Transcript 基本医疗保险框架和相关医疗待遇说明

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基本医疗保险框架和相关医疗待遇说明
三明市医疗保险管理中心
陈秀娟
2013年11月14日
电话号码8287510
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一、医疗保险
1
医疗保险概念
2
医疗保险分类
3
医疗保险的模式
4
1、医疗保险概念
1.定义
医疗保险是把具有
不同医疗需求人群的资
金集中起来，进行再分
配，当投保人因疾病发
生需要医疗费用时，有
保险公司补偿医疗费用
的一种保险制度。
2、医疗保险分类
2.分类
从运作机制看，可以把医疗保险分
为两类。一是社会医疗保险；二是商业
医疗保险。
3、医疗保险的模式
国家医疗保险模式
社会医疗保险模式
GO
商业性医疗保险模式
储蓄医疗保险模式
1. 国家医疗保险模式
•
国家医疗保险
（免费型或福利型医疗
保险）
以英国的国家卫生服
务制度 （national
health service，NHS）
为代表
加拿大 瑞典 爱尔
兰 丹麦 挪威 澳大
利亚
国家通过财政拨款，
作为医疗保险基金的主
要来源，以保障本国居
民获得医疗保健服务的
一种健康保障模式。
2.
社会医疗保险模式
社会医疗保险
定义：由国家通过立法形
式强制性实施的一种医疗保
障制度，保险基金来源于雇
主和雇员，政府酌情予以补
贴。
以德国的社会医疗保
险制度 （Social
Medical Insurance ）
为代表
日本 法国 奥地利
巴西 韩国 阿根廷
3.商业性医疗保险模式
商业性医疗保险
特点：同法定社会医疗保险
相对应，按市场法则自由经
营，医疗保险作为一种商品
在市场上自愿买卖。买方既
有企业、民间团体，也可以
是政府和个人。
美国是开展商业性医疗
保险的典型代表 。政府
提供的医疗保障计划只
覆盖25％的人群，包括
老年人、贫穷者、 儿童。
4. 储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险
定义：强制性的储蓄医疗
保险基金，以家庭为单位筹资，
家庭可以共济使用基金。
代表国家：新加坡
源于新加坡，目前只有
少数国家采用这种模式
二、我国医疗保险制度
11
我国医疗保险制度模式与框架
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2
我国医疗保险体系产生和发展过程
我国医疗保险制度？
社会医疗保险模式与储蓄医疗保险模
式相结合。
定义：
国家通过立法强制性由国家、
单位和个人缴纳医疗保险费，建立
医疗保险基金，当个人疾病需要获
得必需的医疗服务时，由社会医疗
保险经办机构按规定给予一定的医
疗费用补偿。
关键词：缴费 疾病 一定
我国医疗保险制度
作用：
（1）有助于保障居民健康 ；
（2）有助于维护社会安定；
（3）有助于促进社会文明与进
步；
（4）调节收入差别，有助于体
现社会公平；
（5）有助于增强费用意识和规
范供需双方行为。
我国社会医疗保险框架
医疗保
险
城镇职
工医保
灵 活 就
业人员
机 关 企
事 业 单
位
城镇居
民医保
城 镇 居
民
学生
新型农村
合作医疗
农 村 居
民
我国基本医疗保险制度的发展
计划经济时期：1950年建立公费医疗制度
→ 1950年建立劳保医疗制度→1960年建立
农村合作医疗制度
市场经济时期：1994年两江试点→ 1996年
56城市试点→ 1998年城镇职工医疗保险
→2003年新型农村合作医疗→2007年城镇
居民医疗保险
三、三明市医疗保险制度
城镇职工医疗保险
新型农村合作医疗
城镇居民医疗保险
4
三明市城镇职工
2001年之前（公费医疗和劳保医疗）
三明市城镇职工医疗保险制度从2001年1月
开始启动实施。
三明市从2010年7月1日开始实行全市统筹
三明市新型农村合作医疗
2003年全国开始试点
2007年三明市启动实
施了新型农村合作医
疗制度，实行县级统
筹
2013年5月1日起，实
行新农合市级统筹
三明市城镇居民医疗保险
2007年全国开始试点
2008年三明市启动实施了
城镇居民医疗保险制度，实
行市级统一制定政策、基金
县级分级管理
2013年6月起，将城镇居民
基本医疗保险与新型农村合
作医疗并轨整合，统一执行
三明市新农合制度
四、 我市“三保”基本情况比
较
（一）参保人数
（二）筹资水平
（三）待遇水平
（一）参保人数
250
196
200
150
参保人数
100
50
40.41
31.75
0
城镇职工 城镇居民
新农合
（二）筹资方式和水平
城镇职工
筹资方
式
定比筹资
（按本人工资总
额百分比，单位
8%+个人2%）
2014年
缴费情
况
最低缴费标准
一年2760元
城镇居民
新农合
定额筹资
定额筹资
（政府和个 （政府和个
人）
人）
政府320元
个人70元
政府320元
个人70元
（三）待遇水平
（1）年度基金最高支付限额
（2）门诊待遇：普通门诊、特殊
门诊
（3）住院待遇
（1）年度基金最高支付限额
医保基金 商业补充
年度限额 医疗保险
合计
城镇职工
8万
22万
30万
城镇居民
10万
22万
32万
新农合
10万
22万
32万
（2）门诊待遇：普通门诊
起付
线
二级以上 社区医疗服务
（含二级） 机构补偿比例
封顶 医疗机构补 （新农合含村
线 偿比例（%）卫生所）（%）
城镇职 1200 3000
工
元
元
30%
40%
城镇居
民
30%
60%
0
60%
新农合
0
0
400元
400元
（2）门诊待遇：特殊门诊
特殊门诊的种类
特殊门诊的待遇
特殊门诊的种类

城镇职工门诊特殊病种18种：
恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症
尿毒症透析、结核病规范治疗、器官移植
抗排斥反应治疗、精神分裂症治疗、危重
病的抢救、帕金森氏病、日光性皮炎、高
血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性
心功能衰竭、系统性红斑狼疮、血友病
（成人）、重症肌无力、肝硬化（失代偿
期）、强直性脊柱炎、白内障门诊手术治
疗。
特殊门诊的种类
新农合（城镇居民）特殊门诊病种27
种：
甲类：恶性肿瘤（含淋巴、白血病，化疗、放疗）、
器官移植抗排异反应、慢性心功能不全、再生障
碍性贫血、系统性红狼疮斑、癫痫病、高血压
（Ⅱ期以上）、糖尿病、血友病、重症精神病、
儿童听力障碍、苯丙酮尿症、肝硬化（失代偿
期）、支气管哮喘、终未期肾病、结核病(辅助治
疗)。
特殊门诊的种类
新农合（城镇居民）特殊门诊病
种27种：
乙类：类风湿性关节炎、不孕不育症、慢性
肾炎、慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管
炎）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动
期）、强直性脊柱炎、甲状腺功能亢进、
脑卒中及后遗症、帕金森氏病及综合症、
重症肌无力、胃十二指肠溃疡。
门诊特殊病种待遇：
城镇职工门诊特殊病种可多病种合并，但
各病种有限额；新农合（城镇居民）门诊
特殊病种只可选择一种，各病种也有限额。
城镇职工门诊特殊病种在职起付线750元、
补偿88%、退休职工起付线650元、补偿
90%；新农合（城镇居民）门诊起付线0元，
甲类补偿80%、乙类补偿70%。
（3）住院待遇
城镇职工住院政策范围
报销比例约80%，新农
合（城镇居民）政策范
围报销比例约50%。
五、日常工作中遇到的问题
（一）“三保”如何衔接？
（二）市外就医如何办理？
（三）社会保障卡如何办理及就医？
（一）“三保”衔接
（1）城镇居民或新农合人员需要参加城镇职工医
保：
条件：①男性未满60周岁、女性未满55周岁；
②城镇居民户籍；
③农村户籍人员在城镇就业后在用人单位
参保。
办理：城镇居民户籍人员可到个人缴费窗口（就
业中心、人才交流中心）办理参保业务；
用人单位职工参保由工作单位经办人员到
医保中心办理。
（一）“三保”衔接
（2）城镇职工医保转为城镇
居民或新农合人员：
条件：城镇居民和农村居民
在户籍所在地参保
办理：到各社区、学校和各
乡镇办理缴费
（二）转外就医的办理
转外就医：1、正常转外就医：参保人
员携转院证明（本统筹区二级以上（含
二级）定点医疗机构办理）到各县（市、
区）医保中心办理手续。
2、自行转外就医：到各县（市、区）
医保中心领取或到市政府网站上下载
《三明市参保人员自行转外就医住院核
对申报表》，在就医医院填写后携住院
相关材料回各县（市、区）医保中心报
销。
（三）社会保障卡的办理和就医
社会保障卡制作与发放涉及多部门，多环
节的衔接，办卡周期长，截止2013年10月
三明市社会保障卡全市约248万张，已发放
237万张。
社会保障卡就医
社会保障卡领取后，在定点医疗机构和定
点零售药店使用后，原旧医保卡将不能使
用，原医保卡账户余额将转入社会保障卡。
社会保障卡挂失补卡
参保人员社会保障卡遗失或损坏，应办理
两方面挂失。
（一）银行功能挂失应到开卡银行（兴业
银行或农商银行）进行办理。
社会保障卡挂失补卡
（二）医保功能挂失可选择以下三种方式：
1.拨打12333服务电话进行电话挂失；
2.实行网上申报的单位，参保人员可联系单
位经办人在E点通客户端进行挂失；
3. 到各医保中心征缴科服务窗口现场办理
挂失手续。
使用前两种社会保障卡挂失方式的参保人
员应及时到各中心征缴科及开卡银行办理
正式挂失（补卡）手续。补卡工本费为25
元/张。
挂失、补卡必备材料
1.本人二代身份证正反面复印件一份（由新
农合转换为职工医保的参保人员还应提供
一寸红底免冠彩照一张）。
2.委托他人代办的，应另出示代办人的身份
证
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