Transcript นำเสนอ Internal audit 53

การประเมินคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล
งานบริการพยาบาลผู้ป่วยในกลุ่มศัลยกรรม
โรงพยาบาลนครพิงค์
ปี 2553
โดย
นางสุ ดารัตน์ วรรณสาร ประธาน
และคณะกรรมการตรวจสอบคุณภาพการพยาบาลภายใน
งานหอผู้ป่วยในแผนกศัลยกรรม
งานบริการผู้ป่วยในกลุ่มศัลยกรรม ประกอบไปด้ วยทั้งหมด 8 หอผู้ป่วย ได้ แก่
จานวนกลุ่มตัวอย่ างทีส่ ุ่ มตรวจสอบ
1.หอ
ผู้ป่วยพิเศษ6/1
7 ราย
2.หอผู้ป่วยพิเศษ6/5
7 ราย
3.หอผู้ป่วยพิเศษอุบัติเหตุ
7 ราย
4.หอผู้ป่วยอุบัติเหตุ 2
14 ราย
5.หอผู้ป่วยศัลยกรรมหญิง
14 ราย
6.หอผู้ป่วยศัลยกรรมชาย 1
14 ราย
7.หอผู้ป่วยศัลยกรรมชาย 2
14 ราย
8.หอผู้ป่วยพิเศษ 7/4
0 ราย
ระดับคุณภาพ
< ร้ อยละ 60
ร้ อยละ 60
– 65
ร้ อยละ 65 -70
ร้ อยละ 70 -75
> ร้ อยละ 75
ควรปรับปรุง
ดี 1
ดี 2
ดีมาก
ดีเยีย่ ม
แผนภูมิแสดงการบันทึกโดยใช้ กระบวนการพยาบาล : พิเศษ6/1
120
100
2.39
6.2
27.09 27.44
22.76
30.17
24.85
38.76
48
ไม่ครบถ ้วน
ครบถ ้วน
60
40
95.23
87.14
74.38
66.27
58.33 60.35
67.05
49.33 49.14
20
A
P+I
กระบวนการพยาบาล
จำหน่ำย
ต่อเนือ
่ ง
แรกรับ
จำหน่ำย
ต่อเนือ
่ ง
แรกรับ
จำหน่ำย
ต่อเนือ
่ ง
0
แรกรับ
ร้อยละ
80
E
แผนภูมิแสดงการบันทึกโดยใช้ กระบวนการพยาบาล : พิเศษ6/5
120
80
3.34
4.55
11.97
2.39
3.34
0
19.66
28.95
35.47
60
40
81.96
96.66 97.61
93.17
96.66 93.05
75.34
64.8
58.57
20
A
P+I
กระบวนการพยาบาล
จำหน่ำย
ต่อเนือ
่ ง
แรกรั บ
จำหน่ำย
ต่อเนือ
่ ง
แรกรั บ
จำหน่ำย
ต่อเนือ
่ ง
0
แรกรั บ
ร้อยละ
100
E
ไม่ครบถ ้วน
ครบถ ้วน
แผนภูมิแสดงการบันทึกโดยใช้ กระบวนการพยาบาล : พิเศษอุบัตเิ หตุ
120
100
6.2
27.09 27.44
22.76
30.17
24.85
38.76
48
ไม่ครบถ ้วน
ครบถ ้วน
60
95.23
87.14
40
74.38
66.27
58.33 60.35
67.05
49.33 49.14
20
A
P+I
กระบวนการพยาบาล
จำหน่ำย
ต่อเนื่อง
แรกรับ
จำหน่ำย
ต่อเนื่อง
แรกรับ
จำหน่ำย
ต่อเนื่อง
0
แรกรับ
ร้อยละ
80
2.39
E
แผนภูมิแสดงการบันทึกโดยใช้ กระบวนการพยาบาล : ศัลยกรรมหญิง
100
90
80
47.39
60
31.66 41.68
43.78
33.56
50
25.82
39.76
40
38.49 27.03
30
40.25
35.32 33.57
A
จำหน่ำย
ต่อเนือ
่ ง
แรกรับ
จำหน่ำย
0
ต่อเนือ
่ ง
10
P+I
กระบวนการพยาบาล
24.63 22.55 26.53
จำหน่ำย
32.56 33.07
ต่อเนือ
่ ง
39.82
แรกรับ
20
แรกรับ
ร้อยละ
70
E
ไม่ครบถ ้วน
ครบถ ้วน
แผนภูมิแสดงการบันทึกโดยใช้ กระบวนการพยาบาล : ศัลยกรรมชาย 1
120
100
64.12
66.25
18.04
21.5
60.9
64.83
64.75
ต่อเนื่อง
20.63
แรกรับ
18.98
จำหน่ำย
18.33
ต่อเนื่อง
12.09
30.21
16.37
60
40
71.15 71.34
82.88
56.89
A
กระบวนการพยาบาล
P+I
จำหน่ำย
แรกรับ
จำหน่ำย
0
ต่อเนื่อง
20
แรกรับ
ร้อยละ
80
25.4
E
ไม่ครบถ ้วน
ครบถ ้วน
35.84
24.41
28.49
จำหน่ำย
แรกรับ
32.74
A
46.66 48.86
จำหน่ำย
37.74
ต่อเนือ
่ ง
55.08
P+I
กระบวนการพยาบาล
39.46
48.2 48.62
จำหน่ำย
24.88
47.19
23.42
ต่อเนือ
่ ง
44.95
39.3
แรกรับ
29.01
33.23
ต่อเนือ
่ ง
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
แรกรับ
ร้อยละ
แผนภูมิแสดงการบันทึกโดยใช้ กระบวนการพยาบาล : ศัลยกรรมชาย
2
E
ไม่ครบถ ้วน
ครบถ ้วน
แผนภูมิแสดงการบันทึกโดยใช้ กระบวนการพยาบาล : อุบัตเิ หตุ 2
90
80
18.83
70
9.94
10.84
12.23
11.25
16.1
11.25
9.3
ไม่ครบถ ้วน
ครบถ ้วน
65.86
60.47
58.86
56.07
51.21
54.62
56.07
ต่อเนื่อง
30
64.01
แรกรับ
40
จำหน่ำย
50
54.53
20
A
P+I
กระบวนการพยาบาล
จำหน่ำย
ต่อเนื่อง
แรกรับ
จำหน่ำย
0
ต่อเนื่อง
10
แรกรับ
ร้อยละ
60
16.14
E
แผนภูมิแสดงการบันทึกโดยใช้ กระบวนการพยาบาล APIE
ภาพรวม PCT SURG
100
90
60
50
40
21.97 17.2
19.5
P+I
กระบวนการพยาบาล
จำหน่ำย
60.53 62.41 56.27
ต่อเนือ
่ ง
จำหน่ำย
แรกรั บ
A
ต่อเนือ
่ ง
62.97 61.94 58.38
แรกรั บ
65.6 62.87
จำหน่ำย
10
0
57.8
ต่อเนือ
่ ง
30
20
21.89 20.96
23.68
ไม่ครบถ ้วน
ครบถ ้วน
แรกรั บ
ร้อยละ
80
32.21 18.5 24.64
70
E
การวิเคราะห์ ภาพรวมAPIE
A:
P/I:
E:
ครบถ้ วนร้ อยละ 62
ความต่ อเนื่อง
underlying lab x-ray
ความสอดคล้องของข้ อมูล
ครบถ้ วนร้ อยละ 61
ปัญหาบันทึกแบบ Check list
discharge planning ทาได้ ดีในกลุ่มหอผู้ป่วยพิเศษ
ครบถ้ วนร้ อยละ 60
ประเมินผลไม่ ตรงกับปัญหา
การประเมินผลหลังให้ การพยาบาล
แผนภูมิเปรียบเทียบการบันทึกโดยใช้ กระบวนการพยาบาลของPCT
SURG ระหว่ างปี งบประมาณ 2549กับ2553
70
60
50
ร้อยละ
62.09
61.09
59.74
50
45.36
40
29
30
ปี 49
ปี 53
20
10
0
A
P+I
E
กระบวนการพยาบาล
แผนภูมิแสดงการบันทึกโดยใช้ 7 ASPECT
ภาพรวมหอผู้ป่วยศัลยกรรมทัว่ ไป
120
32.7425.83
26
40
54.4455.2250.7
12.97
82.47
63.9961.63
20
68.5471.7871.58
52.81
37.2441.48
11.64
24
asp1
แรกรับ
ต่อเนื่อง
จำหน่ำย
0
ไม่ครบถ ้วน
14.6510.63
asp2
asp3
7 ASPE CT
18.73
25.82
แรกรับ
ต่อเนื่อง
จำหน่ำย
60
25.67
15.07
15.11
32.4532.49
แรกรับ
ต่อเนื่อง
จำหน่ำย
80
25.44
แรกรับ
ต่อเนื่อง
จำหน่ำย
ร้อยละ
100
asp4
asp5asp6
ครบถ ้วน
แผนภูมิแสดงการบันทึกโดยใช้ 7 ASPECT
ภาพรวมหอผู้ป่วยศัลยกรรมพิเศษ
120
100
80
27.71
12.08
22.12
23.61
11.84
13.15
12.41
25.93
ไม่ครบถ ้วน
ครบถ ้วน
8.33
60
40
44.47
26.74
22.28
7.4
60.49
67.55
75.24
77.88
86.85
82.97
78.43
69.27
82.97
68.5 68.5
67.69
55.37
49.62
asp1
asp2
asp3
7 ASPE CT
แรกรั บ
ต่อเนือ
่ ง
จำหน่ำย
แรกรั บ
ต่อเนือ
่ ง
จำหน่ำย
0
แรกรั บ
ต่อเนือ
่ ง
จำหน่ำย
20
แรกรั บ
ต่อเนือ
่ ง
จำหน่ำย
ร้อยละ
18.08
asp4
asp5asp6
การวิเคราะห์ ภาพรวมการใช้ 7 ASPECT
ASPECT ที่ 1 ด้ านการประเมิน
ภาพรวม มีการบันทึกครบถ้ วนอยู่ในระดับดีคอื ร้ อยละ 68
พบการประเมินอยู่ในระดับดีมากในหอผู้ป่วยพิเศษคือร้ อยละ 74
ส่ วนหอผู้ป่วยทัว่ ไปบางหอผู้ป่วยยังต้ องปรับปรุงซึ่งอาจเนื่องจาก
บริบททีแ่ ตกต่ างกัน อัตรากาลัง ปริมาณงาน ความซับซ้ อนของผู้ป่วย
ศักยภาพของบุคลากร
การวิเคราะห์ ภาพรวมการใช้ 7 ASPECT
ASPECT ที่ 2 ด้ านการจัดการอาการรบกวน
ภาพรวม มีการบันทึกครบถ้ วนอยู่ในระดับดีคอื ร้ อยละ 74
ซึ่งส่ วนใหญ่ ในผู้ป่วยศัลยกรรมอาการรบกวนมาจากความเจ็บปวด
ในทุกหอผู้ป่วยมีการนาการจัดการความเจ็บปวดจาก COP มาใช้ แต่
บางครั้งอาจขาดความต่ อเนื่อง ขาดการประเมินหลังให้ การพยาบาล
หรือจัดลาดับความสาคัญไม่ ถูกต้ อง
การวิเคราะห์ ภาพรวมการใช้ 7 ASPECT
ASPECT ที่ 3 ด้ านความปลอดภัย
ภาพรวม มีการบันทึกครบถ้ วนอยู่ในระดับทีค่ วรปรับปรุ งคือร้ อย
ละ 55
ซึ่งอาจมีสาเหตุจากมีการปฏิบัติแต่ ไม่ ได้ บันทึก หรืออาจเนื่องจากขาด
ทักษะในการประเมินผู้ป่วยด้ านนีซ้ ึ่งต้ องมีการวิเคราะห์เชิงลึกเพือ่
พัฒนาต่ อไป
การวิเคราะห์ ภาพรวมการใช้ 7 ASPECT
ASPECT ที่ 4 ด้ านการป้องกันภาวะแทรกซ้ อน
ภาพรวม มีการบันทึกครบถ้ วนอยู่ในระดับดีคอื ร้ อยละ 66
พบการประเมินอยู่ในระดับดีมากในหอผู้ป่วยทัว่ ไปคือร้ อยละ 70 ซึ่งส่ วน
ใหญ่ มุ่งเน้ นในเรื่องภาวะแทรกซ้ อนหลังผ่ าตัด โดยเฉพาะในระยะ
ต่ อเนื่อง หลังจากได้ รับการดูแลให้ พ้นจากภาวะวิกฤต
การวิเคราะห์ ภาพรวมการใช้ 7 ASPECT
ASPECT ที่ 5 ด้ านการให้ การดูแลต่ อเนื่อง
ภาพรวม มีการบันทึกครบถ้ วนอยู่ในระดับทีค่ วรปรับปรุ งคือร้ อย
ละ 53
พบการประเมินอยู่ในระดับดีเยีย่ มในหอผู้ป่วยพิเศษคือร้ อยละ 82
ส่ วนหอผู้ป่วยทัว่ ไปยังต้ องปรับปรุงโดยเฉพาะในด้ านการสื่อสาร
ระหว่ างสหสาขาวิชาชีพ การใช้ ประโยชน์ จากข้ อมูลของหน่ วยงานที่รับ
ดูแลต่ อเนื่อง การเข้ าถึงชุ มชน
การวิเคราะห์ ภาพรวมการใช้ 7 ASPECT
ASPECT ที่ 6 ด้ านการสนับสนุนการดูแลสุ ขภาพตนเองของผู้ป่วย/
ผู้ใช้ บริการ
ภาพรวม มีการบันทึกครบถ้ วนอยู่ในระดับทีค่ วรปรับปรุงคือร้ อยละ 56
พบการประเมินอยู่ในระดับดีเยีย่ มในหอผู้ป่วยพิเศษคือร้ อยละ 82
ส่ วนหอผู้ป่วยทัว่ ไปยังต้ องปรับปรุงโดยเฉพาะในด้ านการสื่อสารเพือ่ ให้
ความรู้ สร้ างความเข้ าใจและการฝึ กทักษะทีจ่ าเป็ นในด้ านต่ างๆ
จุดเด่ น
จากการวิเคราะห์ พบว่ าการใช้ กระบวนการพยาบาลใน
การบันทึกมีการพัฒนาดีขนึ้ ในทุกด้ านเมื่อเปรียบเทียบ
กับปี 2549
โดยมีคะแนนการประเมินปัญหา การ
วางแผน/ปฏิบัติกจิ กรรมการพยาบาล และการ
ประเมินผล เป็ นร้ อยละ 62..09 , 61.09 , 59.74ซึ่งในปี
2549 คะแนนอยู่ทรี่ ้ อยละ 50 , 45.36 , 29 ตามลาดับ
จุดทีต่ ้ องพัฒนา
ในหอผู้ป่วยศัลยกรรมทัว่ ไปพบว่ าการบันทึกด้ านการดูแลความปลอดภัย
การให้ การดูแลต่ อเนื่อง และการสนับสนุนดูแลสุ ขภาพตนเองของผู้ป่วย
และผู้ใช้ บริการมีคะแนนทีต่ ่ากว่ าเกณฑ์ คอื ร้ อยละ 45.84 , 24 , 25.82
เหล่านีม้ าจากส่ วนใหญ่ มีการประเมินปัญหาไม่ ครบถ้ วนดังรายละเอียดที่
ได้ นาเสนอไปของแต่ ละหอผู้ป่วยข้ างต้ นแล้ว หากทางหอผู้ป่วยนาไปเป็ น
โอกาสพัฒนาในการประเมินคุณภาพของตนเองจะให้ คุณภาพการบันทึก
ทางการพยาบาลสมบรูณ์ยงิ่ ขึน้
สวัสดีเจ้ า