Transcript 梅毒案例管理思路
梅毒感染孕产妇及所生儿童 病案管理 湖北省妇幼保健院 代国红 2015/4/9 1 梅毒已成为一个全球性的公共卫生问题。 性传播疾病流行与控制状况的代表性疾 病。 是衡量一个国家公共卫生水平的重要指标 之一。 每年仍估计有1200万人感染梅毒。 2015/4/9 2 2015/4/9 3 2015/4/9 4 2015/4/9 5 2015/4/9 6 梅毒案例管理思路 2015/4/9 7 梅毒感染案例管理内容 感染孕产妇管理 所生儿童管理 获得支撑 2015/4/9 发现感染孕产妇 预防先 天梅毒 收集信息 存在问题 8 梅毒案例管理思路 2015/4/9 9 发现梅毒感染孕产妇 健康教育 2015/4/9 检测 诊断 10 健康教育： 结合保健（孕产期保健、婚检)，多种形式提 供，多种场合。 核心知识： 梅毒传播途径 妊娠感染梅毒产生不良结局、母婴传播 及早检测好处、检测方法 预防梅毒母婴传播干预措施 2015/4/9 11 提供检测：及早检测 孕早期：对象：所有孕产妇 方法：建册时、提供HIV同时 孕中期：对象：初诊者、未查复诊者 方法：检查复诊者保健手册、检 测报告 临产时：对象：孕期未查、高危行为、所有感染者 方法：病史、检查保健手册 2015/4/9 12 诊断 临床：病史：既往感染、高危行为、性伴 体征：典型症状-皮疹 分期：多是潜伏、或二期 实验室：采用任意一种试验方法初筛，用另一种方 法确认，双阳可诊断。 非梅毒：需要做滴度试验、排除假阳性 梅毒： 阳性可能是既往感染 暗视野：阳性可直接诊断 2015/4/9 13 经费 中央经费：全省范围孕产妇免费筛查 问题 检测时间：及早检测（与 HIV整合，孕早期检测 率20%） 检测方法: 采用两种方法-正确判断（排除） 快速检测：滴度符合现症感染、TPPA符合-既往感染) 结果判读：实验室规范报告-结合临床 临产妇检测 2015/4/9 14 排除梅毒检测程序 若初次非梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，梅毒 螺旋体阴性者，无临床表现，考虑非梅毒血清 学假阳性。1月后复查RPR。 若初次梅毒螺旋体抗原血清试验阳性，非梅毒 螺旋体复查阴性者，不排除极早期梅毒、既往 感染、晚期梅毒。每月检测RPR ，连续监测3 个月，若阴性可排除。任何一次阳性可诊断。 梅毒高流行区人群或高危人群，初次血清学检 测阴性孕产妇，应在孕28周和分娩前再复查。 HIV合并潜伏梅毒，应常规检查脑脊液。 2015/4/9 15 2015/4/9 16 2015/4/9 17 2015/4/9 18 2015/4/9 19 2015/4/9 20 2015/4/9 21 2015/4/9 22 梅毒案例管理思路 2015/4/9 23 2015/4/9 24 2015/4/9 25 2015/4/9 26 ½ÓÊܳõ ´Î ²ú Ç°±£½¡µÄÔвú ¸¾ 国家方案孕产妇梅毒 检测及服务 流程 ²É Ó÷Ç÷¶¾ÂÝÐýÌå ¿¹ Ìå ÊÔ Ñ飨 ÈçRPR»òTRUSTµÈ£© ÒõÐÔ Ñ¡ÓÃÒ»ÖÖ÷¶¾ ɸ²é ÊÔÑé½øÐРɸ²é ÑôÐÔ ÑôÐÔ Åųý ÷¶¾¸ÐȾ ²É ÓÃ÷¶¾ÂÝÐýÌå ¿¹ Ìå ÊÔÑé½øÐи´ ¼ì ÒõÐÔ Åųý ÷¶¾¸ÐȾ ÑôÐÔ 2015/4/9 ÒõÐÔ ²É Ó÷Ç÷¶¾ÂÝÐýÌå ¿¹ Ìå ÊÔÑé½øÐи´ ¼ì ÑôÐÔ Õï¶Ï ÷¶¾¸ÐȾ ¸ø ÓèÁ½¸ö ÁÆ ³Ì µÄ¹æ ·¶ ÖÎÁÆ £» ½øÐзÇ÷¶¾ÂÝÐýÌå ¿¹ Ìå ÊÔÑ鶨 Á¿¼ì²â ºÍ Ëæ·Ã ¼ÌÐø½øÐг£ ¹æ ²ú Ç°±£½¡ ²É ÓÃ÷¶¾ÂÝÐýÌå ¿¹ Ìå ÊÔÑé £¨ ÈçTPPA¡¢ ELISA»ò¿ì ËÙ ÊÔÑéµÈ£© ס Ôº·ÖÃ䣬²ú ʱ°² È«Öú²ú £»ËùÉú¶ùͯ °´ ÒªÇó´¦ Àí Åųý ÷¶¾¸ÐȾ ÒõÐÔ ¼ÈÍù ¸ÐȾ÷¶¾ ¼«ÔçÆ Ú Ã·¶¾ ²¿ ·ÖÍí Æ Ú Ã·¶¾ Á¢¼´¸ø ÓèÔи¾Ò»¸ö ÁÆ ³Ì µÄÖÎÁÆ ³ö ÏÖ 1´Î ÑôÐÔ Ã¿Ô½øÐзÇ÷¶¾ÂÝ ½á¹û ÐýÌå ¿¹ Ìå ¼ì²â £¬Á¬ ÐøÈý¸ö Ô Èý´Î ¼ì²â ½á¹û ¾ùΪ ÒõÐÔ ¼ÌÐø½øÐг£ ¹æ ²ú Ç°±£½¡ 27 梅毒感染孕产妇管理 Edit your company slogan 治疗 保健 感染孕产妇 随访 2015/4/9 28 梅毒感染孕产妇服务 孕期治疗 时间：规范（次数、间隔）及时 药物：种类（青霉素、头孢、红霉素）、剂量、 吉海氏反应 保健 内容：告知性伴、安全性行为、住院分娩、临产 前检查RPR滴度、安全助产 时间：结合产检、治疗时间 2015/4/9 29 随访—梅毒治疗的疗效与复治 每月检测RPR 1次，监测治疗效果 RPR一般在6-12个月内阴转, TPPA一般不阴转 RPR滴度长时间较高（如1：8，>1年）给予复治 在复治前做脑脊液检查，以防有隐性神经梅毒 早期梅毒青霉素疗效好，晚期梅毒只有青霉素 疗效较好，RPR一般不能阴转 2015/4/9 30 经费 中央经费：我省所有感染孕产妇及所生婴儿检 测、治疗、随访 问题 疗程时间（尽早、间隔时间2-4周，分娩前30天治 疗） 疗效观察（治疗后每月查RPR) 临产妇治疗 职业暴露 2015/4/9 31 2015/4/9 32 2015/4/9 33 2015/4/9 34 2015/4/9 35 2015/4/9 36 2015/4/9 37 2015/4/9 38 2015/4/9 39 2015/4/9 40 2015/4/9 41 2015/4/9 42 2015/4/9 43 梅毒案例管理思路 2015/4/9 44 国家方案梅毒感染孕 产妇所生儿 童的随访及 先天梅毒感 染状态监测 ÷¶ ¾¸ÐȾ ²ú ¸¾ËùÉúÐ Â Éú¶ ù ûÓÐ Ìõ ¼þ ½ø ÐР÷¶¾ÂÝ Ðý Ìå °µÊÓ Ò° ¼ì²é » ò÷¶¾ÂÝ Ðý Ìå IgM¿ ¹ Ìå ¼ì²â ÓÐ Ìõ ¼þ ½ø ÐР÷¶¾ÂÝ Ðý Ìå °µÊÓ Ò°¼ì ²é » ò÷¶¾ÂÝ Ðý Ìå IgM¿ ¹ Ìå ¼ì²â ÒõÐÔ ·´ Ó¦ Á¬Ðø 2´Î ½á ¹û ÒõÐÔ ÑôÐ Ô ·´ Ó¦ ÒõÐÔ ·´ Ó¦ ²É ¼ ¯Ð  Éú¶ ù¾ ²ÂöѪ£¬½ øÐ Ð ·Ç ÷¶ ¾ÂÝ Ð ýÌå ¿ ¹ Ô-ÑªÇ åѧÊÔÑé* ¶ ¨ Á¿¼ ì²â ÑôÐ Ô ·´ Ó¦ µÎ ¶È < ĸÇ× µÎ ¶ÈµÄ 4±¶£¬ ÎÞ ÁÙ ´² Ö¢×´ µÎ ¶È < ĸÇ× µÎ ¶ÈµÄ 4±¶£¬ ÓР÷¶¾¸ÐȾ µÄ ÁÙ ´² Ö¢×´ ¸ø Óè¶ùͯ Ô¤·À ÐÔ ÖÎÁÆ ¸ø Óè¶ùͯ ¹æ·¶ ÖÎÁÆ ºÍ Ëæ·Ã ÿ3¸ö Ô ½ø ÐÐ ·Ç÷¶¾ÂÝ Ðý Ìå ¿ ¹ Ô-Ѫ ÇåѧÊÔ Ñé*¶¨ Á¿¼ì²â ¹Û²ì ÁÙ ´² Ö¢×´ 6Ô Áäºó δ ת Òõ£¬Ê¼ ÖÕ Î¬ ³ÖÔÚ µÍ µÎ ¶ÈË® ƽ ÈÎ ºÎ Ò»´Î ת Òõ£¬Í£ Ö¹¼ì²â ÅÅ ³ý ÏÈÌì ÷¶¾¸ÐȾ £¬ Í£ Ö¹¹Û²ì µÎ ¶È ¡ Ý Ä¸Ç× µÎ ¶ÈµÄ 4±¶£¬ ÎÞ ÂÛ ÓÐ ÎÞ ÁÙ ´² Ö¢×´ 18Ô Áäºó ½ ø ÐР÷¶ ¾ÂÝ Ðý ·´ Ó¦ Ìå ¿ ¹ Ô-ÑªÇ å ÑôÐ Ô Ñ§ÊÔÑé¼ ì²â ÈÎ ºÎ Ò»´Î µÎ ¶È²» Ͻµ »ò ·´ ¶øÉÏ Éý£¬ ½áºÏ ÁÙ ´² Ö¢ ×´ ½ø ÐÐ Õï¶Ï ÿ3¸ö Ô ½ø ÐР÷¶¾ÂÝ Ðý Ìå ¿ ¹ Ô-ѪÇåѧ ÊÔ Ñé¼ì²â # 2015/4/9 Ä¸Ç ×ÔÐ ÆÚ Ã»ÓÐ ½Ó Êܹý ¹æ ·¶ Ð Ô Ã· ¶ ¾ÖÎÁÆ µÄÐ Â Éú¶ ùÓ¦ ½ øÐ Ð Ô¤·ÀÐ Ô ÖÎÁÆ £¬ÌرðÊÇÄ¸Ç ×ÈÑÉï ÆÚ Ó¦ Óà ·Ç Ç àùËØ·½°¸ ÖÎÁÆ » òÄ¸Ç ×ÔÚ ·Ö ÃäÇ °1¸ö Ô ÄÚ ²Å½ øРР÷¶ ¾ÖÎÁÆ Õß ¸ù ¾ Ý Ä¸Ç ×ÔÐ ÆÚ ÖÎÁÆ Ç é¿ ö ÓèÒÔ Ô¤·ÀÐ Ô ÖÎÁÆ 18Ô Áäºó ÈÔ Îª ÑôÐÔ Òõ ÐÔ ·´ Ó¦ 梅毒螺旋体抗 原试验阳性 Õï¶Ï ÏÈÌì ÷¶¾¸ÐȾ Éϱ¨ ÏÈÌì ÷¶¾±¨ ¸æ¿¨ £¬ Ìá ¹©¹æ·¶ ÖÎÁÆ ¡ ¢ Ëæ ·Ã¼° ת ½é·þ Îñ ˵Ã÷£º * ·Ç÷¶¾ÂÝ Ðý Ìå ¿ ¹ Ô-ѪÇåѧÊÔ Ñé°üÀ¨RPR¡¢ TRUSTµÈ·½·¨ ¡£ # ÷¶¾ÂÝ Ðý Ìå ¿ ¹ Ô-ѪÇåѧÊÔ Ñé°üÀ¨TPPA¡¢ TPHA¼°Ó¦ Óà ¸ÃÔ-ÀíµÄ ¿ ì ËÙ ¼ì²â µÈ·½·¨ ¡£ 45 所生儿童管理 出生检测 预防治疗 管理 随访监测 排除感染 2015/4/9 诊断梅毒 46 所生儿童服务 出生时检测 RPR滴度：比较母亲滴度，判断先天梅毒 脑脊液: 约10%神经梅毒--水剂青霉素 预防治疗 依据：母亲治疗、婴儿滴度、症状 药物：苄星青霉素（水剂、普卡） 2015/4/9 47 所生婴儿预防性治疗 标准 孕妇未经充分治疗 未经治疗 非青霉素治疗 临产1月内才治疗 婴儿出生时RPR/TRUST阳性、滴度低于母亲分娩前 滴度4倍,无临床表现 无条件随访 预防性治疗方案 苄星青霉素G 5万单位/公斤体重，单 次，双臀，肌肉注射。 2015/4/9 48 随访 时间：3、6、9、12、18月 排除先天梅毒 实验室：非梅毒试验、梅毒试验 监测：3月 诊断先天梅毒 实验室：非梅毒螺旋体试验、梅毒螺旋体试验 症状：潜伏、二期 2015/4/9 49 排除先天梅毒实验室检测 孕妇经过充分治疗 出生时RPR阴性，每3个月复查，至6个月（即连续 2次）仍阴性，且无先天梅毒的临床表现。 出生时RPR阳性，且＜4倍母亲滴度，无临床症状 每3月复查1次，连续2次呈阴性，且无先天 梅毒的临床表现。 每3月复查1次，至6个月未转阴，或维持在低 水平，应每3个月检测TPPA，任何一次为阴 性，则可排除；若阳性观察至产后18个月，若 转阴可排除感染。 2015/4/9 50 先天梅毒实验室诊断 出生时RPR/TRUST阳性，滴度大于等于母亲分娩前滴度的4 倍，TPPA/TPHA试验阳性; 出生时RPR/TRUST阳性，滴度低于母亲分娩前滴度的4 倍，在每3月随访过程中滴度上升， TPPA/TPHA试验阳性; 出生时RPR/TRUST阳性，滴度低于母亲分娩前滴度的4 倍，每3月随访至6月时一直维持在低滴度水平，18月龄 TPPA/TPHA试验阳性; 出生时RPR/TRUST阴性，在每3月随访过程中，由阴转 阳，且有临床症状，TPPA/TPHA试验阳性; 暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体; 梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性。 2015/4/9 51 先天梅毒治疗方案 早期先天梅毒（2岁以内） 脑脊液异常者 水剂青霉素G，10万U～15万U/(kg•d) ，出生后7天以内 的新生儿，以每次5万U/kg，静脉注射，每12小时1次；7 天后每8小时1次，总疗程10d。或 普鲁卡因青霉素G，每次5万U/(kg•d)，肌注，每日1次， 疗程10d。 脑脊液正常者 苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射。 如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。 2015/4/9 52 RPR/TURST检查 出生时 3月 6月 阳性、滴 度≥4倍 阳性、滴 升高 度≤4倍 阴转 持续低 水平 阴性 2015/4/9 阳转 阴性 升高 阴转 持续 低水 平 阳转 阴性 TPPA/TPHA检查 出生时 6、9、 18月 12月 阳性 阳性 阳性 阴转 阳性 阳性 诊断 先天梅毒 先天梅毒 排除 先天梅毒 排除 先天梅毒 排除 53 经费 中央经费：治疗、随访 问题 检测结果判读：随访（按期、持续）、两种试验应用、 定性+定量（滴度） 处理：排除或诊断先天梅毒，或转诊 治疗：药物、疗程 2015/4/9 54 2015/4/9 55 2015/4/9 56 2015/4/9 57 2015/4/9 58 2015/4/9 59 梅毒案例管理思路 2015/4/9 60 信息收集 种类 报表 梅毒感染孕产妇登记卡 梅毒感染孕产妇及所生新生儿登记卡 梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡 来源 登记（门诊、手册、住院、病历）、访谈（感染者） 上报 时间、标准（确诊后、失访）、流程 问题 上报标准、失访：满18个月连续3次 2015/4/9 61 案例分析表 发现感染孕产妇：病史、检测（时间、方 法）、诊断 感染孕产妇干预：治疗、随访、检测 所生儿童干预：检测、预防治疗、随访 信息：报表 2015/4/9 62 案例练习一 张某，28岁、孕1产0，5年前曾在外打工。 孕10周，到县保健院产检同时建册。于孕20周复检时，进 行RPR检测，结果为阳性且滴度为1:32，立即进行TPPA 检测结果阳性。体检未见异常。诊断：早期潜伏梅毒（一 期）。立即给予苄星青霉素240万单位，每周1次，共3 次。纳入高危管理，孕28周到医院产检，检测TPPA为阳 性，30周后，再未见到该孕妇。 孕39周+3，阴道流水、见红，到保健院住院分娩。考虑妇 女为梅毒感染，给予剖宫产。顺利分娩一女婴，重2450 克，体检未见异常。为婴儿进行RPR检测结果阴性，但 TPPA阳性。考虑TPPA阳性系来自母体所致，故诊断排除 婴儿感染。立即上报“梅毒感染孕产妇登记卡”同时上报 传染病卡。 2015/4/9 63 案例练习二 李某，30岁、已婚。孕39周见红来医院。孕产史： 孕3产1，三年前足月分娩1女婴，体健。既往无患 病史，丈夫半年前患性病，到医院治疗。 查体未 见明显症状。急查HIV、RPR及其他相关检测。 HIV结果阴性，RPR滴度为1:32。诊断：隐性梅毒。 顺利产下一男婴，体重2500克，体检未见异常。 婴儿进行RPR检测结果阳性，滴度1:64，TPPA阳 性。于三月随访时查RPR滴度为1:16，六月随访 时RPR滴度1:8，TPPA仍阳性。考虑RPR滴度尽 管有下降，但两次检测均未转阴，且TPPA阳性， 即诊断：先天梅毒。上报“梅毒感染孕产妇登记 卡”和”梅毒感染产妇所生儿童随访登记卡”。 2015/4/9 64 案例练习三 崔某，23岁，孕20周，到县医院产检。 病史询问，生育史：孕3产0，半年前自然流产1次；未 婚，男友有吸毒嗜好，本人经常遭到性暴力；既往无明显 感染史。查体，未见明显异常。即刻检测TPPA，结果阳 性。诊断：早期潜伏梅毒（一期）。因该孕妇青霉素过 敏，给予红霉素口服，250mg,4次/日，10天。此后孕妇未 再到医院检测。4O周+2急产入院分娩，考虑梅毒感染进 行剖宫产，分娩一男婴，体重2350克，体检未见异常。 婴儿出生时进行RPR检测，结果阳性且滴度为1:8，TPPA 检测为阳性。产母急查RPR阳性，滴度为1:8，但TPPA转 阴。为保险起见，即于三月随访，查RPR滴度1:4，六月 随访RPR持续1:4。判断尽管婴儿出生时RPR滴度小于母 亲4倍，且随访时RPR滴度持续低水平，未阴转，TPPA阳 性。诊断：先天梅毒。立即上报“梅毒感染孕产妇登机 卡”和“梅毒感染产妇儿童随访登记卡”。 2015/4/9 65 讨论汇报 存在问题 发现感染孕 病史、检测（时间、 产妇 方法）、诊断 感染孕产妇 治疗、随访、检测 处理 所生儿童处 检测、预防治疗、 理 随访 信息 正确处理或应 采用方法 2015/4/9 67