Transcript Tuberculosis - Sextosemestreucimed

Tuberculosis
Dr. Warner Rodríguez Jerez
Neumólogo/Internista
Historia
• Antigüedad entre 15.000 y 20.000 años, evolucionó de otros
microorganismos más primitivos dentro del propio género
Mycobacterium
• Evolución
– Barera biológica
– Primer especimen del Mycobacterium bovis
Historia
• Papiro Ebers
– Documento médico egipcio (1550 a. C.)
– Una consunción pulmonar asociada a adenopatías cervicales
Historia
• Herdódoto
– Este autor relata en el libro VII
– Jeries abandona la campaña contra Grecia debido al agravamiento de
su tisis.
• 460 a. C. Hipócrates
– En el libro I de su "Tratado sobre las enfermedades"
– "tisis“ caracterizado por la supuración pulmonar y su posterior
ulceración
– Más frecuente enfermedad de su tiempo
– 18 a 35 años y casi siempre fatal,
• Aristóteles (384-322 a. C.)
– Enfermedad contagiosa, muchos autores griegos la creían hereditaria
– Contagio respiratorio
• Galeno
– Ulceración de los pulmones, tórax o garganta, acompañada por tos,
fiebre, y consunción del cuerpo por el pus
Historia
• Durante la Edad Media no se produjo ningún avance en el
conocimiento de la tuberculosis
• (Le Roy te touche, et Dieu te guérit) Siglos VII y VIII
Enrique IV de Francia tocando a
numerosos enfermos durante la ceremonia
del "Toque Real".
Historia
• Plaga blanca
• La epidemia de tuberculosis en Europa (XVII -200 años)
La Miseria, de Cristóbal Rojas (1886). El
autor, aquejado de tuberculosis, refleja el
aspecto social de la enfermedad, y su
relación con las condiciones de vida
durante los últimos años del siglo XIX.
• Revolución Industrial
Siglo XVIII y XIX
La incidencia de la TB va aumentando y desplaza a la lepra
Desplazamientos masivos de campesinos hacia las ciudades
Hacinamiento, pobreza, jornadas de trabajo interminables,
viviendas en condiciones de humedad y pobre ventilación
Historia
• La enfermedad romántica
– Revolución francesa
– Lady Windermere
– Anemia hemolítica
• Finales del siglo XIX
–
–
–
–
Wilhem Roentgen
Laennec
Rudolph Virchow
En 1882 Robert Koch
• novedoso método de tinción y lo aplica a muestras de esputo de pacientes
con tuberculosis
• por primera vez el agente causante de la enfermedad: el Mycobacterium
tuberculosis, o bacilo de Koch
WHO – Datos a nivel mundial
• 5,8 millones de casos nuevos de TB (todas las formas) en
2009
• ~ 9,4 millones según WHO al considerar el subdiagnóstico
• 95% de los casos se registraron en los países en
desarrollo
•
•
WHO Library Cataloguing-in-Publication Data
Global tuberculosis control: WHO report 2011, pp: 48
Situación Epidemiológica de la TB
en Costa Rica
• En el ultimo quinquenio un total de 3,866
• Morbilidad global:19.18 por 100,000 habitantes
• (TBP) representa el 83% de los casos
• Extrapulmonares mas frecuentes: ganglionar y pleural
• Vacunación con BCG a 90% de los recien nacidos
• Edad media es 25 años
• Sexo masculino el mas afectado. 90% son costarricenses
• Mortalidad de 2.3/100,000 hab
El Bacilo
• Bacilo de Koch es aerobio estricto
• Sensible al calor, luz solar y luz ultravioleta
• Puede permanecer en estado latente o durmiente durante dias o
años.
• Incubacion de 2 a 10 semanas
• Transmision
– Aerosoles (3000 nucleos de gotas por cada acceso de tos)
– Los microorganismos en los pulmones comienzan a
multiplicarse, produciéndose de esta forma la infección
El Bacilo
•
No formador de esporas
•
0,5 μ por 3 μ
•
Neutrales en la tinción de Gram
–
Una vez teñido, los bacilos no puede ser decolorados por el alcohol ácido, esta característica justifica
su clasificación como bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR)
–
Resistencia al ácido es debido al alto contenido de ácidos micólicos de cadena larga con ácidos
grasos entrecruzados, y otros lípidos de la pared celular
–
Otras bacterias acido resistentes incluyen especies de Nocardia y Rhodococcus, Legionella, y los
protozoos Isospora y Cryptosporidium
–
En la pared celular, los lípidos (por ejemplo, ácidos micólicos) están vinculados al subyacente
arabinogalactano y peptidoglicano. Esta estructura confiere muy baja permeabilidad de la pared
celular ~ resistencia bacteriana
–
Otra molécula en la pared celular de las micobacterias, lipoarabinomanano, está implicado en la
interacción patógeno-huésped y facilita la supervivencia de M. tuberculosis dentro de los macrófagos.
Generalidades
• Transmisibilidad
– Todo el tiempo que un enfermo sea bacilífero
– Enfermos no tratados o mal tratados
– Transmisibiiidad depende de:
• # de bacilos y su virulencia
• calidad de la ventiladon
• de la exposición de los bacilos al sol o a la luz ultravioleta
– El periodo más peligroso para que aparezca la enfermedad
clínica son los primeros seis a doce meses post infección
Clasificación
A.
Primaria
B.
Postprimaria
C.
Enfermedad
•
Infección Primaria
–
Primera exposición al bacilo tuberculoso
–
Microorganismo se aloja en los alveolos
terminales, inicia la multiplicación del bacilo (Foco
de Ghon)
Infección Primaria
Clasificación
• TB Postprimaria:
– Posterior a latencia de meses o años después de la infección
primaria
– Reactivación o de una reinfección
• Enfermedad
– De los infectados 80-90% no se enferman nunca a menos que
su inmunidad esté comprometida severamente
Factores de riesgo para TB post primaria
Tuberculosis Pulmonar (TBP)
– Mas de un 80% de casos
– Contagiosa cuando es baciloscópicamente positiva
– Capaces de transmitir la infeccion a 10 o 12 personas
más/año
– Los BK (-), (+) sólamente por cultivo, son 7 a 10 veces
menos infecciosos que los BK (+).
Tuberculosis Extrapulmonar (TBE)
– Pleura
– Ganglios linfaticos
– Columna vertebral
– Articulaciones
– TGU
– SNC
– Abdomen
Cuadro Clinico
• TBP
– Tos persistente de dos o más semanas (SR)
– Expectoración productiva a veces sanguinolenta
– Otros:
• Fatiga
• Perdida de peso
• Anorexia
• Adinamia
• Fiebre vespertina
• Sudoración nocturna
• Disnea
• En algunos casos dolor torácico.
Tuberculosis Renal
– Diseminación sanguínea de la primaria
– 5 a 15 años post primo infección.
– Manifestada unilateralmente, aunque es bilateral por modo de
diseminación
– Comienza en la corteza renal y avanza destruyendo el tejido
renal, y formando una cavidad
– Si el material inflamatorio obstruye los ureteres, la presión
retrograda puede provocar una destrucción difusa del riñón o
formar un absceso
– Al diseminar hacia la vejiga puede formar ulceras
Tuberculosis Renal
– Clínicamente el paciente puede presentar
• Disuria, Hematuria, Micción frecuente, Dolor lumbar, Piuria,
Absceso renal en casos avanzados
– Dx
• EGO: hematuria
• PIV muy util si está disponible
• El cultivo positivo por M. tuberculosis es indispensable
Tuberculosis Renal
TB Tracto Genital Femenino
• Diseminación hematógena, después de una infección primaria
• Infecta el endometrio y las trompas de Falopio.
• Clínicamente:
– Dolor pelvico
– Irregularidad menstrual
– Infertilidad
– Puede progresar hacia la formación de abscesos
– Puede producir embarazo ectópico.
• Dx:
– Requiere biopsia y/o cultivo mediante dilatacion o curetaje
TB Tracto Genital Masculino
• Próstata, vesículas seminales y epidídimo
• Diseminación sanguínea o del TGU.
• Clínica:
– Aumento de tamaño de un testículo
– Lesión del epidídimo puede transformarse en un absceso
con compromiso de piel y genera una fístula
– La próstata puede palparse irregular
– 40% presentan los síntomas y signos de TB urinaria
• Dx:
– Por frotis o cultivo de los especímenes
TB Tracto Genital Masculino
Tuberculosis ósea
• Vía hematógena
• Lesión pulmonar activa en 30-50%
• Localización vertebral es la mas frecuente
– (mal de Pott) → parte inferior de la columna dorsal y lumbar
(>50%)
• 2ª localización: articulaciones de cadera, rodilla, tobillo, hombro,
muñeca y codo
• Clínica suele ser inespecifica
– Dolor + impotencia funcional
– Casi siempre inflamación local de grado variable
– Fiebre y compromiso general suelen no ser importantes
Tuberculosis ósea
Tuberculosis ósea
TBE grave
• Tuberculosis Miliar
– Síntomas:
Fiebre
Perdida de peso
Tos
Linfadenopatía
Esplenomegalia
– PPD (-)
– ZN es positiva sólo en el 30%
– Diagnóstico tiene que basarse en la clínica Rx
– En el fondo de ojo se visualizan lesiones caracterfsticas
TB ocular
• Hematógena o por contigüidad
• Más común: uveítis
• Puede presentarse aún sin evidencia clínica de TB.
• Clínica:
– Granulomas en párpados, conjuntiva, córnea, esclerótica,
úvea, nervio óptico, órbita, queratitis intersticial, enfermedad
flictenular, epiescleritis, uveítis granulomatosa y vasculitis
retiniana
• La uveítis tuberculosa = 0.2% de todos los casos de uveítis
• TB ocular casi exclusivamente en pacientes con SIDA
TB ocular
Meningitis Tuberculosa
• Sus síntomas:
– Fiebre
– Tos
– Vomito
– Cambios de conducta
– Rigidez de nuca y convulsiones
– Diagnóstico mediante el examen de (LCR)
• Claro
• Células y proteínas ↑
• Glucosa ↓
• Debe cultivarse para confirmar el diagnostico
Meningitis Tuberculosa
Definición
• Sintomático Respiratorio (SR)
– Persona de ≥10 años
– 1a vez a un establecimiento de salud por cualquier causa y
manifiesta:
• Tos
• Expectoracion y/o
• Hemoptisis de dos o más semanas de evolución
Influencia del VIH
Características
Infección
precoz por el
HIV
Infeccion tardía por el HIV
Clínica
TB típica
Fiebre, postración, pérdida de
peso predominan sobre la tos y
síntomas respiratorios
TB Extrapulmonar
Baciloscopía
Frecuentemente Frecuentemente positiva
positiva
Radiografía
Cavidades
frecuentes
PPD
Frecuentemente Frecuentemente negativa
positiva
Sombras, infiltrados sin cavernas
Diagnóstico
• Esputos
• Cultivo
• Técnicas de amplificación de ácidos nucléicos
• Rx de tórax
• PPD ?
• Histopatológico
Dx por Laboratorio
• Baciloscopia (Esputo)
– Permite detectar 10,000 bacilos/ml
– Para todos los SR
– Es una técnica en la que los BAAR se colorean por Z-N, y
luego se identifican y cuentan al microscopio
– Sensibilidad:
• 1ª muestra: 70-80 %
• 2ª muestra agrega un 15 %
• 3ª muestra un 5 %
Dx por Laboratorio
• Cultivo
– Más sensibles que la baciloscopia, pudiendo detectar 10 bacilos / ml
(baciloscopia: 10.000 bacilos / ml)
– Indicaciones:
• Diagnóstico del SR con repetidas baciloscopias (-)
• Diagnóstico TBE
• Muestra pediátrica (contenido gastrico, biopsias, orina, LCR)
• TB y VIH (+), DM, tx inmunosupresor
• Identificar correctamente las cepas aisladas
• Confirmar fracasos (baciloscopias (+) del 5º mes en adelante)
• Todo paciente antes tratado y con baciloscopias positivas
Dx por Laboratorio
• Cultivo
– Identificacion de Mycobacterias no tuberculosas se indican en:
• Sospecha de TBE
• Inmunosupresión
• Pacientes BK (+) a pesar de DOT completo
– Cultivo para conteo de colonias se indica en:
• Baciloscopia (+) al 5º , 6º y 8º mes deben cultivarse para conocer el
número de colonias y compararlo con el cultivo al inicio del
tratamiento (Para determinar apego al tratamiento y sensibilidad de
la bacteria)
Dx por Laboratorio
• PSA se indican en:
– Pacientes clasificados como recaida, fracaso, abandono
recuperado o casos crónicos que inician tratamiento
– Resistencia a alguna droga
– Tratamiento con mala evolución clínica
– Sospecha clínica de (TB-MDR)
– Contactos con TB- MDR
Dx por Laboratorio
• Radiografla.
– Es sensible pero inespecífica.
– Imágenes sugestivas de TB no permite afirmar el
diagnóstico y solamente indican que se debe realizar el
estudio microbiológico
Dx por Laboratorio
• PPD
– Valor limitado como dx, más aún en regiones donde la TB
es frecuente y la cobertura por BCG es alta
– Una prueba (+) no significa enfermedad; sino infección en
algún momento con una micobacteria
– Prueba (-) no excluye totalmente infección o enfermedad
– 10% de los niños inmunocomprometidos con baciloscopia
(+) no reaccionan inicialmente a la PPD
Dx por Laboratorio
• PPD
– No hay criterios para distinguir PPD (+) por BCG o por infección
– Las recomendaciones para interpretar PPD son:
• Poco probable una reacción cutanea > 10 mm despues de 5
años de aplicada la BCG durante la lactancia.
• El test de mantoux es la única herramienta práctica para el
diagnóstico de infección TB, así como para el diagnóstico de
enfermedad en los casos en los cuales la baciloscopía es
negativa
PPD
Dx por Laboratorio PPD - Falsos negativos
– Tuberculosis muy agudas o graves
– Formas miliares
– Meningitis
– Infección por el VIH
– Otras infecciones virales y bacterianas
– Vacunaciones con virus vivos
– Corticoides y drogas inmunosupresoras
– Edades extremas
– DPC
Dx por Laboratorio
• Diagnostico anatomopatologico.
– Granulomas tuberculosos en bx
– Tinción ZN
– Cultivo de las muestras
• Otras formas:
– Medición de ϒ Interferon
– Técnicas de amplificación de ADN
Tratamiento
• Las condiciones para realizar un tx correcto son:
– 6 u 8 meses
– 4 o 5 medicamentos en la fase crucial (R, H, Z, E y S)
– Dosis adecuadas.
– Puntualidad
– Tratamiento bajo estricta supervision
– Una sola toma, dos horas despues de desayunar.
Medicamentos Antituberculosos Esenciales
• HyR
– Bactericidas para todas las poblaciones de bacilos
• ZyS
– Bactericidas contra ciertas poblaciones
– Z en pH ácido es activa contra los bacilos del interior de los
macrofagos
– S es activa contra los bacilos EC en multiplicación rápida.
• E
– Bacteriostatico (reduce la velocidad de crecimiento)
– Se utiliza en asociación con fármacos más potentes
Tipos de esquema
• Tratamiento Acortado
– Dos fases:
• Inicial
– Dos meses utilizando H, R, Z, E
– Dosis diaria de lunes a sabado.
• Continuation
– Cuatro meses utilizando H, R
– Administrados tres veces por semana
Tipos de esquema
• Tratamiento Acortado
– Indicaciones:
• Pacientes nuevos con TBP BK(+) o cultivo positivo
• Paciente nuevo con TBE
• Paciente nuevo con sospecha clínica y/o radiológica y BK (-)
– Control baciloscópico
• Al 2o, 5o mes y al final de tx
Tipos de esquema
• Cuando pasar a la fase de continuation en el esquema acortado?
– Baciloscopía (-) al final del 2o mes
• Si baciloscopía se mantiene (+) al finalizar fase inicial:
– 1 más con H, R, Z, E y luego
– Iniciar la Fase de continuación y
– Baciloscopía 5º mes; de persistir (+) = fracaso
Acortado – 2 RHEZ / 4 (RH)3
Fase inicial – 2 RHEZ
MEDICAMENTO
VIA
DOSIS DIARIA
(L-S)
DOSIS
MAXIMA
Rifampicina (R)
O
10 mg/kg
2 capsulas 300 mg
600 mg
Isoniacida (H)
O
5 mg/Kg
1 tableta 300 mg
3OO mg
Etambutol (E)
O
20 mg/Kg 3 tabletas
400mg
1.2g
Pirazinamida (Z)
O
25 mg/Kg
3 tabletas 5OOmg
1.5g
Tratamiento acortado – 2 RHEZ / 4(RH)3
Fase Continuación 4(RH)3
MEDICAMENTO
VIA
DOSIS
INTERMITENTE
(3 VECES POR
SEMANA)
DOSIS
MAXIMA
Rifampicina (R)
O
10 mg/Kg
2 capsulas 3OOmg
600 mg
Isoniacida (H)
O
10 mg/Kg
2 tabletas 3OOmg
600 mg
Tipos de esquema
• Retratamiento
– Indicaciones
• Fracaso terapéutico BK (+) al 5º mes de tx
• No se completó un régimen adecuado
• Recaida: Pte curado y después de tx de nuevo con BK (+)
• Abandono: Pacientes BK (+), que han iniciado tx, y lo
abandonan durante dos meses o más
Tipos de esquema - Retratamiento
Fase inicial
2 (HRZES)
1 (HRZE)
}
Lunes - Sábado excepto S (L-V)
Fase de Continuation
5 (HRE) → L,M,V
** Siempre debe tomarse esputo para PSA
previo al inicio de Retratamiento **
Tipos de esquema
• Retratamiento
– Control baciloscópico al 3o, 5o mes y al final del tx
– Cuando pasar a la fase de continuation?
• Baciloscopia (-) al 3º mes (inicial) y PSA inicial (S) a todos los tx
• Baciloscopia (-) al 3o mes (inicial) cuya PBR inicial (R) solo a H o R
• Si la baciloscopia se mantiene (+) al finalizar la fase inicial
– Tx por un mes más con HRZE, luego iniciar continuación
– Baciloscopia al 5o mes
– Positiva, considerarlo un fracaso
Retratamiento 2 (RHEZS) + 1 (RHEZ) / 5 (RHE)3
Fase inicial - 2 (RHEZS) + 1 (RHEZ)
MEDICAMENTO/
VIA
DOSIS DIARIA
(LUNES A SABADO)
DOSIS
MAXIMA
Rifampicina (R)
O
10 mg/Kg
2 capsulas 300 mg
600 mg
Isoniacida (H)
O
5 mg/Kg
1 tableta 300mg
300 mg
Etambutol (E)
O
20 mg/Kg
3 tabletas 400mg
1.2 g
Pirazinamida (Z)
O
25 mg/Kg
3 tabletas 500mg
1.5g
Estreptomicina (S)
IM
15 mg/Kg
1 frasco 1 g
1g
Retratamiento 2 (RHEZS) + 1 (RHEZ) / 5 (RHE)3
Fase continuación 5 (RHE)3
MEDICAMENTO
VIA
DOSIS INTERMITENTE
(3 VECES POR
SEMANA)
DOSIS
MAXIMA
Rifampicina (R)
O
10 mg/Kg
2 capsulas 3OOmg
600 mg
Isoniacida (H)
O
10 mg/Kg
2 tabletas 300mg
600 mg
Etambutol (E)
O
20 mg
3 tabletas 400 mg
1.2g
Sospecha de TB MDR
Tratamiento
• Mujer embarazada.
• El tratamiento de la TB es imprescindible
• Todos los medicamentos antifímicos se pueden usar con seguridad
durante el embarazo, excepto S
• S (ototoxicidad y nefrotoxicidad para el feto)
• El esquema indicado sera el acortado durante 6 meses
• Lactancia materna
• No está contraindicado
Tratamiento
• Anticonceptivos orales.
– R reduce el efecto de los anticonceptivos
• Problemas hepaticos:
– Nunca se debe demorar el inicio del tratamiento
– Solo se debe monitorear más estrechamente
– En insuficiencia hepatica severa
• No usar H ni Z
• Usar 2 (RSE) / 10 (RE)2
Tratamiento
• Tuberculosis Extrapulmonar
• Usar los mismos esquemas terapéuticos a las mismas dosis
• Algunas excepciones: mal de Pott, TB miliar y meningitis
– 9 o 12 meses a criterio del especialista
Tratamiento
• Tuberculosis y sida
– Estrategia de tx
• Acortado: 2 RHZE / 4RH
• Se sugiere un esquema antirretroviral que no incluya inhibidores de
proteasas (AZT + Lamivudina + Efavirenz)
• Si fuese necesario inhibidores de proteasas y antifímicos sin
Rifampicina, el esquema es: 2 HZES / 10 HE
• Si el ARV no puede iniciarse, debe considerarse prioritario el
antifimico. Estos pacientes, recibirán el esquema convencional 2
RHZE / 4 RH
Tratamiento
• Tuberculosis y sida
• Si CD4 + > 200 : Acortado (6 meses): 2 RHZE / 4 RH, e inicio de
ARV al concluir este esquema.
• Si CD4 + 100 - 200: Acortado y terapia ARV después del 2º mes
• Si CD4+ < 100: Inicio simultáneo de antirretroviral + antifímica:
– 2 HRZE / 6 HR si terapia ARV no incluye inh. proteasa
– 2 HZES / 10 HE si se utiliza inh. proteasa
• Es preferible no utilizar S (inyectable) a menos que se trate de un
esquema de Retratamiento
Droga y
Presentation
Efectos Adversos
Isoniacida (H)
bactericida
Hepatotoxicidad, Neuropatia periferica, Reacciones cutaneas
Puede aumentar niveles de carbamazepina, difenilhidantoma,
anticoagulantes y benzodiacepinas
Rifampicina (R)
bactericida
esterilizante
Intolerancia digestiva, Prurito, Trombocitopenia,
Hepatotoxicidad
Disminuye efectividad de glucocorticoides, cumarinicos,
teofilina, hipoglicemiantes orales, antiarritmicos,
anticonvulsivantes, ketoconazole, metadona,
anticonceptivos Orales
Etambutol (E)
bacteriostatico
Neuritis optica retrobulbar: disminucion de la agudeza
visual, perdida de la percepcion de colores verde y rojo.
Pirazinamida(Z)
estirilizante
Artralgias, Hiperuricemia, Hepatitis, Hiperglicemia
Estreptomicina
(S) bactericida
Ototoxicidad: disfuncion vestibular, vertigo y disfuncion
auditiva (disminucion de la audicion)
Muchas Gracias