Transcript Slide 1
1 اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان 2 اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان TERMINOLOGY همو به معنای خون و VIGILANCEبه معنای مراقبت است و ترکیب مراقبت از خون به عنوان برگردان هموویژالنس بکار می رود. در واقع هموویژالنس به معنای مراقبت از دریافت کنندگان خون و فرآورده های خونی در مقابل عوارض نا خواسته ناش ی از انتقال خون است. 3 اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان تعريف مراقبت از خون (هموویژالنس) یک سیستم نظارت کشوری بر سلمت خون و فرآورده های آن در تمام مراحل (زنجيره انتقال خون) یعنی از زمان خونگيري از اهداكنندگان تا پيگيري دريافت كنندگان خون و فرآورده ها ،گردآوري و تجزيه و تحليل داده هاي مربوط به اثرات ناخواسته انتقال خون و اعلم خطر به منظور تصحيح و و اقدامات الزم براي جلوگيري از وقوع مجدد آنها است همچنين ضرورت قابل رديابي بودن خون و فرآورده ها از اهداكننده تا دريافت كننده ،در بيمارستانهاي دولتي ،خصوص ي و مراكز انتقال خون توصيه شده است . Debier J, Noel L, Aullen J, Frette C, Sari F, Mai MP, Cosson A. The French Haemovigilance system: VOX sang 1999; 77(2) : 77-81 4 اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان ابزار اجرای هموویژیلنس 5 تدوین پروتکل کاری آموزش همکاری بين بخش ی وجود امکان ردیابی اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان Processing Release Ensuring safety at each level 6 اساليدهاي سيستم ويژه پزشكان-هموويژالنس 6 Pretransfusion testing Processing Storage of Blood stock Release 7 اساليدهاي سيستم ويژه پزشكان-هموويژالنس 7 هموویژالنس در ایران و جهان 8 در ايران تاكنون هيچگونه سيستم سازمان يافته اي در اين خصوص وجود نداشته است و به همين علت اطلعات و آماردقيقي درباره ميزان وقوع ترانسفوزيون و ميزان بروز رويدادها و واكنش هاي ناخواسته ناش ي از انتقال خون وجود ندارد .هرچند با تصويب آيين نامه كميته هاي بيمارستاني پيشرفتهايي در برخي بيمارستانها حاصل شد ولي تا به حال گزارش عوارض ناش ي از تزريق خون به درستي انجام نشده و هنوز مشكلت زيادي در اين خصوص در بيمارستانها موجود است و همچنان نياز به يك سامانه مناسب براي رديابي تزريق خون و گزارش عوارض احتمالي وجود دارد. اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان لزوم هموویژیلنس وجود عوارض ناش ی از تزریق خون وجود خطاها و near-misses عدم وجود اطلعات صحیح و کامل 9 اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان Errors and Near-Misses ياد گيري از اشتباهات رفع علل ريشه اي اشتباهات به منظور جلوگيري از تكرار مجدد آنها ABC of Transfusion by Marcela Contreras 2009 page:84 table 15-1 10 اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان موثربودن سيستم هموويژالنس بستگي دارد به : شناسايي وتشخيص عوارض+مستندسازي+گزارش آنها پيش نياز :گزارش تمام عوارض مرتبط با تزريق خون تجزيه وتحليل عوارض واخذ اقدامات اصلحي مناسب به جهت پيشگيري از وقوع مجددآنها 11 اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان No Blame Culture اشتباهات قابل بخششند اما ناديده انگاشتن آنها هرگز L.L. Leape 2000 12 اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان اهداف اجراي هموويژالنس -1گزارش عوارض ناش ی از تزریق به صورت سيستماتيك و جمع آوري در يك واحد - 2گردآوري و تجزيه و تحليل داده هاي مربوط به اثرات ناخواسته انتقال خون و اعلم خطر به منظور تصحيح و اخذ اقدامات اصلحي الزم براي جلوگيري از وقوع مجدد آنها - 3مستند سازي موارد تزریق خون در يك بيمارستان و بررس ي مقايسه اي آن در سال هاي متوالي - 4هدایت و ارتقای تزریق خون در بیمارستان ها 1-ABC of Transfusion by Marcela Contreras 2009 page:83 2-Debier J, Noel L, Aullen J, Frette C, Sari F, Mai MP, Cosson A. The French Haemovigilance system:VOX sang 1999; 77(2):77-81 13 اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان گزارش وقوع عوارض مرتبط با تزريق خون )مورد346(2001-2002 در سال Delayed 17% Acute 10% Incorrect component 72% Infections 1% SERIOUS HAZARDS OF TRANSFUSION ويژه پزشكان-اساليدهاي سيستم هموويژالنس www.shotuk.org 14 )كل موارد%72(تزريق واحد خون اشتباه 2001-152002درسال Other 2% Prescription, Sampling & Request 27% Blood Bank 28% Collection & Administration 43% www.shotuk.org ويژه پزشكان-اساليدهاي سيستم هموويژالنس 15 MANAGEMENT ALGORITHM OF TRANSFUSION ADVERSE REACTION IN HOSPITALS 1. 2. LEVEL I 0 TRAINED NURSES LEVEL II 8 Hours HAEMOVIGILANCE LEVEL III 24 hours CONSULTANT PHYSICIAN LEVEL IV 48 hour DOCTORS 3. STOP TRANSFUSION CONTACT WITH PHYSICIAN AND REPORT THE SIGNS & SYMPTOMS COMPLETE ADVERSE REACTION FORM of TRANSFUSION 1- EVALUATE ADVERSE REACTION & GUIDE THE NURSES 2- COMPLETE THE REST OF ADVERSE REACTION FORM 3- DETERMINE THE ETIOLOGY 4- CONSULT WITH CONSULTANT PHYSICIAN IF NECESSARY 5-FAX THE FORM TO HAEMOVIGIANCE OFFICE 1- DETERMINE OR CONFIRM THE ETIOLOGY OF ADVERSE REACTION 1- ANALYSE THE REPORTED ADVERSE REACTION AND ISSUE THE RESULT TO HEALTH MINISTERY 2- DETRMINE CORRECTIVE ACTION FOR HAEMOVIGILANCE PRVENTION OF ADVERSE REACTION CENTRAL OFFICE ويژه پزشكان-اساليدهاي سيستم هموويژالنس3- SUPERVISION FOR CORRECTIVE ACTIONS 16 A ( ) ( ) 4 3 3 ) ( ) ( . A 17 اساليدهاي سيستم هموويژالنس -ويژه پزشكان