Transcript Slide 1
1
اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان
2
اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان
TERMINOLOGY
همو به معنای خون و VIGILANCEبه معنای مراقبت
است و ترکیب مراقبت از خون به عنوان برگردان هموویژالنس بکار
می رود.
در واقع هموویژالنس به معنای مراقبت از دریافت کنندگان خون و
فرآورده های خونی در مقابل عوارض نا خواسته ناش ی از انتقال
خون است.
3
اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان
تعريف
مراقبت از خون (هموویژالنس) یک سیستم نظارت کشوری بر سلمت
خون و فرآورده های آن در تمام مراحل (زنجيره انتقال خون) یعنی از
زمان خونگيري از اهداكنندگان تا پيگيري دريافت كنندگان خون و
فرآورده ها ،گردآوري و تجزيه و تحليل داده هاي مربوط به اثرات
ناخواسته انتقال خون و اعلم خطر به منظور تصحيح و و اقدامات
الزم براي جلوگيري از وقوع مجدد آنها است همچنين ضرورت قابل
رديابي بودن خون و فرآورده ها از اهداكننده تا دريافت كننده ،در
بيمارستانهاي دولتي ،خصوص ي و مراكز انتقال خون توصيه شده
است .
Debier J, Noel L, Aullen J, Frette C, Sari F, Mai MP, Cosson A. The French
Haemovigilance system: VOX sang 1999; 77(2) : 77-81
4
اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان
ابزار اجرای هموویژیلنس
5
تدوین پروتکل کاری
آموزش
همکاری بين بخش ی
وجود امکان ردیابی
اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان
Processing
Release
Ensuring safety at each level
6 اساليدهاي سيستم
ويژه پزشكان-هموويژالنس
6
Pretransfusion
testing
Processing
Storage of
Blood stock
Release
7 اساليدهاي سيستم
ويژه پزشكان-هموويژالنس
7
هموویژالنس در ایران و جهان
8
در ايران تاكنون هيچگونه سيستم سازمان يافته اي در اين خصوص
وجود نداشته است و به همين علت اطلعات و آماردقيقي درباره
ميزان وقوع ترانسفوزيون و ميزان بروز رويدادها و واكنش هاي
ناخواسته ناش ي از انتقال خون وجود ندارد .هرچند با تصويب آيين
نامه كميته هاي بيمارستاني پيشرفتهايي در برخي بيمارستانها حاصل
شد ولي تا به حال گزارش عوارض ناش ي از تزريق خون به درستي
انجام نشده و هنوز مشكلت زيادي در اين خصوص در بيمارستانها
موجود است و همچنان نياز به يك سامانه مناسب براي رديابي تزريق
خون و گزارش عوارض احتمالي وجود دارد.
اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان
لزوم هموویژیلنس
وجود عوارض ناش ی از تزریق خون
وجود خطاها و near-misses
عدم وجود اطلعات صحیح و کامل
9
اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان
Errors and Near-Misses
ياد گيري از اشتباهات
رفع علل ريشه اي اشتباهات به منظور جلوگيري از تكرار مجدد آنها
ABC of Transfusion by Marcela Contreras 2009 page:84 table 15-1
10
اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان
موثربودن سيستم هموويژالنس بستگي دارد به :
شناسايي وتشخيص عوارض+مستندسازي+گزارش آنها
پيش نياز :گزارش تمام عوارض مرتبط با تزريق خون
تجزيه وتحليل عوارض واخذ اقدامات اصلحي مناسب
به جهت پيشگيري از وقوع مجددآنها
11
اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان
No Blame Culture
اشتباهات قابل بخششند اما
ناديده انگاشتن آنها هرگز
L.L. Leape 2000
12
اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان
اهداف اجراي هموويژالنس
-1گزارش عوارض ناش ی از تزریق به صورت سيستماتيك و جمع آوري در يك
واحد
- 2گردآوري و تجزيه و تحليل داده هاي مربوط به اثرات ناخواسته انتقال خون
و اعلم خطر به منظور تصحيح و اخذ اقدامات اصلحي الزم براي جلوگيري از
وقوع مجدد آنها
- 3مستند سازي موارد تزریق خون در يك بيمارستان و بررس ي مقايسه اي آن
در سال هاي متوالي
- 4هدایت و ارتقای تزریق خون در بیمارستان ها
1-ABC of Transfusion by Marcela Contreras 2009 page:83
2-Debier J, Noel L, Aullen J, Frette C, Sari F, Mai MP, Cosson A. The French
Haemovigilance system:VOX sang 1999; 77(2):77-81
13
اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان
گزارش وقوع عوارض مرتبط با تزريق خون
)مورد346(2001-2002 در سال
Delayed
17%
Acute
10%
Incorrect
component
72%
Infections
1%
SERIOUS HAZARDS OF TRANSFUSION
ويژه پزشكان-اساليدهاي سيستم هموويژالنس
www.shotuk.org
14
)كل موارد%72(تزريق واحد خون اشتباه
2001-152002درسال
Other
2%
Prescription,
Sampling &
Request
27%
Blood Bank
28%
Collection &
Administration
43%
www.shotuk.org
ويژه پزشكان-اساليدهاي سيستم هموويژالنس
15
MANAGEMENT ALGORITHM OF TRANSFUSION
ADVERSE REACTION IN HOSPITALS
1.
2.
LEVEL I
0
TRAINED NURSES
LEVEL II
8 Hours
HAEMOVIGILANCE
LEVEL III
24 hours
CONSULTANT
PHYSICIAN
LEVEL IV
48 hour
DOCTORS
3.
STOP TRANSFUSION
CONTACT WITH PHYSICIAN AND
REPORT THE SIGNS & SYMPTOMS
COMPLETE ADVERSE REACTION
FORM of TRANSFUSION
1- EVALUATE ADVERSE REACTION &
GUIDE THE NURSES
2- COMPLETE THE REST OF
ADVERSE REACTION FORM
3- DETERMINE THE ETIOLOGY
4- CONSULT WITH CONSULTANT
PHYSICIAN IF NECESSARY
5-FAX THE FORM TO
HAEMOVIGIANCE OFFICE
1- DETERMINE OR CONFIRM THE
ETIOLOGY OF ADVERSE REACTION
1- ANALYSE THE REPORTED ADVERSE
REACTION AND ISSUE THE RESULT TO
HEALTH MINISTERY
2- DETRMINE CORRECTIVE ACTION FOR
HAEMOVIGILANCE
PRVENTION OF ADVERSE REACTION
CENTRAL OFFICE
ويژه پزشكان-اساليدهاي سيستم هموويژالنس3- SUPERVISION FOR CORRECTIVE ACTIONS
16
A
(
)
(
)
4 3
3
)
(
)
(
.
A
17
اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان