Transcript Вежба бр.4 Клинички случаи

Случај 1
ПЕДИЈАТРИЈА
и НОВОРОДЕНЧЕ
 Три месечно момченце е родено во 35 гестациска
недела. Заради пораниот пораѓај и компликациите е
задржано во болница. И покрај тоа што е на вештачка
исхрана, неговата тежина постојано опаѓа.
 Во последниот месец е на терапија со ранитидин заради
дијагностицираниот гастроезофагијален рефлукс, но
симптомите се сеуште присутни.
 Дополнително, развива инфекција на средно уво и е
започната терапија со метронидазол.
 Дали би сугерирале нешто во однос на терапевтскиот
режим?
 Дефинирај гастроезофагијален рефлукс.
 Ранитидин- Хистамин H2 антагонист
 Метронидазол- нитроимидазолен антибиотик
 Прокинетици
 Метронидазол-ранитидин интеракции
 Метронидазол- намалена ефикасност во присуство на ранитидин
 неоходна е кисела средина за ослободување на
метронидазолот од неговата бензоатна сол
 Ранитидинот е суспензија формулирана со алкохол
 метронидазолот реагира со алкохолот=дисулфирам реакција
(црвенило и тахикардија
 Ottitis media-третман кај мали деца
Заклучок
 Мора да се прекине со терапијата со метронидазол
 Воведување на прокинетици во третманот на ГЕР кои би го
забрзале процесот на минување на храната во дигестивниот
систем (метоклопрамид, еритромицин,домперидон)
 Воведување на аналгетици-да се намали болката заради
Otittis media,во најголем број на случаи симптомите се губат
за 2-3 дена, не се препорачуваат антибиотици кај деца
помали од две години.
ПЕДИЈАТРИЈА и НОВОРОДЕНЧЕ
Случај 2
 Две годишно момченце со своите родители
доаѓа во вашата аптека. Забележувате дека е
многу топло облечено и Ви кажуваат дека има
температура и дека е настинато.
 Родителите бараат совет за кој лек да го земат
за да спречат фебрилни конвулзии. Нивната
загриженост е голема бидејќи имаат и друго
синче болно од епилепсија. Температурата
пред да дојдат во аптеката изнесувала 38*С.

Кој физиолошки процес предизвикова покачување на Тт?

Кои се основните препораки кои би им ги дале на родителите, а кои не
вклучуваат употреба на лекови.

Кои се лекови од избор за контрола на покачена температура, комбинирана
или поединечна употреба?

Колкава е веројатноста за појава на фебрилни конвулзии при употреба на
лекови?

Дали постоењето на историја на епилепсија во фамилијата ја зголемува
веројатноста за појава на фебрилни конвулзии

Предложете превентивен третман за спречување на појава на фебрилните
конвулзии?
Заклучок
 Пирогени супстанци- кои се ослободуваат при воспалителниот
процес, инфекција или автоимуно заболување, влијаат на клетките
на хипоталамусот, како резултат на што доаѓа до вазодилатација и
ослободување на вишокот топлинска енергија= зголемена
тепература
 Многу течности ( да се спречи дехидратација), ладење на телото
(туширање и
температурата
ладни
облоги),
постепено
намалување
на
 Парацетамол ( кај деца над 3 месеци), ибупрофен ( кај деца над 6
месеци)
 Фамилијарната историја на епилепсија не е асоцирана со зголемена
веројатност за појава на фебрилни конвулзии ( 6 месеци-3 години)
 Нема посебен режим за спречување на ФК, кои исчезнуваат за
помалку од 2-3 мин. Подолги од 5 мин= терапија со антиепилептици
ГЕРИЈАТРИЈА
Случај 1
 80
годишна жена со историја на
хипертиреоидизам дошла на лекар со болки
во стомакот и повраќања. Предходните 7
дена немала редовна столица.
 2 дена предходно, нејзиниот лекар и
препишал комбинација од парацетамол и
кодеин за ублажување на ревматските болки.
 Која е причината за појава на симптомот на
констипација? Ваша препорака.
 Симптом констипација- причинител кај геријатриска
популација
 Кодеин- опиатен аналгетик, антитусик и антидијароик
 Возраста= намален ГИТ моталитет
 хипертиреоидизам – фактор кој намалува ГИТ
моталитет
 Поврзаност помеѓу опијатни и НСАИЛ аналгетици и
констипација
Заклучок
 Стареењето е поврзано со намален гастроинтестинален
моталитет. Дополнително, постојат лекови, но и заболувања
кои го потенцираат синдромот на “мрзливи црева”
ГЕРИЈАТРИЈА
Случај 2
 82 годишна жена на лекарот му се жали заради честите
вртоглавици и губењето на свеста неколку пати.
 Таа е на терапија за третман на ангина пекторис и
хипертензија. Терапевтскиот режим опфака- 2,5 mg /ден
бендофлуазид; 60 mg /ден ретард изосорбид.
 Неодамна, општиот лекар и препишал 20 mg нифедипин,
давпати на ден заради слабо контролираната хипертензија.
При мерење на крвниот притисок било забележано дека во
стоечка положба тој изнесува 120/70, а во лежечка 90/60.
 Што би советувале вие?
 Дефинирање на хронична терапија и класификација на лековите во
фармакотерапевтски групи
 Бендофлуазид-тиазиден диуретик, терапија на хипертензија
 Ретард изосорбид-вазодилататор
 Нифедипин- дихидропиридински блокатор на Ca канали, антиангиално
и антихипертензивно дејство
 Метаболни трансформации на лековите од избор геријатриска популација- пореметен метаболизам на прв премин
 Потенцирано АНТИХИПЕРТЕНЗИВНО дејство
 Несакани ефекти на лекови- НИТРАТИ И НИФЕДИПИН
 Ортостатска хипотензија- стоечка 120/70, а во лежечка 90/60
Заклучок
 Пациентката пати од постурална хипотензија заради
комбинацијата на лекови кои се препишани како
нејзина хронична терапија
 Воведувањето на антихипертензиви во терапијата кај
геријациската популација треба да е постапна, од
најниски дози кои со текот на времето ке се
зголемуваат
 Да се избегнува нагла промена на положбата на
телото
ГЕРИЈАТРИЈА
Случај 3
 80 годишен маж е примен во болница заради анорексија,
мачнина и повраќање. Пациентот има артериска фибрилација,
конгестивна срцева инсуфициенција и хронично бубрежно
оштетување.
 На терапија е со 250 µg/ден дигоксин и 80 mg × 2/ден
фуросемид.
 Биохемиските податоци покажуваат:
 Na-4,5 mmol/l (3,5-5);
 Уреа-40 mmol/l(3-6);
 креатинин 600µmol/l (50-120)
 дигоксин -3,5µg/l (1-2).
Која е причината за манифестираните симптоми?
 Класификација на лековите во фармакотерапевтски групи
 Дигоксин-кардијален гликозид
 Фуросемид-диуретик на хенлиева петелка, третман на едеми и КСИ
 Интеракција помеѓу лековите во терапија
 Хипокалемија, индуцира дигоксин токсичност
 На што упатуваат лабараториските податоци?

Оштетена бубрежна функција
 Интоксикација со дигоксин ( не се метаболизира и скоро целосно се
елиминира преку бубрезите)
 Метаболизам и елиминација на дигоксин кај геријатрија
 Т1/2= 36 часа, доза 1 Х 125 μg или 250 μg, ТЕСЕН ТЕРАПИСКИ ИНДЕКС=
ТДМ, .
Заклучок
 Треба да се корегира дозата на дигоксин кај
пациенти со бубрежна инсуфициенција
 ДА СЕ НАМАЛИ
 Употреба на дигитоксин- хепарен метаболизам
Парентерална и ентерална исхрана

Д.П. е 34 годишен маж, белец, ХИВ позитивен, носител на хепатитис Б, има
Капоши сарком на гингивите, непцето и образите.

PC



О/Е
Криптоспоридиоза
Сепса
Дехидратација
 Абоминална напнатост
Мачнина и повраќање
Грозница
Чувствителност во горниот десен квадрант
Честа дијареја (2 L дневно)

Телесна тежина 100 kg, висина 1.92 m, температура 37.9°С

Резултати (нормални вредности во загради)









Хемоглобин
Леукоцити
Тромбоцити
Na+
K+
Уреа
Креатинин
Албумин
Mg2+
0,2 g/dL
(13,5 - 18)
3.1 x 109 /L
(3,5 - 11)
54 x 109 /L
(150 - 400)
135 mmol/L (135 - 145)
3,4 mmol/L
(3,5 - 5)
7,2 mmol/L
(3,0 - 6,5)
90 mol/L
(50 - 120)
24 g/L
(35 - 55)
1,4 mmol/L
(нема нормални вредности)
 Кои клинички и лабораториски параметри
упатуваат на потребата за парентерална
исхрана?
 Кој
начин
на
администрација
на
парентералната исхрана е соодветен за овој
пациент?
 Која е Вашата препорака за нутритивна
терапија за овој пациенти во првите два дена?

Кои клинички и лабораториски параметри упатуваат на потребата за
парентерална исхрана?
 Идеалната телесна маса : 50 kg + 2,3 x 18 = 91,4 kg.
 МБД: за време на акутни епизоди, ХИВ-позитивните пациенти губат телесна
тежина и ретко комплетно ја надоместуваат.
 препорачливо за овој пациент е да прима додатоци во исхраната за време
на акутниот период.
 Лабораториски наоди : хипоалбуминемија, тромбоцитопенија и зголемени
нивоа на уреа = дехидратација
 ниски нивоа на Na+ и К+ = губитоците со дијарејата.
 зголемената телесна температура = дополнителни течности за компензација.

Кој начин на администрација на парентералната исхрана е соодветен за овој
пациент?
 Гастроинтестиналниот состав на пациентот е интактен
 тешката дијареја - ентерален начин на исхрана, до воспоставување на
стабилна состојба.
 PICC (peripherally inserted central catheter) или централен венски состав за
примена на потполна парентерална исхрана.

Која е Вашата препорака за нутритивна терапија за овој пациенти во првите два
дена?

Волумен
 100 x 35 mL/kg = 3500 mL + 2000 mL поради дијарејата = 5500 mL
вкупно = 5775 mL
 +5% за секои 0,5°С зголемена телесна температура = 2,27 mL
 Поради тоа што пациентот е дехидриран, на почетокот ќе биде доволно 6 L/ден

Енергетски потреби
 Доволно е енергетски исхранет 100 x 30 = 12 540 kJ (3000 kcal)

Протеински потреби
 Ниски нивоа на албумин укажуваат на недостаток на протеини: 100 x 1 g/kg = 100 g/ден

Електролити
 Na+ = 1 - 2 mmol/kg + абнормален губиток (2 L дијареја) = (100 x 1,5) + (2 x 140) = 430 mmol.
Околу 400 mmol од практични причини
 К+ = 1 - 2 mmol/kg + абнормален губиток (2 L дијареја) = (100 x 2) + (2 x 15) = 230 mmol
 PO42- = 0,5 – 0,7 mmol/kg = 0,6 x 100 = 60 mmol
 Ca2+ = 0,1 – 0,15 mmol/kg = (100 x 0,1) – (100 x 0,5) = 10 – 15 mmol
 Mg2+ = 0,1 – 0,2 mmol/kg + губиток = (100 x 0,1) – (100 x 0,2) = 10 – 20 mmol + 4 – 8 mmol за
губитокот.

Минерали
 Вообичаени количини, цинк доколку терапијата продолжи повеќе од две недели.

Витамини
 Вообичаено
СЛУЧАИ ЗА РЕШАВАЊЕ
Случај 1.
 1. В.Л., 70 годишна жена од Кина, се јавува кај нејзиниот
лекар бидејќи се чувстува премногу изморена. Таа го
информира нејзиниот лекар дека останува без здив кога се
качува по скали, проблем кој порано го немала. При
прегледот, лекарот забележал бледило на кожата,
конјунктивата и заоблени и кршливи нокти. Направена и е
крвна слика и резултатите покажуваат дека таа страда од
железо-дефицитна анемија.

Прашања:
 1а. Што е анемија
 1б. Вообичаено каква крвна слика очекувате кај пациент кој страда од железодефицитна анемија?
 1в. Кои симптоми на пациентката ја поддржуваат дијагнозата на железо-дефицитна
анемија?
 1г. Кои ризик фактори се присутни кај пациентката за развој на оваа состојба?
 2а. Што е еритропоеза и кој хуман фактор на раст ја стимулира?
 2б. Опишете го животниот циклус на црвена крвна клетка, почнувајќи од
ослободувањето на еритропоетин и завршувајќи со нејзината деструкција.
 3а. Дали препаратите на железо со модифицирано ослободување можат да се
употребат во третман на анемија? Образложете го Вашиот одговор.
 3б. Кои се несакани ефекти на препаратите на железо?
 4а. Кои лекови би и ги препорачале на пациентката (Наведете препарат, доза и
режим на дозирање).
 4б. Што би ја советувале пациентката во врска со препорачаната терапија?
 4в. Како треба да се следи состојбата на пациентката?
 5. На Вашето прашање дали пациентката прима некои други лекови, таа Ви кажува
дека прима магнезиум трисиликат за лошото варење на храната. Дали таа може да
продолжи да го употребува овој препарат?
СЛУЧАИ ЗА РЕШАВАЊЕ
Случај 2.

Х.Ј., 60 годишна жена, хоспирализирана е поради бројни падови. Таа се жали
на вкочанетост и боцкање на нозете и има проблеми со движењето.
Нејзината ќерка спомнува дека пациентката од неодамна е малку збунета.
Лекарот забележува дека пациентката е бледа и има глоситис. Резултатите
од анализата на крвта се следните:
 Бели крвни клетки
4 x 109 /L (4,0 – 11,0 x 109 /L)
 Црвени крвни клетки
2,5 x 109 /L (3,8 – 4,8 x 109 /L)
 Хемоглобин
7,2 g/dL (12,0 – 15,0 g/dL)
 Хематокрит
0,28 (0,36 – 0,46)
 MCV
110 fL (83,0 – 101,0 fL)
 MCH
34 pg (27,0 – 320 pg)

Извршен е и крвен филм (микроскопија), кој покажува овални макроцити,
хиперсегментални
неутрофили,
мегалобласти,
анизоцитоза
и
поликилоцитоза.

Прашања:
 Кои резултати се надвор од опсегот? Објаснете што значат резултатите кои не се во
нормалните граници.
 Објаснете ги термините глоситис, мегалобласт, анизоцитоза и поликилоцитоза.
 На пациентката треба да и се изврши Schilling-ов тест. Објаснете на кој начин овој тест
работи, како се изведува и за што се употребува?
 Пациентката е дијагностицирана дека страда од пернициозна анемија – што
предизвикува пернициозна анемија?
 Опишете го процесот преку кој се апсорбира витамин Б12 и каде во дигестивниот систем
настануваа таа апсорпција.
 Кои се ризик фактори за развој на пернициозна анемија и кои од тие фактори се
присутни кај пациентката?
 Кои знаци и симптоми ги има пациентката кои можат да се поврзат со пернициозна
анемија?
 Кои лекови би и ги препорачале на пациентката? (Наведете препарат, доза и режим на
дозирање).
 Кои се несаканите ефекти од третманот кој Вие го препорачавте? Вклучете објаснување
за секој термин кој не Ви е познат.
 Како би ја советувале пациентката во врска со лековите кои и ги препорачавте?
СЛУЧАИ ЗА РЕШАВАЊЕ
Случај 3.
 Мајка доаѓа во аптека заедно со девојче на
седум месечна возраст. Таа ви кажува дека
нејзината ќерка има остра кашлица која звучи
како лаење. Иако не е толку лоша за време на
денот, за време на ноќта е премногу лоша и
многу тешко заспива. Мајката ви кажува дека
не е подготвена за лекови, но дека слушнала
за некои супстанци кои може да се
инхалираат во облик на пареа и е подготвена
да проба нешто такво. Вие заклучувате дека
детето мора да има воспаление на грлото.

Прашања:
 Што претставува воспаление на грлото?
 Дали терапијата со пареа треба да биде препорачана од
фармацевтот?
 Која е првата линија на третман на благо до умерено воспаление на
грлото?
 Дали постојат несакани ефекти поврзани со употребата на
глукокортикоиди?
 Кој друг третман се покажал како ефикасен при тешко воспаление
на грлото?
 5б. На кој начин дејствува третманот?
СЛУЧАИ ЗА РЕШАВАЊЕ
Случај 4.

Ц.Д., 32 годишен маж, 10 години страда од Хронова болест, итно е примен на
гастроентеролошко одделение. Пред две години извршена му е лапаротомија, која вклучила
и ресекција на илеумот. Телесната тежина на приемот изнесувала 50 kg.

PC



О/Е






Тежок акутен напад
Дијареја +++ 1 литар дневно
Крв и слуз во столицата
Блед
Слаб
Телесна температура 38,4°С
Тахикардија
Лабораториски резултати (нормални вредности во
заградата)
Хемоглобин
8,8 g/dL
(13,5 - 18)
9
Леукоцити
12,6 x 10 /L (3,5 – 11)
Тромбоцити
627 x 109 /L (150 - 400)
Седиментација на еритроцити 88 mm/h
(<10)
+
Na
132 mmol/L
(135 - 145)
K+
3,0 mmol/L
(3,5 - 5)
Уреа
8,6 mmol/L
(3,0 - 6,5)
Креатинин
80 μmol/L
(50 - 120)
Албумин
28 g/L
(35 - 55)
Глукоза
5,3 mmol/L
(на гладно <
10 mmol/L)
Неоргански фосфати
1,12 mmol/L (0,8 -1,6)
Очекувани вредности
Cu, Zn, Mg
План
 Крв: нутриционистичка слика
 Воведување на централен систем за парентерална примена
 Започнување на ТПИ
 Прашања
 Одредете
ги факторите кои влијаат на
одредувањето на нутритивните потреби на
пациентот.
 Пресметајте ги нутритивните потреби за првите 24
часа.
 Со раствори по свој избор пресметајте ги
нутритивни потреби, дефинирани во второто
прашање, во волумен на раствори кои би му ги
пропишале на овој пациент.
СЛУЧАИ ЗА РЕШАВАЊЕ
Случај 4.
 П.М., 80 годишен маж, е хоспитализиран во петок
навечер поради инфекција на градите, по упат на
неговиот лекар. За првпат го гледате пациентот во
понеделник наутро. Пациентот живее со неговата
сопруга во куќа и живеат активен социјален живот.
Пациентот започнал да пуши цигари од 14 годишна
возраст, во моментов пуши по 40 цигари дневно. Се
обидел да прекине со пушењето во последниот месец,
неуспешно. Ова е негова трета хоспитализација во
последната година поради инфекција на градите.
 Прашања
 1а. Што претставува COPD?
 1б. Кои се главните ризик фактори за појава на COPD?
 2а. Кои се симптомите на COPD?
 2б. Кои испитувања ќе ги направите и зошто?
 3а. Кои класи на лекови се достапни за третман на COPD?
 3б. Претставете ги главните индикации на еден лек од секоја група.
 3в. Егзацербациите на пациентот се третирани со интравенски
антибиотици, небулизирани бронходилататори и висока доза на
орални кортикостероиди. Образложете зошто се употребуваат
стероиди во овој случај.