Transcript 59. a diabeteses láb syndroma

A diabeteses-láb syndroma
osztályunk gyakorlatában
Dr.Kocsis - Dr.Király - Dr.Sebók
Cegléd, Toldy Ferenc Kórház, Sebészet
A diabetes (népbetegség, a lakosság 4,5 - 5 %-át
érinti) szövődményeinek ellátása nagy terhet
jelent az egészségügyre, a társadalomra, és a
betegre egyaránt.
A diabeteses láb : a cukorbetegség, főleg
angiopathiás és neuropathiás
szövődményeinek „köszönhetően” létrejött
állapot, aminek kialakulásában számos egyéb
külső és belső tényező szerepet játszik.
2002-ben 3126 osztályunkon kezelt beteg
1/6-a volt diabeteses
520
Diabeteses beteg
Az 520 betegből 107 feküdt a - diabetes
lábszövődménye miatt - osztályunk szeptikus
részlegén.
A nemek aránya
férfi
nő
48
59
Átlagéletkorunk 63,5 év
Átlagos ápolási idő ~ 20 nap
A leggyakoribb elváltozásaik:
• felszínes talpi hyperkeratosis
• berepedések, és az ezekből kiinduló
• phlegmonék
• lábujjgangraena
• osteomyelitis,
• kiterjedt gangraena.
A diagnózis lépései:
1./ Fizikális vizsgálat
- Neuropathiás elváltozás:
meleg, száraz, hámló bőrön, főleg a
nyomásnak kitett helyeken, gyakran
hyperkeratótikus környezetben.
Ischaemiás - angiopathiás fekélyek
a láb bármely részén, a klinikai képet az
érszűkületre jellemző tünetek
dominálják.
Bakteriológiai mintavétel
Leggyakoribb kórokozók:
- enyhébb esetben
staphylococcus aureus
streptococcus
gram negatív speciesek
- súlyosabb infekcióban
aerob (staphylo-, strepto-, enterobacteriacae)
anaerob (Bacteroides spp., Clostridium)
együttes jelenléte.
Ellátási algoritmus
1. Az anyagcsere állapot felmérése, insulin-terápia
beállítása illetve korrekciója.
2. A gyulladásos folyamat diagnosztikája mikrobiológiai
mintavételek, sebleoltások, gyógyszeres kezelés.
3. A lokális nekrotikus elváltozások, gyulladásos
folyamatok sebészi eltávolítása, ill.kezelése.
4. A kísérőbetegségek felderítése és terápiája.
5. A következményes angiopathia korrekt diagnózisa és
gyógyszeres kezelése.
6. A következményes neuropathia megállapítása és
gyógykezelése.
7. Macroangiopathia esetén ennek érsebészeti
korrekciója.
8. A rheológiai státus (viszkozitás, vérlipidek, cholesterin,
fibrinogén) felmérése és rendezése.
9. Gyógytornász bevonása a fizikai aktivitás megőrzésére.
10. A trophikus elváltozás kezelését elősegítő gipszrögzítés,
ill. speciális lábbeli elkészítéséhez ortopédus és podológus
bevonása.
11. Diéta, a táplálkozás élettani szabályainak betartása.
12. Felvilágosító munka a beteg és a beteg családja körében
az adott állapot kezeléséről, valamint az elért eredmények
megőrzését célzó preventív lehetőségekről.
13. A lelkileg súlyos zavarokkal küzdő és a krónikus
betegsége kapcsán az amputációtól rettegő betegek és
hozzátartozóik pszichés vezetése.
14. Azonnali amputáció csak súlyos, szeptikus és
irreverzibilis állapotokban indokolt.
Az anyagcsere állapot felmérése
vércukorszint beállítás
Microbiológiai mintavétel
Az általunk leggyakrabban használt
antibiotikumok:
- Enyhébb fertőzésben:
B laktamázstabil aminopenicillin
Clindamycin
Cephalosporin
- Súlyosabb fertőzésekben
Fluorokinolon - clindamycin kombináció
Az angiopathia diagnózisa, kezelése
Macroangiopathia esetén figyelemfelhívó az
1-nél nagyobb Doppler-index helyreállító
érműtét konzekvenciáját vonhatja maga után.
Gyógyszeres kezelési lehetőségek:
• A vér folyékonyságának, az alakos elemek
deformálhatóságának javítása.
• Permeabilitási zavar miatt létrejött oedema csökkentése
• Venotonikumok
• Perifériás vasodilatátorok
Sebészi kezelés:
Minoramputációk preferálása,
Majoramputációk elkerülése.
Akár naponként végzett alapos debridement.
• Sebészi necrectomia
• Fizikai sebtisztítás.
Osztályunkon a 107 betegnél összesen 132 műtét történt.
Legyakoribb beavatkozások:
• feltárás
• lábujj amputáció
• transmetatarsalis amputáció.
70
A beavatkozások megoszlása
60
Cruralis amput.
50
0
Lumbalis sympath.
68
5
Talpi feltárás
Transmetatars. amput.
10
51
Lábujj amputatio
20
1
Lumbalis sympath.
30
3
Cruralis amputatio
40
Femoro-popl. by pass
4
Femoro-popl. by pass
Lábujj amput.
Transmetat. amput.
Talpi feltárás
Esetbemutatás
G.J. 70 éves férfi beteg
1 hetes anamnézis
A jobb láb I.ujj elváltozása
Empirikus antibiotikum kezelés: Parenterális
Augmentin adása.
Az elkészített rtg.osteomyelitist igazolt.
Frissen felfedezett diabetes
Vércukorértékei:
7.00.
13,91
11.00.
29,93
15.00.
19,55
20.00.
19,14
24.00.
18,26
Frakcionált insulinkezelés beállítása diabetológus
segítségével.
Tenyésztés eredménye.
Antibiotikum váltásra nem volt szükség.
Sebészi th. - Amp.dig.
Nyitott sebkezelés
Ápolásának 13.napján emittáljuk, házibetegellátó
szolgálat további kötéscseréit elvégzi.
Műtét előtt
Műtét után