Transcript Les thérapies - Chenelière Éducation

Le traitement des troubles
psychologiques
© 2009 Chenelière Éducation Inc. - Conception et réalisation : Guy PARENT et Pierre CLOUTIER
Chapitre 12
LE TRAITEMENT DES TROUBLES
PSYCHOLOGIQUES
12.1 UN BREF HISTORIQUE
12.2 LES THÉRAPIES
PSYCHOLOGIQUES
12.3 LES THÉRAPIES
PSYCHOBIOLOGIQUES
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12.1 UN BREF HISTORIQUE
La tradition surnaturelle
La tradition biologique
La tradition psychologique
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La tradition surnaturelle

Les comportements déviants sont des
manifestations du combat entre les forces
du Bien et celles du Mal

On cherchait à guérir les « possédés » par
l’exorcisme

Ces explications à caractère surnaturel n’ont plus
cours aujourd’hui, sauf quelques exceptions
(certaines cultures, sectes marginales et thérapeutes
non reconnus)
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La tradition biologique

Selon Hippocrate (vers 400 av. J.-C.) : troubles psychologiques
dus à un mauvais fonctionnement du cerveau

D’après la théorie humorale de Galien (vers 150 apr. J.-C.)

Troubles psychologiques dus à un dérèglement de l’une ou l’autre
des 4 humeurs (sang, bile noire, bile jaune et lymphe)

Modes de traitement
 Combinaison d’exercices et de nourriture saine
 Vomissements, saignées
 Parfois même trépanation

Selon Grey (XIXe siècle)

Aliénation mentale toujours due à une pathologie du cerveau

Aucune intervention possible, sauf l’hospitalisation
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La tradition psychologique

D’après Platon



Comportement inadapté dû à l’environnement culturel et
aux apprentissages
Procédure de thérapie : utiliser le raisonnement pour
rééduquer l’individu et redonner à la raison son ascendant
sur les réactions émotives
Vers la fin du XVIIIe siècle : thérapie morale,
caractérisée par...



compassion et respect à l’égard du malade
hospitalisation dans un lieu paisible
renforcement des interactions sociales normales de la
part du personnel
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12.2 LES THÉRAPIES PSYCHOLOGIQUES
Thérapie psychologique (psychothérapie)
Traitement d’un trouble psychologique consistant
à utiliser le langage ou à agir sur certaines conditions
dans lesquelles l’individu est placé,
à l’exclusion de tout geste de nature proprement médicale
12.2.1
L’orientation psychodynamique/analytique
12.2.2
L’orientation cognitive/béhavioriste
12.2.3
L’orientation existentielle/humaniste
12.2.4
L’orientation systémique/interactionnelle
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12.2.1 L’orientation psychodynamique/
analytique
Approches...


fortement influencées par la psychanalyse et faisant appel à la
notion d’inconscient
établissant un lien entre...


d’une part, les difficultés actuelles
d’autre part, les expériences, les conflits refoulés et non résolus
de l’histoire personnelle
Le modèle freudien
Les autres modèles d’orientation psychodynamique/analytique
L’évaluation des thérapies d’orientation
psychodynamique/analytique
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Le modèle freudien
Les fondements théoriques
La thérapie
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Les fondements théoriques
Les instances de la personnalité
Les stades du développement psychosexuel
L’explication des troubles psychologiques
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Les instances de la personnalité
Trois instances de base, chacune caractérisée par...



ce qui l’anime
la façon dont elle se développe et interagit avec les autres
Le ça

Seule instance à être présente à la naissance
 Fonctionne selon le principe de plaisir
 Comprend : pulsions de vie (Éros) et pulsions de mort (Thanatos)

Le moi

Se développe au contact du monde extérieur
 Rôle d’intermédiaire entre le ça et le surmoi
 Fonctionne selon le principe de réalité

Le surmoi
L’intériorisation des interdits parentaux et sociaux
 Fonctionne selon le principe de moralité

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Les stades du développement psychosexuel (1 de 2)
Série de stades...



marquant l’évolution des trois instances
caractérisés par une zone érogène privilégiée
Le stade oral

De la naissance à environ 18 mois
 Zone érogène privilégiée : la bouche

Le stade anal

Approximativement de 14 mois à 3 ans
 Zone érogène privilégiée : la zone anale (contrôle des sphincters)

Le stade phallique

Approximativement de 3 ans à 6 ans
 Zone érogène privilégiée : la zone génitale
 Développement de l’identité sexuelle et de la personnalité
 Apparition du complexe d’Œdipe chez le garçon
et du complexe d’Électre chez la fille
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Les stades du développement psychosexuel (2 de 2)

Période de latence
D’environ 6 ans à la puberté
 Aucune zone érogène privilégiée => mise en veilleuse de la libido


Le stade génital
Débute avec l’apparition de la puberté
 Zone érogène privilégiée : la zone génitale (comme lors du stade
phallique)
 Réapparition de l’intérêt pour l’autre sexe, déplacé du parent du sexe
opposé vers un objet d’amour plus approprié
 Développement de l’identité et de la maturité propres à l’adulte

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L’explication des troubles psychologiques


Troubles dus à...

conflits non résolus entre les exigences des 3 instances
de la personnalité

anxiété inconsciente associée aux conflits non résolus
Utilisation de mécanismes de défense

Permet normalement de composer avec les conflits
émotionnels et le stress

Devient pathologique quand le mécanisme de défense ne
permet plus de se libérer du conflit anxiogène
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La thérapie

Un double but

Découvrir le conflit non résolu

Résoudre le conflit => provoquer la catharsis

Nécessité du transfert : report sur le thérapeute des sentiments
intenses refoulés

Différentes techniques possibles

La cure par la parole

L’association libre

L’interprétation des rêves, des oublis ou des actes manqués, des
lapsus et de certains symptômes physiques

Neutralité du thérapeute = importante

Durée de la thérapie : 2 à 3 ans, et ce, à raison de 2 ou 3
rencontres par semaine
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Les autres modèles d’orientation
psychodynamique/analytique (1 de 2)
Jung et les archétypes

Critique à l’endroit de Freud : importance
trop grande accordée à la sexualité

Distinction entre 2 sortes d’inconscients


Individuel : correspond aux conflits refoulés (Freud)

Collectif : constitué d’archétypes

Représentations, façons d’être et symboles universels

Exemples : animus et anima
But de la thérapie : « réconcilier » et harmoniser les
différents éléments liés à ces inconscients
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Les autres modèles d’orientation
psychodynamique/analytique (2 de 2)
Adler et la psychologie individuelle

Idée de base : sentiment d’infériorité face à l’adulte => tendance
à se perfectionner pour compenser l’infériorité initiale

Problème psychologique = dû à une incapacité de compenser
en raison d’une absence de climat de confiance

But de la thérapie : rendre la personne capable de structurer elle-même
son mode de fonctionnement
Horney et l’apport socioculturel

Idée de base : satisfaction des besoins fondamentaux (se sentir en
sécurité, manger, s’amuser, etc.) requise pour un sain épanouissement

Insatisfaction des besoins fondamentaux => conflit => angoisse
fondamentale

But de la thérapie : amener la personne à prendre conscience de son
angoisse fondamentale et à s’en libérer
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L’évaluation des thérapies d’orientation
psychodynamique/analytique

Des résultats intéressants concernant certains troubles,
dont...

les troubles de la personnalité tels que la personnalité
borderline

la dépression, si l’approche est associée avec des
antidépresseurs

le trouble panique

l’état de stress post-traumatique
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12.2.2 L’orientation cognitive/béhavioriste
Approches considérant que
les troubles psychologiques sont liés
à des pensées ou à des comportements inadéquats
qui ont été appris
Les thérapies béhavioristes
Les thérapies cognitives
L’évaluation des thérapies d’orientation
cognitive/béhavioriste
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Les thérapies béhavioristes
Les fondements théoriques
Les thérapies
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Les fondements théoriques

Deux pionniers concernant les fondements théoriques
du béhaviorisme : Watson et Skinner

Pour les béhavioristes purs : accent mis uniquement sur
le comportement et sur son côté appris

Pour les néobéhavioristes : nécessité de s’intéresser à
ce qui se passe « à l’intérieur de la boîte noire »

Conception de la personnalité : façon complexe dont
s’enchaînent les comportements appris en réponse aux
stimuli de l’environnement
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Les thérapies (1 de 3)

Trouble psychologique = comportement appris inadéquat
entraînant un dysfonctionnement ou une détresse
psychologique

But de la thérapie : utiliser les lois de l’apprentissage pour...
 soit provoquer l’extinction du comportement inadéquat
 soit faire apprendre un comportement adéquat
La désensibilisation systématique
L’immersion
La rétroaction biologique
Le conditionnement aversif
L’apprentissage par présentation de modèle
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Les thérapies (2 de 3)
La désensibilisation systématique

Introduite par Wolpe en 1958

La technique béhavioriste la plus connue

Consiste à éteindre une réponse désagréable provoquée par un stimulus
conditionnel, cela en associant un état de détente musculaire à des stimuli
présentés selon un ordre hiérarchique préétabli
L’immersion

Consiste à placer la personne dans une situation provoquant de façon
maximale une réaction à éliminer et à l’y maintenir jusqu’à ce que la réaction
atteigne un maximum et redescende

Difficile à supporter, mais souvent la seule technique disponible lorsque les
autres ont échoué
La rétroaction biologique

Consiste à utiliser, comme renforçateur, une information sur une réponse
physiologique échappant normalement au contrôle volontaire

Principal matériel utilisé : EEG, EMG
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Les thérapies (3 de 3)
Le conditionnement aversif

Consiste à faire suivre un comportement qu’on veut éliminer par un agent de
punition

Pas toujours efficace, comme le démontrent les 83 % de récidivistes dans
nos prisons québécoises
L’apprentissage par présentation de modèle

Technique issue des travaux de Bandura

Consiste à exposer un individu à une situation où un modèle émet un
comportement qui est renforcé ou puni, selon qu’on désire que l’observateur
imite ou non le comportement présenté

Possibilité de s’identifier au modèle dans la mesure où celui-ci est perçu
comme ayant les mêmes croyances et valeurs que l’observateur
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Les thérapies cognitives
La thérapie émotivo-rationnelle d’Ellis
La thérapie cognitive de Beck
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La thérapie émotivo-rationnelle d’Ellis
Les fondements théoriques
La thérapie
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Les fondements théoriques (1 de 2)

Nombreux troubles psychologiques dus à...
croyances irrationnelles
Tableau 12.1
déformant
perturbant
la signification
des événements
la façon de réagir
aux événements
pouvant entraîner
mauvaise estime de soi
dépression ou agressivité inappropriée
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Les fondements théoriques (2 de 2)
Exemples...
Exemples...
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La thérapie

But


Dégager l’individu de l’influence de ses croyances
irrationnelles
Procédure : trois étapes de base

Amener la personne à déterminer les croyances
irrationnelles en cause

Amener la personne à prendre conscience du caractère
irrationnel de ses croyances et de leurs implications sur
ses réactions émotives

Aider la personne à éliminer ses croyances irrationnelles
et, par là, leurs conséquences
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La thérapie cognitive de Beck
Les fondements théoriques
La thérapie
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Les fondements théoriques
Élément-clé dans
l’interprétation
des événements
Portent sur
l’image de soi
Troubles psychologiques
=
comportements dysfonctionnels
dus à croyances de base et pensées automatiques inappropriées
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La thérapie

But : modifier le schéma et les croyances à la source du
comportement dysfonctionnel

Procédure

Créer des situations qui produiront une réponse émotionnelle en
lien avec le schéma cognitif à la source du dysfonctionnement

Amener l’individu à...

découvrir les raisons de sa façon de réagir
 modifier les schémas cognitifs et les croyances posant problème
=> interpréter autrement les événements

Techniques susceptibles d’être utilisées




La désensibilisation systématique
Le renforcement
L’apprentissage par imitation de modèle
La résolution de problème
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L’évaluation des thérapies d’orientation
cognitive/béhavioriste
Surtout dans le cas des troubles
anxieux et de la dépression
Efficacité
confirmée
par un
nombre sans
cesse
croissant
d’études
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12.2.3 L’orientation existentielle/humaniste
Approches...

fondées sur la capacité de l’être humain à diriger son existence et à
se réaliser pleinement

mettant l’accent sur le moment présent, sur la capacité de la
personne à prendre conscience de ses difficultés actuelles, de les
comprendre et de modifier en conséquence sa façon d’être ou d’agir
L’approche rogérienne
La thérapie gestaltiste
L’évaluation des thérapies d’orientation
existentielle/humaniste
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L’approche rogérienne
Les fondements théoriques
La thérapie
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Les fondements théoriques

Pour Rogers et Maslow, chaque personne est un être
unique ayant une tendance innée à s’actualiser

Pour Rogers, la plupart des problèmes que vivent les
individus proviennent des obstacles rencontrés dans
leur démarche vers l’actualisation de soi
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La thérapie

But : amener la personne à s’engager dans un processus
d’exploration et d’expression lui permettant de s’actualiser
pleinement

Met l’accent sur les forces et les ressources de l’individu

Procédure : créer une ambiance chaleureuse où la personne se
sentira en confiance pour découvrir et développer ce qu’elle est

Trois attitudes fondamentales requises de la part du thérapeute


La considération positive inconditionnelle : accepter l’individu sans
condition pour ce qu’il est en tant que personne

L’empathie : attitude consistant à comprendre — sans nécessairement le
partager — le point de vue exprimé par l’individu sur ce qu’il vit et ressent

L’authenticité (congruence) : attitude consistant à demeurer fidèle à soimême
Technique particulière développée par Rogers : le reflet
(reformulation objective de ce que le client vient de confier)
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La thérapie gestaltiste
Les fondements théoriques
La thérapie
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Les fondements théoriques

Approche développée par Perls à partir du principe gestaltiste :
« le tout est plus que la somme de ses parties »

La personne humaine : un tout qui cherche à évoluer d’un
statut de complète dépendance vers une autonomie de + en +
grande

La personne doit arriver à intégrer différentes perceptions

Les perceptions qu’elle a d’elle-même

Les perceptions que les autres ont d’elle

Les perceptions qu’elle croit que les autres ont d’elle

Les contraintes dues à l’environnement tendent à créer des
discordances entre certaines de ces perceptions

Troubles psychologiques = dus à des affaires non liquidées
créant des conflits intérieurs
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La thérapie

But : rétablir l’unité de la conscience et amener la personne à
passer d’une dépendance à l’égard de son entourage à sa
propre autonomie

Démarche : amener la personne à reconnaître les perceptions
discordantes à la source de ses conflits intérieurs afin de
pouvoir les concilier par la suite

Accent mis sur l’« ici et maintenant »

Les principales techniques utilisées

La comparaison du langage verbal et du langage corporel :
concordance ou discordance
 Le jeu de rôle
 Le psychodrame

Thérapie plutôt directive en général
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L’évaluation des thérapies d’orientation
existentielle/humaniste

Niveau d’efficacité : équivalent en moyenne à celui des autres
thérapies

Critique : fréquence de l’utilisation conjointe de diverses
techniques => difficulté de savoir quelle approche a un effet
sur quoi

Observation de résultats clairement positifs avec des troubles
comme la dépression et l’état de stress post-traumatique

Un élément qui ressort : l’importance d’une « bonne relation »
entre le thérapeute et le client
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12.2.4 L’orientation
systémique/interactionnelle
Approches considérant que
les problèmes personnels surgissent et se maintiennent
à cause du genre d’interaction entre une personne et son
entourage (famille, amis, équipe de travail, etc.)
La thérapie familiale
La thérapie brève
L’évaluation des thérapies d’orientation
systémique/interactionnelle
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La thérapie familiale
Approche thérapeutique selon laquelle
le symptôme présenté par une personne
doit être abordé dans le contexte familial
Parmi les principales variantes, on trouve...
La thérapie familiale systémique
La thérapie familiale comportementaliste
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La thérapie familiale systémique
Les fondements théoriques
La thérapie
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Les fondements théoriques

Approche où le contexte familial est abordé sous l’angle d’un
système d’interactions dont la personne constitue un élément

Principales propriétés d’un tel système


Constitué non seulement des caractéristiques des éléments (les membres de
la famille), mais aussi de l’ensemble des interactions entre les membres

Modification ou action
d’un des éléments
=> modification ou action
sur l’ensemble du système,
et ce, réciproquement
Le trouble psychologique
=> révèle le caractère
dysfonctionnel des
interactions familiales
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La thérapie

But premier : modifier les interactions entre individus => les
rendre plus fonctionnelles et moins douloureuses

Procédure de base : briser les séquences d’interactions
habituelles et interrompre les réactions circulaires

Principales techniques utilisées
L’intervention directe du thérapeute dans les échanges de façon à créer un
élément imprévu
 Le psychodrame
 La stimulation de l’autonomie de tous les membres de la famille
 L’enregistrement des sessions et le visionnement en présence des
membres de la famille


But ultime : établir de nouvelles règles de communication pour
un meilleur fonctionnement du « système-famille »
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La thérapie familiale comportementaliste
Les fondements théoriques
La thérapie
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Les fondements théoriques

Approche où le contexte familial est abordé sous l’angle de
chaînes de comportements, où les comportements des
membres se renforcent ou se punissent mutuellement

Trouble psychologique : conçu comme...

un comportement inadapté et déviant manifesté par un ou
plusieurs membres de la famille

un comportement qui a été renforcé par les autres membres de la
famille, souvent à leur insu
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La thérapie

But : éteindre le comportement déviant et en faire apprendre un
nouveau mieux adapté

Stratégie de base : procède en 3 temps



Préciser quel est le comportement considéré comme déviant

Définir le nouveau comportement à instaurer

Aider les membres de la famille à trouver de nouveaux schémas de
renforcement
Techniques susceptibles d’être utilisées

Le jeu de rôle

L’apprentissage par présentation de modèle
Rôle du thérapeute

Très directif

Axé principalement sur les schémas de comportements observés et sur la
façon de les modifier
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La thérapie brève
Les fondements théoriques
La thérapie
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Les fondements théoriques


Approche présentée, selon les auteurs…

soit comme un prolongement de la thérapie familiale
systémique (école de Palo Alto)

soit comme une forme bien distincte
Caractérisée essentiellement par la façon dont se
déroule la thérapie
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La thérapie

But : traiter le problème du client à l’intérieur d’une durée
relativement courte, environ 10 semaines

Différentes formes, la plus représentative étant la thérapie
brève orientée vers les solutions (TBOS)

Stratégie de base axée sur la découverte et l’application de
solutions concrètes à court terme

Façon de procéder

Rencontrer le client...
 sur une base occasionnelle ou régulière
 individuellement ou bien avec un ou plusieurs membres de sa famille

Dès les premières rencontres, dégager une solution que le client
devra tenter de mettre en pratique

Lors des rencontres subséquentes, évaluer la mise en pratique
de la solution dégagée précédemment
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L’évaluation des thérapies d’orientation
systémique/interactionnelle (1 de 2)
La thérapie familiale




Évaluation : pas facile parce que la thérapie…

porte à la fois sur la personne « porteuse du symptôme »
et sur le groupe que constitue sa famille

est de + en + éclectique car elle se base à la fois sur un cadre
systémique et un cadre cognitif/comportemental
Efficacité : semble plus marquée concernant...

la schizophrénie

la délinquance

l’alcoolisme et les autres formes de toxicomanie
Tableau 12.3
La TBOS

Plus efficace que l’absence de thérapie ou que l’utilisation de
services institutionnels standards
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L’évaluation des thérapies d’orientation
systémique/interactionnelle (2 de 2)
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12.3 LES THÉRAPIES
PSYCHOBIOLOGIQUES
Les fondements théoriques
Les différentes formes de thérapies
L’évaluation des thérapies psychobiologiques
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Les fondements théoriques
Approches thérapeutiques basées sur la notion que
les troubles psychologiques sont dus,
en tout ou en partie,
à un mauvais fonctionnement
de certains systèmes biologiques, principalement...

le système nerveux

le système hormonal
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Les différentes formes de thérapies
But :
neutraliser le dysfonctionnement biologique
provoquant, à lui seul ou en partie,
un trouble psychologique donné
On peut distinguer :
Les thérapies médicales
Les thérapies psychomédicales
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Les thérapies médicales

Formes de thérapies consistant à traiter un trouble
psychologique en intervenant sur un phénomène biologique

Souvent utilisées en parallèle avec une thérapie
psychologique
La thérapie électroconvulsive
La psychochirurgie
La médication
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La thérapie électroconvulsive

Consiste à soumettre le cerveau à des impulsions électriques
à l’aide d’électrodes appliquées sur le cuir chevelu

Par le passé


Largement utilisée, surtout dans les cas de dépression sévère

Objet d’une vive controverse, en raison du caractère brutal
qu’elle semblait présenter
Aujourd’hui

Encore utilisée dans certains cas de dépression sévère où les
autres formes de thérapies n’ont pas donné de résultats
satisfaisants

Moins critiquée, car effets secondaires...
 plus limités
(utilisation d’anesthésie et de relaxant musculaire)
 se limitent habituellement à une perte partielle de la mémoire
à court terme et à un léger état de confusion
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La psychochirurgie (1 de 2)

Première forme : la trépanation, utilisée il y a longtemps pour « faire
sortir les mauvais esprits »

Début du XXe siècle, Moniz...



pratique, sur des patients psychotiques incurables, le sectionnement de
certains faisceaux d’axones reliant le thalamus et les cortex préfrontal et
frontal

obtient de bons résultats avec plusieurs patients, mais aucun avec d’autres

recommande que l’intervention soit effectuée uniquement avec des
patients présentant des symptômes graves et pour lesquels il n’y a plus
d’espoir de guérison
Milieu et 2e partie du XXe siècle

Freeman fait la promotion de la lobotomie
(plus de 18 000 lobotomies aux É.-U. entre 1939 et 1951)

Cependant, diminution du nombre de lobotomies au Québec
Figure 12.3
Aujourd’hui : psychochirurgie encore pratiquée, mais de façon
beaucoup plus ciblée (grâce aux techniques d’imagerie cérébrale)
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La psychochirurgie (2 de 2)
Conformément à la
recommandation de Moniz
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La médication
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Utilisation de médicaments appelés psychotropes
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Action visant à améliorer le fonctionnement psychologique en
agissant principalement sur les neurotransmetteurs

Nouvelle forme de thérapie très prisée encore aujourd’hui
On peut distinguer 5 grandes classes
Classe de psychotropes

Problèmes traités
Les neuroleptiques
(ex. : Largactil®)
Idées délirantes, hallucinations, angoisse,
agressivité, mauvais contact avec la réalité
Les antidépresseurs
(ex. : Prozac®)
Dépression, anxiété, trouble panique et TOC
Les anxiolytiques
(ex. : Valium®, Librium®)
Anxiété et angoisse
Les hypnotiques
(ex. : somnifères)
Insomnie chronique
Les régulateurs de l’humeur
(ex. : lithium®)
Troubles bipolaires
Différences individuelles importantes => suivi régulier requis
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Les thérapies psychomédicales
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Combinent, dans la même intervention...

une action d’ordre psychologique

un geste d’ordre médical
Formes de thérapie qui...

se développent de plus en plus

savent tirer profit des progrès dans le domaine des
neurosciences
Ont tendance à cibler davantage le trouble qu’on
désire traiter
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L’évaluation des thérapies psychobiologiques
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Un danger : « tomber dans la facilité » et ne s’en
remettre qu’à la médication
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Psychiatrie traditionnelle remise en question par
l’antipsychiatrie dans la façon...


d’étiqueter et de traiter les patients
de prôner la notion de maladie mentale
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Importance d’éviter les usages abusifs

Utiliser la médication...
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avec circonspection
en complément à une psychothérapie
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