Transcript Resistencia para la insulinización

CASO 8.

Antonio, varón de 48 años, de raza gitana.

Su madre y dos de sus hermanos padecen DM2. Su
madre “se pincha”, en la actualidad ninguno de los
hermanos utiliza la insulina, son muy refractarios al
“rejón”.

Fue diagnosticado de DM2 desde hace cuatro años.

Mal cumplidor de los consejos sobre alimentación y
sedentario.
09 de abril de 2015
Resistencia a la insulinización

Principales datos clínicos





Ade
Aco
Ace
250
275
310
270
287
303
260
301
315
09 de abril de 2015

HTA (última TA: 127/82 mmHg)
Peso 82 kg. IMC: 31,3 y PC: 102 cm
Gluc: 303 mg/dl, Col T: 228 mg/dl,
Tg: 298 mg/dl, HDL: 38,6 mg/dl y
LDL (calculado) de 129,8 mg/dl
HbA1c: 11,8%, ColT/HDL col: 5,9.
Glucosuria de 1 g con cetonuria
positiva. Microalbuminuria: 10,7
mg/l. Resto sin interés
Tratamiento actual (desde 2004):
metformina:0-1-1, glibenclamida 5:
1-1-1
valsartán: 1-0-0.
Resistencia a la insulinización
Se propone la insulinización en una dosis de insulina
glargina por la mañana (18 UI), a lo que Antonio se
opone por miedo al pinchazo (“rejón” le llama en una
ocasión) y cree que no se encuentra tan mal como para
ponerse insulina
PREGUNTAS



¿Considera adecuados los controles metabólicos y el
tratamiento actual?
¿Cómo convencería a Antonio para que aceptara la
insulinización?
¿Cuál sería la opción terapéutica más adecuada?
09 de abril de 2015
Resistencia a la insulinización
¿Considera adecuados los controles metabólicos
y el tratamiento actual?

Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a
consensus algorithm for the initiation and adjustment
of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721
Normal
HbA1c
Control
≤7%
<6%
•Global Guideline
for Type 2 Diabetes INTERNATIONAL DIABETES
FEDERATION, 2005
09 de abril de 2015
GB
G. postprandial
<110 mg/dl
<145 mg/dl
Resistencia a la insulinización
Mal control
>7%
INDICACIONES DE
INSULINIZACIÓN EN PACIENTES
CON DM2
1.
2.
3.
4.
5.
Fracaso del tratamiento con ADO (HbA1 >7%) a
pesar de combinación a dosis plenas.
Descompensaciones hiperglucémicas agudas:
cetoacidosis, complicacíón hiperosmolar.
Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía
mayor, traumatismo grave, intolerancia oral,
insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda.
Embarazo.
Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica
o cetonuria intensa.
Consenso GEDAPS en el inicio de insulinización de pacientes con dia

Pautas de inicio y ajuste de insulina
Comenzar con insulina de acción intermedia al acostarse o al levantarse con insulina de
acción larga; puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg
Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles en
ayuno estén en rango (70-130 mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, ej. 4 unidades cada 3 días, si
la glucosa en ayuno >180 mg/dl
Si aparece hipoglucemia, o el nivel de
glucosa en ayunas es < 70 mg/dl, reducir la
dosis al acostarse ≥ 4 unidades o 10% si
dosis > 60 unidades
¿HbA1c ≥ 7% después 2-3 meses?
Sí
No
Antes de la comida gb
fuera de rango: añadir
insulina de acción rápida
en el desayuno*
Continuar con el régimen: analizar
HbA1c cada 3 meses
*Insulinas premezcladas no están
recomendadas durante el ajuste de
dosis; se pueden utilizar
convenientemente antes del
desayuno o antes de la cena…
Si la gb en ayunas está en rango (70-130 mg/dl),analizar gb antes de
comer, antes de la cena y antes de acostarse; dependiendo de los
resultados añadir una segunda inyección: normalmente puede
comenzarse con aprox. 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días
hasta alcanzar el intervalo
Antes de la cena gb fuera de
rango: añadir insulina NPH en el
desayuno o de acción rápida en
la comida
Antes de acostarse gb
fuera de rango: añadir
insulina de acción rápida
en la cena
No
HbA1c ≥ 7% después de 3 meses
Sí
Nathan DM, et al. Management of
hyperglycemia in type 2 diabetes.
Diabetes care 2006; 29(8):1967.
09 de abril de 2015
Volver a analizar los niveles de gb antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección, si
HbA1c continua fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina preprandial de acción rápida
Resistencia a la insulinización
¿Cómo convencería a Antonio para que
aceptara la insulinización?
¡Miedo al pinchazo (rejón)!
¡No se encuentra tan mal como para ponerse insulina!
Barreras al uso de la insulina
09 de abril de 2015
•
Dependientes del paciente
•
Dependientes del profesional
Resistencia a la insulinización





09 de abril de 2015
Valorar la razón de la resistencia del paciente al uso
de insulina.
Remitir al paciente al endocrinólogo a ver si él
consigue convencerlo.
Incidir en las complicaciones a las que se expone con
el mal control metabólico.
Enfatizar los beneficios del tratamiento con insulina.
Amenazar al paciente con un cambio de facultativo si
no usa la insulina.
Resistencia a la insulinización
Barreras al uso de la insulina
Prejuicios
PACIENTE
PROFESIONAL SANITARIO
Dolor
Incremento atención sanitaria
Técnica
Disponibilidad
Estigma social
Autocontroles
Incremento autocontroles
Educación
Enfermedad grave
Miedos
Hipoglucemias
Hipoglucemias
Ceguera
Desconocimiento
Amputaciones
Complejidad It
Dependencia
Al inicio, prescribir y pautar
Ganancia de peso
Guijo J. Miedos y esperanzas de los diabéticos tipo 2 acerca de la insulina. Educación Diabetológica Profesional. 1997;2(3):6-9.
09 de abril de 2015
Resistencia a la insulinización
Barreras al uso de la insulina
Actitudes
negativas
PACIENTE
PROFESIONAL SANITARIO
Familiares
Inconscientes
Profesionales
Amenaza o castigo
Otros diabéticos
Fracaso del autocuidado
Negociación para librar o
posponer la It
Autoritarismo o paternalismo
Falta de información o diálogo
Otros aspectos
Complejidad de la diabetes
Complejidad de la diabetes
Ignorancia
Cronicidad
Cambios de vida
Constancia
Cambios de costumbres
Evolución natural
Cronicidad
Constancia
Voluntad
Guijo J. Miedos y esperanzas de los diabéticos tipo 2 acerca de la insulina. Educación Diabetológica Profesional. Vol II
nº 3, 6-9. 1997.
09 de abril de 2015
Resistencia a la insulinización
Tratamiento farmacológico
70
60
50
59,8
51,4
54,3
50,5
51,9
51,9
Dieta %
Fármacos orales %
40
33,8
30
27,5
28,4
31,2
Insulina solo %
32
Insulina + f.
orales%
24,2
20
16,2
10
12,9
14,7
6,4
0
1,9
1996
09 de abril de 2015
2
1998
2000
12,1
4,8
2002
10,5
5,6
2004
9,4
6,6
2006

Resistencia a la insulinización
p = 0,016
GEDAPSNA

PRINCIPALES BARRERAS AL TRATAMIENTO CON
INSULINA
BARRERAS DEL PROFESIONAL
•
No valoración de las preocupaciones del paciente.
•
Sensación de estar haciendo al paciente una “mala pasada”.
•
Uso de la insulina como una amenaza para conseguir un
mejor control.
•
Inseguridad en la indicación
•
Inseguridad en el manejo de la insulina,….
•
La no creación de un ambiente controlado que de seguridad
de atención al paciente.
•
Falta de tiempo.
•
Ausencia de trabajo en equipo.
09 de abril de 2015
Resistencia a la insulinización
PRINCIPALES BARRERAS AL TRATAMIENTO CON
INSULINA
BARRERAS DEL PACIENTE









Miedo a la inyección
Miedo a la hipoglucemia
Sensación de gravedad en su diabetes
Miedo a no saber administrarse la insulina
Miedo a las complicaciones de la insulina, ceguera, insuficiencia
renal…
Miedo a la pérdida de autonomía y consecuencias laborales
Edad avanzada o juventud
Soledad
Otros problemas de salud concomitantes (ansiedad, depresión…)
09 de abril de 2015
Resistencia a la insulinización
ACTUALMENTE
ANTES
Mantener los niveles de glucosa
en la sangre lo más
normalizados posible
El enfermo como paciente
Conseguir la mejor estabilidad
glucémica sin que merme la
calidad de vida del paciente
El enfermo como agente
Conseguir el diagnóstico lo más precozmente posible
Iniciar el Tto. oportuno que frene el desarrollo de la Db.
Prevenir desajustes psicosociales que puedan derivarse
Objetivos terapéuticos más ambiciosos
ACTUALMENTE
ANTES
Mantener los niveles de glucosa
en la sangre lo más
normalizados posible
Conseguir la mejor estabilidad
glucémica sin que merme nuestra
calidad de vida
De pedirle que “CUMPLA”
a pedirle que “ACTÚE”
El enfermo como paciente
El enfermo como agente
Conseguir el diagnóstico lo más precozmente posible
Iniciar elDe
Tto. percibirle
oportuno que frene
el desarrollo
como
“BIO”de la Db.
A percibirle
como
“BIO – que
PSICO
SOCIAL”
Prevenir desajustes
psicosociales
puedan–derivarse
Objetivos terapéuticos más ambiciosos
Debut / Insulinización como Crisis
Actitud negativa
PUNTO DE INFLEXIÓN
(Marca un antes y
un después)
75%
CRISIS
Actitud positiva 25%
PROCESO AGUDO
(Doloroso y
desequilibrante)
ALGO TEMPORAL
(La diabetes seguirá,
la crisis no)
“NIDDM patients’ Fears and Hopes about insulin
therapy. L.M. Hunt. Diabetes Care, 1997
Debut / Insulinización como Crisis
DESINTEGRACIÓN
AJUSTE
 Shock
 Aprender
conceptos
 Pánico
 Depresión
 Rabia
 Culpa
 Desarrollar
habilidades
 Asumir que sus
rutinas cambian
REINTEGRACIÓN
 Seguir
aprendiendo
 Poner la
insulinización
en su lugar
Minimizar el efecto de la crisis,
preparando desde el principio
Proceso de Adaptación
Negación
Rabia
«Seguro que se ha confundido»
«¿Por qué a mí? ¿con la de gente que se lo
merece más que yo! ¡NO ME LA PONGO! »
«No me ponga insulina, porque, a partir de
ahora pienso
cuidarme
muchísimo
«¿Qué
va a ser
de mí?» más»
Pacto
Depresión
ACEPTACIÓN
Construir sobre la
propia realidad
Procesos Mentales
Pienso
YO
Actúo
Siento
Procesos Mentales
«No tienes porqué sentirte así »
Pienso
NO AYUDA
Actúo
Siento
Negamos la
realidad de lo que
está sintiendo
El miedo
Perturbación angustiosa del ánimo
por un riesgo o mal que realmente
amenaza o que se finge en la
imaginación. (Diccionario de la RAE)
Es una señal que indica una
desproporción entre la amenaza a la
que nos enfrentamos y los recursos
con los que contamos para resolverla
El miedo
REALIDAD
DIÁLOGO INTERNO
Percepción
de la
amenaza
Reacción de
miedo
Respuesta
interior a esa
reacción
Conducta
motivada por
esa
respuesta
Riesgo de
hipoglucemia
Miedo a una
“hipo” en la
calle
Miedo a salir
a la calle
No salgo a la
calle
El sueño de la razón produce monstruos
Francisco de Goya
El miedo
Mantenimiento de
la amenaza
Medidas Inadecuadas
Retrasar la insulinización
Aumento del miedo
Miedo
Disfuncional
Incremento de la
amenaza
Negación
Vivir como si no tuviera DM2
Reducción
momentánea del
miedo
El miedo
Medidas Correctoras
Miedo
Funcional
Educación diabetológica
Seguimiento más intenso…
 Disminución real de la amenaza
 Reducción del miedo
Permite actuar
El miedo
“Los peligros de la diabetes”
“La vida es un peligro por tener
diabetes”
Procesos Mentales


«Si yo pensara como tú ,
también me sentiría mal.
Siento
Pero, ¿cómo sabes que tu
forma de pensar es la correcta?


Actúo
Pienso

PODEMOS ACTUAR

Apelando a
nuestro rol de
expertos

El poder del pensamiento
La gente se perturba, no por los
acontecimientos, sino por su opinión
sobre los acontecimientos.
Epicteto (S. I a.C.)

El poder del pensamiento
LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS
Cuando no se puede verificar
por la realidad y provoca
reacciones desmedidas.

Son incontrolables.

Telegráficos.

Fruto de una interpretación
equivocada de los hechos.
Pensar Bien
Estoy muy enfermo
La insulina es la causa de complicaciones graves
(ceguera, amputaciones, etc.)
La culpa es mía
Soy incapaz de aprenderlo todo
Voy a convertirme en un esclavo de mi diabetes
Viviré en constante peligro
Pensar Bien
Permite actuar


Formulación

“¿Qué puedo hacer para tener la mejor
calidad de vida posible?”
Adecuada

Formulaciones


Erróneas

“¿Qué puedo hacer no tener que
pincharme?
Impotencia

Pensar Bien

Prevención



Control de expectativas
Cualquier tratamiento es una chapuza
Aceptación de la enfermedad

La diabetes surge de forma no programada.
Se puede:


Rechazar. Produce dolor y sufrimiento.
Incorporarla a la vida  Aceptarla
Aceptar no es resignarse sino transformar la
experiencia para enriquecerse.


Su médico de familia le ha explicado a Antonio las complicaciones
esperables de la hiperglucemia persistente así como los beneficios de
un control más estricto de su glucemia. Ha tratado de minimizar el
impacto de la introducción de la insulina: “retiraremos pastillas de las
que toma ahora”.

Ha indagado en sus miedos:



A: Yo no le tengo miedo a nada. No me la quiero poner y punto.
MF: No lo dudo. Sin embargo le beneficiaría... ¿donde le ve usted la
pega?
A: ¿Dónde?. Es peligrosa, te puedes morir. A mi abuela se la pusieron y
tardó 2 meses en irse al otro barrio… y tienes que ir con ella a todas
partes. Ya no puedes dejar, ¿le parece poco?.
09 de abril de 2015
Resistencia a la insulinización
PREGUNTA
¿Qué haría a continuación?

Tratar de comprender sus pensamientos y emociones.

Rebatir, uno por uno, sus argumentos. Son irracionales.

Insistir más en la información como herramienta de cambio.

Evitar la discusión.

Desarrollar discrepancias.
09 de abril de 2015
Resistencia a la insulinización
Entrevista Motivacional


Expresar empatía con el paciente: intentar comprender sus
pensamientos y emociones.
Desarrollar discrepancias: donde nos encontramos en este
momento y donde debemos llegar.

Mostrar sus incoherencias.

Evitar la discusión y la argumentación.


Trabajar las resistencias evitando las actitudes que puedan
facilitarlas.
Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia. El paciente tiene
que creer en el cambio para mejorar el resultado.
09 de abril de 2015
Resistencia a la insulinización
La Empatía
“La habilidad cognitiva para reconocer e interpretar los
sentimientos, pensamientos y puntos de vista de las
demás personas, con procesos afectivos definidos como
la repuesta afectiva vicaria a los sentimientos de otra
persona”.

La capacidad de ponerse en el lugar de la otra persona
 Sal
de ti y de tus creencias
 Entra
en mí y mira con mis ojos
 Vuelve
a ti
 Reflexiona
 Actúa
en consecuencia
Empatizar


La empatía
permite hacer
predicciones
sobre la forma
en que nuestro
interlocutor va a
responder a
nuestro mensaje.


Empatía ≠ Estar de acuerdo
Empatía ≠ “Mentira piadosa”
Empatía ≠ Hacerse el simpático

Deja tus “dilemas”:

Pre - juicios

Falta de tiempo

Paciente anterior

Tu mala situación laboral

Tus propios problemas

…
¿Qué imagen transmito?
LOS ROLES PERCIBIDOS
Policía

Colaborador experto

Señor don médico

Padre

Juez

No importa cómo
actuamos,
lo que importa es cómo
nos perciben.
LOS ROLES PERCIBIDOS


ACTITUD



PROVOCA
Descubre delitos
Temor a ser descubierto

“Delinquir” sin ser visto


DISTANCIA EN LA RELACIÓN

Persigue
Excesiva

Rígida
“Te vi comiendo un pastel”

“POLICIA”
LOS ROLES PERCIBIDOS


ACTITUD



Aplica la “ley”
Sentimientos de culpa
PROVOCA

Impotencia


Juzga
DISTANCIA EN LA RELACIÓN
Excesiva

Rígida
“Si hemos llegado a esto es
porque no te has cuidado”


“JUEZ”
LOS ROLES PERCIBIDOS


ACTITUD



Protege
Tutela
Culpa, dependencia, rebeldía
PROVOCA


DISTANCIA EN LA RELACIÓN
Infantiliza
Excesivamente


corta
“Como premio a que cumples, vamos
esperar para poner la insulina”


“PADRE”
LOS ROLES PERCIBIDOS


ACTITUD

Determina
Da instrucciones
“SEÑOR
DON
MÉDICO”




PROVOCA

DISTANCIA EN LA RELACIÓN

Pasividad

Excesiva
“Haga ejercicio todos los días
y no coma dulces y mírese el azúcar y …”
LOS ROLES PERCIBIDOS


Aconseja
ACTITUD

Educa


PROVOCA

Ayuda a decidir
COLABORADO
R



Adecuada
DISTANCIA EN LA RELACIÓN


Flexible
“¿En qué puedo ayudarte?”
EXPERTO
Actitudes positivas frente al uso de insulina

Mejor control de los niveles de glucosa.

Controla los síntomas, te sientes mejor.

Más efectiva y rápida de acción que los fármacos orales.

Evita las complicaciones.

Te hace sentir mejor y con más energía.

Prolonga la vida y la esperanza de una eventual cura.
Hunt LM,Valenzuela MA, Pough JA Diabetes Care 1997. 20,3: 292-298
09 de abril de 2015
Resistencia a la insulinización
Entrevista motivacional. Rueda del cambio
SALIDA PREMATURA
Determinación
Contemplación
INICIO
Cambios activos
Precontemplación
Mantenimiento
Recaída
Figura 1. Modelo de estadios del cambio
09 de abril de 2015
CONSOLIDACIÓN
Resistencia a la insulinización
Entrevista motivacional. Rueda del cambio
Precontemplación. No hay problema.
Contemplación. Dudas.
Determinación. El intento.
Cambios. En esta fase se pone en práctica la
decisión tomada.
Mantenimiento. La tentación.
Recaída. Se vuelve a la conducta anterior y a
estadíos anteriores, precontemplación o
contemplación.
09 de abril de 2015
Resistencia a la insulinización
Consejos para superar
barreras
Educación
terapéutica
en diabetes




Información
Capacitación
Motivación
Paciencia
Insulina es vida
09 de abril de 2015
Resistencia a la insulinización
Empatía
¿Cuál sería la opción terapéutica más
adecuada?
Tras convencer a Antonio de la insulinización le mantuvimos el
tratamiento con la metformina e I. glargina.
Tratamos con glargina por la mañana a la dosis de 18 UI, con los
consejos de autoajuste para que suba dos unidades cada tres días si
la glucemia basal está por encima de 110 mg/dl
A los dos meses del tratamiento con I. glargina emplea una dosis de
38 UI, los perfiles son:
Ade
Aco
Ace
127
132
115
118
127
142
120
131
124
09 de abril de 2015
HbA1c inicio:
11,8%
HbA1c a los 2
meses:
7,3%
Resistencia a la insulinización