Transcript Investigatia epidemiologica 2012

Investigaţia epidemiologică
Definiţia investigaţiei
epidemiologice


Acţiune neobişnuită, cu durată limitată, efectuată
sub prezumţia existenţei unei probleme de sănătate
deja constituită în populaţie
Depinde de informaţia existentă – triada
epidemiologică
 Gazdă
 Agent cauzal
 Mediu
Definitia epidemiei

Apariţia a unui număr mai mare de cazuri decât era
aşteptat
 Izbucnire epidemică – crestere a incidentei cazurilor
 Cluster sau agregare de cazuri
• Izbucnire epidemică nosocomială – orice grup
de îmbolnăviri de etiologie comună apărută la
persoane care au suportat acte medicale
datorită expunerii la un agent infecţios întrun serviciu de acordare a asistenţei medicale


Epidemie
Pandemie
Obiective
Control/profilaxie
 Oportunităţi de cercetare
 Training
 Răspunde alertei publice, politice sau
legale
 Modificări în programele de control şi
profilaxie existente

Control / Profilaxie
Depinde de situaţia în care ne găsim:
 Cazurile continuă să apară
 scop: prevenirea apariţiei de noi cazuri
 aprecierea populaţiei la risc, implementarea
măsurilor de control
 Izbucnirea epidemică pare să se stingă
 scop: prevenirea unor noi izbucniri epidemice
 identificarea factorilor care au determinat
epidemia, implementarea măsurilor de prevenire
a unor situaţii similare în viitor.
Izbucniri epidemice cu implicare
internatională




Epidemii mari de boli transmisibile majore:
febră galbenă, holera, meningită meningococică
Evenimente neexplicate
 Etiologie “necunoscută”, toxice, bioterorism
etc.
Evenimente cu morbiditate şi mortalitate mare
 e.g. febre hemoragice
Presiune politică şi media mare
Etapele investigaţiei
epidemiolgice
1. Preparative

Cunoştinţe ştiinţifice
Recenzia literaturii
 Consultarea experţilor
 Chestionare preliminare


Necesităţi de studiu


Comunicarea cu laboratorul
Echipament

Laptop, camere foto, materiale pentru
colectă de prelevate etc
Preparative

Administrative - personal necesar, resurse, finanţare
Anunţarea persoanelor şi organizaţiilor
vizate
 Data şi locul investigaţiei
 Aranjamente de călătorie
 Responsabilii acţiunii
 Aprobări din partea oficialităţilor locale


Consultare cu oficialităţile cu precizarea de
responsabilităţi,
 Abilităţi de comunicare
2. Stabilirea existenţei epidemiei


Este izbucnire epidemică ?
 Izbucnire epidemică
 Cazuri sporadice, fără legătură intre ele dar
avand aceeaşi boală
 Cazuri fără legătură între ele prezentând
simptomatologie similară dar nu aceeaşi boală
Aprecierea numărului aşteptat de cazuri înainte
de a decide dacă acestea depăşesc aşteptările.
Stabilirea existenţei .epidemiei, cont

Compararea cazurilor observate cu cele
aşteptate
 Pe baza datelor de supraveghere
 Pe baza externărilor din spitale, registre de
consultaţii medicale, date de mortalitate
 Pe baza datelor obţinute din diverse servicii
sau de la personal angajat în sănătate
publică.
3. Verificarea diagnosticului
Asigurarea acurateţei diagnosticului cu
metode adecvate şi eliminarea erorilor de
laborator
 Evaluarea datelor clinice şi de
laborator
 Sinteza datelor clinice
 Verificarea diagnosticului
 Dezvoltarea definiţiei de caz

Verificarea diagnosticului, cont.

Abordarea pacienţilor dacă este posibil
 Asigură înţelegerea mai bună a datelor clinice
 Formarea unei impresii asupra bolii şi a celor afectaţi
 Căutarea de informaţii esenţiale:
 Sursa de expunere
 Ce cred pacienţii că le-a cauzat boala
 Ajută în generarea ipotezei asupra etiologiei şi modalităţii
de transmitere
4. Stabilirea unei definiţii de caz

Definiţia de caz
 Set standard de criterii care permit
stabilirea ca o persoană să fie clasificată ca
având condiţia de interes
 Include criterii clinice şi restricţii de timp,
loc şi persoană
 Trebuie aplicată identic tuturor persoanelor
investigate
4. Stabilirea unei definiţii de caz, cont.

Clasificare
 Caz confirmat
 Confirmat prin examinări de laborator specifice
 Caz probabil
 Trăsături clinice tipice fără confirmare de laborator,
examinari de laborator orientative
 Caz posibil (suspect)
 Mai puţine trăsături clinice
5. Identificarea şi numărarea cazurilor


Se caută unităţile medicale unde este probabilă
identificarea cazurilor
 Întărirea supravegherii pasive e.g. Scrisori de
solicitare către diverse servicii pentru descrierea
situaţiei
 Supraveghere activă e.g. telefonic sau deplasare la
unităţi diverse pentru colecta de informaţie
Alertarea publicului
 Alerta prin media (a nu consuma alimentele, apa.....
contaminate şi de solicitare a serviciilor medicale la
apariţia unor semne de boală)
5. Identificarea şi numărarea cazurilor,
cont.

Informaţiile se colectează pentru fiecare caz


Informaţie legata de boala
 Re-contactarea pacienţilor dacă apar noi întrebări
 Notificarea rezultatelor de laborator şi a evoluţiei
investigaţiei
 Verificarea inregistrarilor duble
 Marcarea geografică a extensiei epidemiei
Date demografice
 Se stabilesc caracteristicile personale pentru definirea
populaţiei la risc
5. Identificarea şi numărarea
cazurilor, cont.

Informaţia se colectează pentru fiecare caz



Date clinice
 Verificarea dacă definiţia de caz coincide cu
datele clinice ale pacientului
 Prezentare temporală
 Date suplimentare, e.g. decese
Informaţii asupra factorilor de risc
 Căutaţi pentru boala în cauză
Raportarea informaţiei
 Identificarea unui purtător de cuvânt şi raportor
5. Identificarea şi numărarea cazurilor,
cont.
Formulare de date
 Formular de caz standard
 Chestionar
 Formular prescurtat de date
 Listarea datelor
 Conţinând elementele cheie din
formularele detaliate

6. Epidemiologie descriptivă
 După
colectarea datelor se
caracterizează epidemia in functie de:
Timp
Loc
Persoană

Timp

Curba epidemică
Histograma numărului de cazuri după debut
 Prezentare grafică a magnitudinii epidemiei şi a
tendinţei de evoluţie
 Evoluţia ulterioară?
 Timpul probabil de expunere
 Utilă pentru stabilirea chestionarelor centrate pe
acea perioadă
• Sursă comună vs. propagată

Loc

Extensia geografică a problemei

Aglomerări de cazuri sau modele care
oferă orientare etiologică

Harţi cu spoturi

Unde locuiesc, lucrează sau au fost expuse
cazurile
Persoană

Stabilirea populaţiei la risc

Obisnuit se defineste populaţia la risc după
caracteristici de gazdă si de expunere
Utilizarea de indicatori de tip rată pentru
identificarea grupurilor de risc





Numărator = număr de cazuri
Numitor = numărul populaţiei la risc
Perioada de timp – de obicei scurta, specificata
Rata de atac= incidenţă
7. Dezvoltarea ipotezelor cauzale si
testarea lor

Ipoteza trebuie să ia în calcul

Sursa expunerii

Modul de transmitere, realizarea
expunerii

Expunerea propriu-zisă care a cauzat
boala
7. Dezvoltarea ipotezelor cauzale

Generarea ipotezelor cauzale
 Ce ştim despre boală?
 Rezervor, transmitere, factori de risc
cunoscuţi
 Discuţii cu mai mulţi pacienţi
 Intrebări de tip deschis
 Multe întrebări
 Discuţii cu operatorii locali de sănătate
publică
 Utilizarea epidemiologiei descriptive e.g.
curba temporală
7. Testarea ipotezelor

Evaluarea plauzibilităţii ipotezelor

Compararea cu faptele
 Când datele clinice, de laborator şi de
mediu susţin ipoteza fără dubiu
 Utilizarea epidemiologiei analitice pentru
cuantificarea relaţiei cauzale şi analiza
intervenţiei întâmplării
• Studii de cohortă
• Studii caz-martor
7. Testarea ipotezelor, cont.

Studiu de cohorta
 Populaţie mică, bine definită,
 Contactarea fiecărei persoane si utilizarea de
chestionare
 Aprecierea expunerii



Rata de atac (incidenta) este mare la expuşi
Rata de atac (incidenta) este mică la non-expuşi
Riscul relativ = masură a asocierii dintre expunere şi
boală = Iexp
/I
neexp
7. Testare ipotezelor, cont.
 Studiu
caz-martor
Populaţie mai puţin bine definită
 Cazurile şi martorii se chestionează asupra
expunerii


Calculul măsurii asocierii = RR estimat = Odds Ratio
8. Rafinarea ipotezei şi studii
adiţionale

Studii epidemiologice
Când analiza epidemiologică nu este relevantă se
reconsideră ipoteza
 Revenirea la alte informaţii
 Se fac alte studii e.g.- studii de seroprevalenta


Laborator


Teste adiţionale
Studii de mediu - laborioase
9. Implementarea măsurilor de
control şi profilaxie
 Implementarea
măsurilor de control cât
mai repede
 Se
adresează factorului cauzal, sursei,
populatiei la risc
 Aplicare pe termen scurt , in general
10. Comunicarea rezultatelor

Oral, în comunitatea afectată


Autorităţile locale şi persoane responsabile
pentru implementarea măsurilor de control
Raport scris (publicare) pentru planificări
ulterioare, performanţă, legal, cunoştinţe
suplimentare
EPIET 2003
SARS – an example of
International Outbreak Response
Operational Aspects of Outbreak
Investigation
Ebola Uganda 2012
Detectarea izbucnirii epidemice si control
Primul
Detectie/
caz Confirmarea
Reportare
investigatiei
Interventie
zi
40
37
34
28
25
22
19
16
13
10
7
4
1
90
80
70
60
Cazuri 50
40
30
20
10
0
31
Posibilitatea
controlului
Oportunitatea investigaţiei



Justificată când problema de sănătate este greu de
controlat, neelucidată ştiinţific, alarmează populaţia
Investigaţia este finalizată:
 Analiză cantitativă a datelor
 Permite recomandări de profilaxie şi control
 Raportul oficial permite aplicarea măsurilor de
control şi explică plauzibil problema de sănătate
Feed-back informaţional către furnizorii de date,
public şi media
Tulpina epidemică

Tulpinile izolate conţineau:
 Gena aggR care este specifică pentru tulpinile de E. coli enteroagregant
(EAggEC).
 Genele sigA, sepA, pic, aatA, aaiC, aap - codifică componenta majoră a
adezinei AAF/I.
 Tulpina epidemică a fost o veritabilă E. coli: lactozo-pozitivă, fermenta
sorbitolul şi beta-glucuronidază pozitivă.

Aceste date indicau o tulpină tipică EAggEC care a achiziţionat un bacteriofag
ce codifică toxina Stx-VT. (genele stx/vtx ), mai exact Stx/VT este
stx2a/vtx2a.

Secvenţa genică a stx2a/vtx2a arată 100% identitate a aminoacizilor
holotoxinei Stx2a/VT2a de la:

E. coli O157:H7 izolate in carnea de vacă Michigan în 1983 dar diferă
printr-un singur nucleotid în poziţia 867 (C în loc de T)
 este identică cu tulpina O157 - Germania 2002 şi 2005, Scoţia – 2006.
Trasaturi clinico-epidemiologice
particulare:






O mare proporţie de complicaţii grave - sindrom
hemolitic uremic
Afectarea adulţilor şi nu a copiilor
Afectarea preponderentă a femeilor.
95% dintre cazuri au provenit din Germania.
Cazuri adiţionale – Elveţia, Canada, USA, Franţa
Iniţial incriminate vegetalele în salate apoi seminţe
germinate organice din Saxonia (lângă Hamburg).
EU definitia de caz pentru boala diareica si sindromul hemolitic
uremic cauzat de tulpina epidemica producatoare de toxina Shiga
like Escherichia Coli (STEC) O104:H4
Caz posibil epidemic
Orice persoană care a prezentat după 1 mai 2011:
 diaree cu debut brusc, scaune cu sange
SI
Cel putin un criteriu de laborator dintre urmatoarele:
- izolarea de E. coli producatoare de toxina Shiga 2 si
care detine gena Stx2
- detectia directa a genei Stx2 din materiile
fecale fara izolare culturala prealabila

Sindrom hemolitic –uremic (SHU)
 Insuficienta renala acuta si cel putin unul dintre criteriile:
 anemie hemolitica
 Trombocitopenie.
Caz probabil epidemic
Orice persoana care indeplineste criteriile
de diaree STEC sau SHU asociat STEC
SI
 In perioada de 14 zile anterioare debutului
indeplineste cel putin unul dintre criteriile
epidemiologice:
 a fost in Germania sau in alta tara unde a
existat un caz confirmat
 a consumat produse obtinute din
Germania
 a avut contact apropiat cu un caz
confirmat.

Caz epidemic confirmat:
 Orice persoana care indeplineste
criteriile de diaree STEC sau SHU
asociat STEC
SI
 S-a izolat o tulpina STEC serotip
O104:H4
SAU
 S-a izolat o tulpina STEC serotip O104 si
indeplineste criteriile epidemiologice
mentionate.
Comparatia cu perioade anterioare
Cea mai mare epidemie de STEC raportata vreodata,
cu afectarea preponderenta a Germaniei
Presiune politica Parlamentul
European
Francisco Sosa Wagner MEP holds a cucumber during
the debate
I learned just how difficult it can
be to find a pathogen such as
STEC in food samples.
WHO Report STEC - 22 July 2011
 Cazuri EHEC 3167/ 16 decese
 Cazuri HUS 908/ 34 decese


Germania EHEC 3078/16 decese
– HUS 857/32 decese
www.thelancet.com/infection


Perspectiva ştiinţifică:
 Informaţii asupra trăsăturilor patogenezice neobişnuite
 Prezenţa anterioară a bolii la om, posibil rezervor de infecţie
Perspectiva sănătăţii publice:
 Informarea rapidă asupra datelor epidemiologice prin reţelele de
siguranţă a alimentelor şi sănătate publică internţională,
 Diseminarea rapidă datelor cheie de la European Centre for
Disease Prevention and Control (ECDC) şi Epidemic
Intelligence Information System (EPIS).
 Legătura promptă cu reţeaua laboratoarelor Food and Waterborne
Diseases and Zoonoses (FWD-Net).
 În paralel, laboratorul de referinţă (the European Union Reference
Laboratory for Verotoxin-producing E. Coli) a dezvoltat rapid o
metoda RT-PCR de detecţie a genelor de sinteză a antigenelor O
somatice şi H flagelare de utilizat în eşantioane de alimente şi în
medicina veterinară, laboratoarele pentru siguranţa alimentelor.
 Reprezintă un exemplu de colaborare, de aplicare a tehnologiei
moleculare şi a comunicării electronice pentru răspuns prompt în
faţa unui patogen alimentar foarte virulent.