Transcript 杨文英： 糖尿病的社区管理

糖尿病的社区诊治与管理
杨文英教授
中日友好医院内分泌科
内 容





我国糖尿病流行病学特点
糖尿病的病因分类及主要病理生理
糖尿病的诊断与鉴别诊断
2型糖尿病的治疗
社区管理
中国糖尿病和IGT患病率呈显著增长趋势
11.0%
DM
10.0%
9.0%
IGT
In the case of approximately 61.3%
of the men with diabetes and 59.8%
of the women with diabetes, the
diabetes had not previously been
diagnosed.
9.70%
7.40%
8.0%
7.0%
6.0%
4.81%
5.0%
3.20% 3.10%
2.95%
2.51%
2.02%
4.0%
3.0%
2.0%
1.00%
1.0%
0.0%
1980
1989
1994
1996
2000-2001*
*仅行空腹血糖筛查
National Diabetes Research Group. Chin J Int Med 20:678,1981
Pan XR, et al. Diabetes 20:1664, 1997; Gu D, et al. Diabetologia 46:1190, 2003
Wenying Yan. N Engl J Med 2010;362:1090-101.
2008-2009
中国20岁以上成人的糖尿病及糖尿病前期患病率
中华Wengying yang et al.[name]N ENGL J MED 362;12 NEJM.ORG March 25.2010
中国农村与城市糖尿病患者的分布
中华Wengying yang et al.[name]N ENGL J MED 362;12 NEJM.ORG March 25.2010
中国糖尿病并发症现状不容乐观
 我国糖尿病相关大血管病变及微血管并发症的患病率远高
于一般人群。
我国住院T2DM患者慢性并发症患病率
并发症
高血压
脑血管并发症
心血管并发症
下肢血管并发症
眼部并发症
肾脏并发症
神经病变
患病率（%）
34.2
13.2
17.1
5.2
35.7
34.7
61.8
对除西藏、台湾、香港和澳门4个地区外全国30个省、市、自治区1991年1月1日至2000
年12 月31日在内分泌科住院的24496 例糖尿病患者的临床及实验室检查资料进行统计
及回顾性分析
中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 中国医学科学院学报, 2002, 24: 447-451.
中国糖尿病患者早期诊断治疗现状评估
伴并发症的糖尿病患者
无并发症糖尿病患者
100%
80%
53.30%
81.10%
60%
40%
20%
0%
46.70%
18.90%
糖尿病患者
直接医疗费用
我国2型糖尿病患者 HbA1c 达标率
中国糖尿病健康管理调查 2006
 中国18个城市60家医院登记治疗超过12
个月的糖尿病患者
 参与分析的患者 2702 例
中国糖尿病健康管理调查 2004
 华北、华南、华东、华西和东北5 个地
区49 家市级中心医院
 参与分析的患者 2248 例
平均HbA1c：7.6%
平均HbA1c：7.7%
44.6%
40%
30%
25.9%
29.5%
20%
10%
0
<6.5%
6.5 - 7.5% >7.5%
41.1%
50%
患者百分比（%）
患者百分比（%）
50%
40%
28.3%
26.8%
30%
20%
10%
0
<6.5%
< 7.0%
>8%
潘长玉等《中华内分泌代谢杂志》20:420-424,2004
Pan CY. Cur Med Res Opin. 25: 34, 2009
中华内分泌代谢杂志》20:420-424,2004
内容





我国糖尿病流行病学特点
糖尿病的病因分类及主要病理生理
糖尿病的诊断与鉴别诊断
2型糖尿病的治疗
社区管理
糖尿病的病因与分类
 1型糖尿病 （β细胞毁坏，常导致胰岛素绝对不足）
 2型糖尿病 （胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌障碍）
 特殊类型糖尿病
⑴β细胞功能基因缺陷 如青少年发病的成人型糖尿病(maturity onset diabetes of young，
MODY) 1，2，3，4，5，6，7，8型；线粒体DNA点变异，等等。
 妊娠期糖尿病
指妊娠期发现的糖尿病，但不排除妊娠前有糖耐量异常而未确认者
糖尿病的病理生理
1.糖代谢紊乱
2.脂肪代谢紊乱
3.蛋白质代谢紊乱：负氮平衡
4.水代谢、电解质代谢、酸碱平衡紊乱
5.维生素代谢紊乱
6.自身性炎症：CRP,IL-6
糖尿病的病理解剖
1.胰岛
√ 1型大多呈胰岛炎，胰岛数量和β细胞数大量减少；
√ 2型早期胰岛与β细胞多于正常，但β细胞颗粒减少，5年以上则胰岛
数量、大小及β细胞数均减少。
2.血管
√动脉：粥样硬化
√微血管：毛细血管基膜增厚—糖蛋白沉积
3.肾
肾小球硬化；肾小动脉硬化；肾盂肾炎
4.肝
5.心脏：冠脉；心肌
6.神经系统
动脉粥样硬化
下肢动脉粥样硬化
右侧髂动脉
自起始部闭塞
左髂动脉管
壁虫蚀状
左侧腘动脉闭塞
糖尿病视网膜病变VI期
新生血管
纤维增殖
視网膜脫离
糖尿病足
内





容
我国糖尿病流行病学特点
糖尿病的病因分类及主要病理生理
糖尿病的诊断与鉴别诊断
2型糖尿病的治疗
社区管理
糖尿病的诊断标准及糖代谢状态分类
糖尿病诊断标准
静脉血浆葡萄糖（mmol/L）
（1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多尿、多食、体重下
≥11.1
降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢性紊乱表现）加随机血糖
或
≥7.0
（2）空腹血糖（FPG）
或
≥11.1
（3）葡萄糖负荷后2h血糖
无糖尿病症状者，需改日复查
糖代谢分类
静脉血浆葡萄糖（mmol/L）
空腹血糖
糖负荷后2h血糖
正常血糖
<6.1
<7.8
空腹血糖受损（IFG）
6.1~7.0
<7.8
糖尿病减低（IGT）
<7.0
7.8~11.1
糖尿病（DM）
≥7.8
≥11.1
OGTT试验方法




试验前三天碳水化合物每日不低于150g。
试验前需空腹（禁食8-12小时，可适量饮水），测空腹
血浆葡萄糖。
用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于300ml水
中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后2小
时静脉取血查血糖。
注意等候时间静息、不吸烟。
内容





我国糖尿病流行病学特点
糖尿病的病因分类及主要病理生理
糖尿病的诊断与鉴别诊断
2型糖尿病的治疗
社区管理
2型糖尿病的控制目标
检测指标
血糖（mmol/L）
目标值
空腹
3.9-7.2
非空腹
≤10.0
<7.0
HbA1c（%）
<130/80
血压（mmHg）
HDL-C（mmol/L）
男性
>1.0
女性
>1.3
<1.7
三酰甘油（mmol/L）
LDL-C（mmol/L）
未合并冠心病
<2.6
合并冠心病
<2.07
<24
体重指数（kg/m2）
尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol） 男性
<2.5 (22mg/g)
女性
<3.5 (31mg/g)
或尿蛋白排泄率
<20ug/min (20mg/24h)
≥150
主动有氧活动（分钟/周）
2010《中国2型糖尿病防治指南》
2010版《中国2型糖尿病防治指南》
生活方式干预
如血糖控制不达标(HbA1c>7.0%)，则进入下一步治疗
主要治疗路径
备选治疗路径
一线药物治疗
生
活
方
式
干
预
二线药物治疗
二甲双胍
胰岛素促泌剂或α糖苷酶抑制剂
胰岛素促泌剂或
α糖苷酶抑制剂
噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂
三线药物治疗
基础胰岛素或
预混胰岛素
或
胰岛素药物治疗或胰岛素促泌剂或 α糖
苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或DPPⅣ抑制剂
四线药物治疗
基础胰岛素+餐时胰岛素或
每日3次预混胰岛素类似物
基础胰岛素或预混胰岛素
2010《中国2型糖尿病防治指南》
或 GLP-1受体激动剂
一.饮食治疗的原则
 调控每日摄入的总热量。均衡饮食，合理安排营养成分。
 饮食治疗个体化，规律定量饮食，少食多餐。密切配合运
动、药物治疗。
 戒烟、限酒；不吃甜食。
 满足生长发育，妊娠、哺乳妇女的特殊需要。
 严格遵守，长期坚持。
二.运动疗法
 主要适用于轻中度2型糖尿病患者，尤其是肥胖者。1 型糖
尿病患者接受胰岛素治疗病情稳定者亦可。
 合并急性感染；伴心功能不全；患有严重糖尿病慢性并发
症；新发生的血管栓塞；空腹血糖大于16.7 mmol/l ；立
位低血压；糖尿病急性并发症等不宜。
 运动项目、运动量、运动时间
三.现有抗糖尿病药物
 口服降糖药
胰岛素促泌剂：
磺酰脲类：如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等
格列奈类：如瑞格列奈、那格列奈等
双胍类：如二甲双胍等
噻唑烷二酮类：如吡格列酮、罗格列酮等
α-葡萄糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖等
 胰岛素：根据作用特点可分为
超短效胰岛素类似物
常规（短效）胰岛素
中效胰岛素
长效胰岛素（类似物）
预混胰岛素（类似物）
现有口服药物的作用靶点
胰腺 β细胞
增加胰岛素分泌
磺脲类
格列奈类
肌肉和脂肪组织
肝脏
增加葡萄糖摄取
减少肝糖生成
降低血糖
双胍类
TZDs
TZDs
双胍类
肠
延缓碳水化合物吸收
α-糖苷酶抑制剂
TZD = thiazolidinediones
Adapted from Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360–372.
基于肠促胰岛激素治疗的新一类降糖药物
 肠促胰岛激素效应：口服葡萄糖与静脉给予葡萄糖相比刺激胰岛素分
泌的效应更强，这提示消化道存在并能分泌刺激胰岛素释放的物质。
 肠促胰岛激素：由肠细胞分泌的胰高血糖样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依
赖性促胰岛素分泌多肽（GIP），被二肽基肽酶4（DPP-4）迅速水解。
 GLP-1的作用
– 刺激胰岛素分泌
– 促进β细胞增殖
– 抑制胃排空
– 抑制胰高血糖素分泌
– 抑制食物摄取和体重增加
 新一类药物：
– GLP-1受体激动剂：针剂（皮下注射），如艾塞那肽、利拉鲁肽
– DPP-4抑制剂：口服药物，如西格列汀、沙格列汀、维格列汀
DPP-4抑制剂的作用机制
食物摄入
胰岛素
(GLP-1 and GIP)
葡萄糖依赖性
肠道释放肠促胰
岛激素
胰岛素
促进外周
组织对
葡萄糖
的摄取
β-cells
α-cells
X
DPP-4
Enzyme
 胰高血糖素
(GLP-1)
葡萄糖依赖性
DPP-4
抑制剂
改善血糖控制
高血糖
↑胰岛素
↓胰高血糖素
↓肝糖输出
失活的肠促
胰岛激素
Adapted from Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:2653–2659; Zander M et al Lancet
2002;359:824–830; Ahrén B Curr Diab Rep 2003;3:365–372; Buse JB et al. In Williams Textbook of
Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483.
与安慰剂相比：DPP-4抑制剂对HbA1c的作用
Meta 分析（2011年）
药物
试验数
患者
人数
HbA1c改变值
WMD （95%CI）
低血糖
OR
体重改变
WMD（kg）
西格列汀
12
2405
-0.78（-0.93，-0.63）
1.8
0.48
维格列汀
7
995
-0.69（-0.92，-0.45）
2.2
1.08
沙格列汀
5
769
-0.69（-1.0，-0.37）
1.1
0.63
阿格列汀
4
738
-0.55（-0.73，-0.37）
1.1
0.13
研究共系统回顾了43个治疗时间为12-52周的随机对照临床研究，其中与安慰剂对照治疗的
共有28个，包括单药治疗和与二甲双胍或磺脲类、吡格列酮两药联合及与二甲双胍+磺脲类
的三联治疗。
K. Esposito, et al. Diabetes, Obes, Metab. 2011; 13:594-603
与磺脲类相比：DPP-4抑制剂非劣效于磺脲类
四项试验均选定二甲双胍血糖控制不佳患者，在二甲双胍（≥1500mg/天）
基础上添加DPP-4抑制剂或磺脲类药物治疗。
治疗药物
西格列汀
维格列汀
沙格列汀
患者人数
(首要分析集)
西格列汀100mg qd
382
格列吡嗪 最高20mg/d
411
西格列汀 100mg qd
443
格列美脲 最高6mg/d
436
维格列汀100mg qd
1118
格列美脲 最高6mg/d
1072
沙格列汀5mg qd
312
格列吡嗪 最高20mg/d
321
治疗时间
HbA1c两组
间差异
非劣效是
否成立
52周
0
是
30周
-0.07%
是
52周
-0.09%
是
52周
-0.06%
是
Int J Clin Pract, November 2010, 64, 12, 1619–1631; Arechavaleta R, et al.Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):160–168
Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 157-166 Nauck MA, et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205
HbA1c (%) Change from Baseline
(LS Mean ±SE)
二甲双胍基础上加用西格列汀可以进一步降低HbA1c
0.2
FAS Population/LOCF
0.0
-0.2
-0.4
 = -0.9%
p<0.001
-0.6
-0.8
-1.0
-1.2
-1.4
0
6
12
Week
西格列汀
18
24
安慰剂
395例中国2型糖尿病患者在二甲双胍治疗基础不佳上（基线A1c
8.5%）随机入组，接受添加西格列汀或安慰剂治疗24周
西格列汀适用于不同病程2型糖尿病患者
西格列汀治疗不同病程2型糖尿病患者全球及中国临床试验（安慰剂对照）
总样
本量
DM
病程
（年）
药物治疗
基线A1c
（西格列汀100 mg qd）
治疗时
间
（%）
与安慰剂相比
A1c较基线改
变值（%）
530
2.0
单药
18周
8.7
-1.0
741
4.4
单药
24周
8.0
-0.8
353
6.1
+吡格列酮
24周
8.1
-0.7
395
6.4
+二甲双胍
24周
8.5
-0.9
190
8.4
+二甲双胍
30周
9.3
-1.0
441
8.8
+格列美脲±二甲双胍
24周
8.3
-0.74
262
9.4
+罗格列酮+二甲双胍
18周
8.8
-0.72
641
12.0
+胰岛素±二甲双胍
24周
8.7
-0.6
V. Mohan, et al. Diabetes research and clinical practice. 2009;183:106-116. Aschner P, et al. Diabetes Care. 2006;29:2632-37.
Julio R, et al. Clinical theraputics. 2006;28:1556-68. Itamar R, et al. Current medical research and opinion. 2008;24:p1-p14. K
Hermensen, et al. Diabetes, Obes, Metab, 2007;9:735-44. Visboll, et al. Diabetes, Obes, Metab. 2010;12:167-77. MSD data on file.
内 容





我国糖尿病流行病学特点
糖尿病的病因分类及主要病理生理
糖尿病的诊断与鉴别诊断
2型糖尿病的治疗
社区管理
社区卫生服务中心
 掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素等基本情况；
 开展健康教育，宣传糖尿病知识，自我防治管理知识；
 对高危人群建立健康档案等方式发现社区糖尿病患者；
 建立患者随访管理信息库，评估患者病情，对患者实施分类随访管理；
 向医院转诊符合转诊条件的糖尿病患者；
 对社区糖尿病防治工作进行质量控制和效果评价。
糖尿病教育
什么是糖尿病？
糖尿病的症状。
并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。
个体化的治疗目标。
合适的生活方式和饮食方案。
治疗中有规律锻炼的重要性。
饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。
血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。
如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女
在妊娠期需要特别注意的事项。
患者应掌握对血糖、血压、血脂、体重达标的标准。
糖尿病的心理教育。
发现糖尿病患者的方法
 机会性筛查：医生在诊疗过程中发现
1.优点：简便易开展，对资源要求比较低。
2.缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率
比较低的地区。
 高危人群筛查：根据高危人群界定的条件和特点，对符合
条件的对象进行血糖筛查。
 建立健康档案：需要较多资源支持
 健康体检
 主动收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集
不在社区确诊的糖尿病患者信息。
糖尿病筛查方法
 推荐筛查方法：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
 根据条件可选：
空腹血糖（氧化酶法等）；
指尖毛细血管（血糖仪）+OGTT；
尿糖初筛+血糖复查
 筛查后需进一步确诊
登记
 对象
对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者，要进行患者信息的登记。
 登记内容和登记程序
对首次确诊糖尿病或首次进入社区管理的糖尿病患者，首先填写糖尿病
患者首诊登记表 ，患者随访时，填写随访管理登记表，有条件的社区
要求将资料录入计算机。
随访
 随访方式
– 门诊随访
– 家庭访视随访
– 电话随访
– 社区群体随访
全科医生处理
糖尿病的社区预防
一级预防：健康教育
二级预防：重点人群筛查；早期诊断，早期治疗
三级预防：积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症，减少残废
率和病死率，改善生活质量。
糖尿病的社区照顾和教育
对病人进行糖尿病教育；帮助病人学会自我管理；并发症的检测；
治疗。
糖尿病的社区康复
心理疏导
个体化治疗
分类管理
常规管理
定义：常规饮食、运动等生活方式的改变，
符合患者病因和临床阶段分形而制定的个体化方案，
目的：有效控制患者的糖、脂代谢，血压、HbA1c等指标。
对象：强化管理以外的其他病人；及通过强化管理，病情好转患者。
强化管理
定义：在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、血压、
HbA1c、体重等监测指标更全面、监测频度更高，治疗方案调整更及
时的管理。
对象：早期并发症的病人；
自我管理能力差的病人；
血糖控制情况差的病人等。
糖尿病的分类管理
常规管理
强化管理
了解病情
每年6次
每年12次
药物治疗
每年评估6次
每年评估12次
非药物治疗
每年6次
每年12次
健康教育
每年6次
每年12次
糖尿病患者常规管理定期随访检查项目
监测内容
初诊
每天
每周
每月
季度复诊
年度复诊
血 糖
+
+
+
+
血 压
+
+
+
+
体 重
+
+
+
视网膜检查
+
足部检查
+
+
1-2次
HbAlc
+
+
+
血 脂
+
+
尿微量白蛋白
+
+
ECG
+
1-2次
尿常规
+
1-2次
神经病变
+
1-2次
+
+
糖尿病患者强化管理定期随访检查项目
监测内容
血 糖
血 压
体 重
视网膜检查
足部检查
HbAlc
血 脂
尿微量白蛋白
ECG
尿常规
神经病变
血纤维蛋白原
血小板聚集率
反应蛋白
颈动脉超声检查
初诊
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
每天
+
每周
2-3
+
每月
季度复诊
+
+
+
+
+
年度复诊
+
+
+
1-2次
2-3次
+
+
1-2次
2-3次
+
2-3次
+
+
+
+
转诊指征
 出现急性代谢并发症，血糖控制差，需要严密监测和调整用药者
 新诊断的儿童和青少年糖尿病，新诊断的妊娠糖尿病
 需要用胰岛素泵或胰岛素强化治疗，必须严密监测血糖者。
 慢性并发症进展，需要专科治疗。
 合并严重感染、急性心脑血管意外、糖尿病足、需要手术治疗者。
适合社区治疗的指征
 综合医院治疗现状评估后病情稳定。
 新诊断的患者在明确诊断、分型后无严重的高血糖和糖尿病并发症。
 接受胰岛素治疗且血糖较为稳定者。
 接受口服降糖药治疗且血糖较为稳定者。
 血压、血脂控制较好者。
总体综合防治效果评估
 管理覆盖率=管理患者数/辖区建挡患者总数x%
 管理率 =规范管理人数/年初登记管理人数x%
控制率 =控制良好以上人数/规范管理人x%
总结
 未来我国糖尿病防治形势不容乐观，社区管理责任重大。
 新治疗策略丰富了传统治疗策略，社区医生与时俱进。
-DDP-4抑制剂、GLP-1等
 慢性疾病社区管理模式
1.早发现、早诊断、早治疗
2.与综合医院建立良好转诊机制
3.定期监测、定期随访、定期评估
结 语
你我共筑糖尿病防治长城！