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血 糖监测和药物剂量调整 特殊情况的处理(2) —老年糖尿病(60岁以上) • 治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空 腹血糖＜7.8mol/L，餐后2小时血糖＜11.1mol/L • 选择药物时避免作用强、作用持续长的降糖药物， 如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生 • 对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺 酰脲类药物慎用 饮食 药物 病情 运动 三 者 之 间 要 达 到 平 衡 折合成食物，轻体力劳动者每日需摄入量建议为 粮食：250g(0.5斤) 牛奶：250毫升(0.5斤) 鸡蛋：60g(1.2两) 瘦肉：100g（2两） 豆制品：50g（1两） 叶菜类：500g～750g（1斤～1.5斤） 植物油：20g～30g（0.5两） 总热量1690千卡。(身高161cm,体重56公斤) 身高170cm以上者可适当增加瘦肉50g。 运动膳食指导 随 访 • 目的 １.监测血糖、危险因素及并存相关疾病的变 化； ２.评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范 治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖 稳定 随 访 • ３.有效控制血糖水平，预防或延缓糖尿病并发症 的发生，降低并发症的发病率，致残率和死亡率， 提高患者生命质量，延长寿命。 • ４.合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和 社区卫生服务中心的优势，使不同情况的糖尿病 患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医 负担。 随访方式 • • • • 门诊随访 家庭访视随访 电话随访 社区群体随访 分类管理 糖尿病患者的管理分类 ： 1.强化管理 2.常规管理 判断患者是属于常规管理,还是强化管理的身份 根据管理的类别，确定随访内容和频度。 哪些病人进行强化管理？ 符合以下条件的患者，应该实行强化管理 » 已有早期并发症的病人； » 自我管理能力差的病人； » 血糖控制情况差的病人； » 其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人， 1型糖尿病（包括成人隐匿性自身免疫性 糖尿病LADA ）； » 治疗上有积极要求的病人； » 相对年轻，病程短的病人。 • 强化管理： • 在常规管理的基础上，对管理对象实行血糖、血 压、糖化血红蛋白、体重等监测指标更全面、监 测频度更高，治疗方案调整更及时的管理。 • 常规管理 • 是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生 活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分形 而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、 脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等 指标目标范围以内的管理。 常规管理对象 • 强化管理以外的其他病人 • 通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的 患者 糖尿病分类管理 常规管理 强化管理 了解病情 每年6次 每年12次 药物治疗 每年评估6次 每年评估12次 非药物治疗 每年6次 每年12次 健康教育 每年6次 每年12次 糖尿病患者常规管理定期随访检查项目 监测内容 初诊 每天 每周 每月 血糖 + 血压 + 体重 + 视网膜检查 + 足部检查 + + 1-2次 HbAlc + + + 血脂 + + 尿微量白蛋白 + + ECG + 1-2次 尿常规 + 1-2次 神经病变 + 1-2次 + + + 季度复诊 年度复诊 + + + + + + + 糖尿病患者强化管理定期随访检查项目 监测内容 初诊 每天 每周 每月 季度复诊 年度复诊 血糖 + + + + 血压 + 2-3 + + 体重 + + + + 视网膜检查 + 1-2次 足部检查 + 2-3次 HbAlc + + + 血脂 + + + 尿微量白蛋白 + 1-2次 ECG + 2-3次 尿常规 + + 神经病变 + 2-3次 血纤维蛋白原 + + 血小板聚集率 + + 反应蛋白 + + 颈动脉超声检查 + + 糖尿病血糖控制目标 （亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组） 理想 良好 差 <6.5 6.5-7.5 >7.5 4.4-6.1 4.4-8.0 ≤7.0 ≤10.0 >7.0 >10.0 血压 TC <130/80 >130/80~<140/90 >140/90 <4.5 >4.5 >6.0 HDL-C >1.1 1.1-0.9 <0.9 TG <1.5 1.5~2.2 >2.2 LDL-C <2.6 2.6~3.3 >3.3 HbAlc( %) 血糖 空腹 非空腹 糖尿病的双向转诊 • • • • 转诊原则： 确保患者的安全和有效治疗 尽量减轻患者的经济负担 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势 和协同作用 糖尿病患者转出 • • • • • • • 并发急性代谢紊乱 新的靶器官损害 严重的药物不良反应 伴发感染或手术 妊娠或哺乳者 规律治疗3月，血糖控制不满意者 需调整治疗方案者 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （一）急症转诊及处理 • 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 – 考虑：糖尿病酮症酸中毒 – 处理： • • • • 立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： – 生理盐水 500ml 快速静脉输入 – 胰岛素：4～6u/小时 • 保护呼吸道 • 急救车转诊 转出（由社区卫生服务机构转向上级医院） （二）急症转诊及处理 • 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率 增快、低血压 – 考虑：低血糖症 – 处理： • • • • 立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊 一般情况的转诊 • 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转 诊 – 空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L – 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg – 出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等 明显或加重。 – 初次出现的靶器官损害，如 • 心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病， 以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。 • 肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。 • 视力模糊 • 下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、 灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 – 妊娠和哺乳期妇女。 – 其他难以处理的情况。 一般情况的转诊 • 对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上 级医院转诊 – – – – – 规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。 血糖波动很大，临床处理困难者。 在随访过程中出现新的靶器官损害。 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。 转 入 • 上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院 – 诊断明确 – 治疗方案确定 – 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定 • 掌握转诊或会诊条件 （一）、社区与上级医院双向转诊的标准 初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型） 静脉血糖控制三次仍未进入良好状态 急性并发症或严重慢性并发症者 需调整胰岛素者 上级 医院 每年一次糖尿病并发症的常规检查 向社区转 向上级医院内分泌专科转 分型、确诊后，血糖控制良好状态，转回社区。 因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后，转回社 区。 经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效可转回社区 社 区 社区糖尿病管理中的一些问题 糖尿病、IGT和IFG的早诊断、早治疗 做好高危人群的筛查工作 诊断和治疗中重视餐后血糖 重视糖尿病的基础治疗(教育、饮食和运动) 胰岛素应用不及时 切勿重治疗轻监测 糖尿病的长期管理和规范管理 诊治中体现以人为中心的、以家庭为单位、 以社区为基础的全科医学理念 总体综合防治效果评估 • 管理覆盖率=管理患者数/辖区建挡患者总数x100% • 管理率 =规范管理人数/年初登记管理人数x100% 糖尿病控制率 =控制良好以上人数/规范管理的全部糖尿病人数x100% 失访率=3个月及以上未就诊的患者数/规范管理的全部人数 药物依从率=未按医嘱服药/电话询问的患者数(电话随访10%的病人) 总体综合防治效果评估 • 医务人员相关知识水平（平均分数超过80分） • 患者相关知识水平 • 患者相关知识的正确率 • 慢性病管理的成效： • 社会效益、经济效益双丰收