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妊娠合并梅毒母婴传播的预防 梅毒是全球性的公共卫生问题，发病率 是衡量国家公共卫生水平的重要指标之 一。 目前全球将消除先天梅毒作为一个公共 卫生问题，我国政府庄严地向国际社会 做出了消除先天梅毒的承诺。 梅毒 定义 由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾 病，螺旋体进入人体后，迅速播散至全 身各器官，产生各种症状与体征，也可 呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代。 病原体：梅毒螺旋体(Tre-ponema palidum) 苍白螺旋体，属致密螺旋体（Treponema），不易着色。肉眼 看不到，光镜暗视野下，能看到折光性，活动较强。 厌氧菌，体内可长期生存繁殖，以横断裂方式一分为二的进行繁 殖。 人体外生存一般超不过1～2个小时。离开人体很快死亡 抵抗力很弱，化学药品很敏感，煮沸、干燥、肥皂水和升汞、 石碳酸、来苏水、酒精、1∶1000的高锰酸钾液等易杀死，阳光 照和干燥都能使它死亡。缺氧的环境生存数天，潮湿衣服存活 数小时，血库中一般能存活24小时。梅毒螺旋体不耐高温， 40℃～60℃时2～3分钟就能死亡，100℃时则即刻死亡。 易感人群： 储存宿主：人唯一自然宿主 梅毒螺旋体只感染人类，人是梅毒的唯 传染源。梅毒为性传播疾病，性活跃 一传染源 人群为梅毒的易感人群。 传染方式：性接触传播占95% 多数通过性交直接接触传染，因此接种部位一 般为生殖器 梅毒孕妇可通过胎盘传给胎儿，也可通过产道 传染胎儿 少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、 毛巾和医疗器械等 未治疗者感染后1年内传染性最大，感染后4年， 性接触一般无传染性。但仍可传染给胎儿 流行病学 全球每年梅毒的新感染人数约为1200万 人，而其中先天梅毒的发病人数约每年70-150 万人 妊娠梅毒：北欧、美国血清阳性率 0.02-4.5% 非洲3%-18% 先天梅毒：1996年美国30/10万 非洲1-3%初生儿和小于6月龄儿梅 毒血清学阳性或先天梅毒体征 1979年重庆市报告首例梅毒病例 1993年后增幅大，年均增长83％， 2006年全国梅毒首次超过淋病， 2010年报告梅毒385 687例，死亡74例, 期与二期梅毒发病率：12.72/10万 ，增 一期与二期梅毒发病率：12 长8.4%(一期和二期梅毒更加真实反映梅毒疫情) 胎传梅毒发病率：66.55/10万活产数 危害 梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区 域 可发生自然流产、死产、非免疫性胎儿 水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡， 活产儿严重后遗症 增加对HIV的易感性 我国：未治疗组 死胎 47.3% 早产 31.6% 死产 5.3% 治疗组 5.9% 59% 5.9 0% 致病机理 梅毒螺旋体 → 破损的皮肤及粘膜→ 2～4周潜伏期 → 局部大量繁殖 → 硬下疳(一期)→ 1～2月 → 自行消失→ 附近淋巴结 → 血液播散→ 全身组织和器官 → 二期梅毒→ 三期梅毒 → 心血管、神经等损害 临床分期 早期梅毒 感染在2年以内，包括一期、二期 晚期梅毒 病期＞2年,也称三期梅毒, 约30% 患者RPR转阴, TPPA几乎100%阳性 潜伏梅毒（只有血清学异常，没有临床症状和体征） 感染后2年以内者为早期潜伏梅毒，＞2年者为晚期潜 伏梅毒，可持续多年乃至终身,随时间延长NTrAT阳性 率降低 先天梅毒 （早期 2岁以内发生,类似二期梅毒;晚期 2岁后发生,类似三期梅毒; 先天潜伏梅毒 ＜ 2岁为早期先天潜伏梅 毒, ＞2岁为晚期先天潜伏梅毒） 临床分期 一期梅毒： 螺旋体侵入人体后，在真皮 形成感染灶,潜伏期2-4周，出现丘疹、水 泡、硬下疳，大小阴唇、宫颈、少数唇、 咽，直径1-2cm、界清、肉红色糜烂。26周自愈。 临床分期 二期梅毒 部分患者梅毒螺旋体自病灶扩散入血，在感染 后7－10周，出现全身各系统损害，包括皮肤、 粘膜，可低热头痛，肌肉和关节痛等，全身淋 巴结肿大。 全身皮疹，斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹等， 铜红色，少量鳞屑附着。常对称分布，密集不 融合。不痛不痒，这种梅毒疹如发生在掌跖部 具有诊断意义。梅毒疹可自然消退，又可复发。 虫蚀样脱发，骨膜炎等。 3周至3月自愈。病损消退后，常无临床症状和 体征，仅梅毒血清试验阳性，易被忽略。 二期梅毒 扁平湿疣 临床分期： 三期梅毒 未治疗的人1/3约在初次感染后5年—20年 后发生三期梅毒。 不仅侵及皮肤粘膜，并累及全身各内脏器 官或组织，破坏性大，但梅毒螺旋体少，故传 染性小。 临床表现：树胶肿，结节性梅毒疹，骨梅 毒，内脏梅毒（心血管梅毒，神经梅毒等）。 三期皮 肤粘膜 梅毒 潜伏梅毒（隐性梅毒） 未治疗或治疗剂量不足，感染轻，或 抵抗力强引起 很长时期没有临床表现，但RPR、 TPPA血清反应阳性，脑脊液正常，又 称隐性梅毒。 体内仍存在梅毒螺旋体，机体抵抗力 降低时可以产生症状。 早期潜伏梅毒，晚期潜伏梅毒。 梅毒临床表现多样性容易被误诊误治 头顶部白斑转诊而来的白癜风患者，由于白斑， 头发有虫蚀状脱发，高度怀疑为梅毒患者。经 血清学试验检查，RPR阳性 脸上痤疮，用了二年维甲酸类、甲硝唑和痤疮 软膏等药物，几个脓肿、小结节久治不愈，后 经血清学试验证实，RPR阳性，滴度l：16， 确诊为以痤疮样脓疱疹为主要表现的二期梅毒。 硬下疳被诊断为生殖器疱疹、龟头炎、尖锐湿 疣、女阴溃疡、白塞病、宫颈糜烂等等。 二期梅毒疹诊断为掌跖脓疱病、玫瑰糠疹、过 敏性皮炎、荨麻疹、药疹、多形红斑、银屑病、 脂溢性皮炎、手足癣等。 晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿瘤、脑 膜炎、脊髓炎、痴呆、骨关节病等。 妊娠合并梅毒大多为潜伏梅毒， 没有临床表现，只能通过筛查发 现 未经治疗梅毒的病程 一、二期梅毒未经治疗 15%树胶肿性梅毒 10% 心 血 管 梅 10%神经梅毒 65%无明显临床表现（潜伏梅毒） 先天梅毒（congenital syphilis CS 胎传梅毒）： 梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染 细胞滋养层，胎儿宫内感染梅毒后，可 导致流产，早产或死胎，先天梅毒。 先天梅毒不发生硬下疳，发病起即是血 行播散期(二期梅毒)，常有较严重的内脏 损害 梅毒螺旋体 脐血进入胎儿体内 直接感染胎盘 胎儿肝、脾、胰、骨等多器官损伤 小动脉内内膜炎 胎儿缺血、缺氧，宫内发育受限 早期先天梅毒临床症状： 两岁前，多在生后3周至3个月出现临床症状。类似二期梅毒。表现为暴 发性的播散性感染。 发育营养差，低热、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早 老儿。 早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞可造成哺乳困难。 皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角，肛周可发生线状 皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。口腔内有 粘膜斑。 常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀胫”。疼痛不能 活动，称为巴罗（Parrot）氏假瘫痪。 皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血涂片作暗视野显微镜检查， 可见到螺旋体， 梅毒血清试验阳性。 先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓 疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎 等。 晚期先天梅毒： 两岁后，多发生在7－8岁儿童或青春期。可发 生结节性梅毒疹和树胶肿，另外下列三个特征 性表现，具有诊断意义。1、实质性角膜炎： 双侧角膜深在性浸润，影响视力。2、神经性 耳聋。3、郝金森氏齿（Houtchinson）。 皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿与 后天三期梅毒相似，还可出现骨膜炎，肝脾肿 大等活动性损害。 先天潜伏梅毒 先天梅毒未经治疗，无临床症状，梅 毒血清反应阳性者称先天潜伏梅毒。 梅毒的实验室诊断 • 暗视野显微镜检查 •梅毒血清学试验 •组织病理学 一、暗视野显微镜检查 标本采集 部位： 一期或二期梅毒的皮肤或粘膜损害 淋巴结穿刺液 需用暗视野显微镜进行镜检，且对采 样的要求比较严格 镀银染色法，可采用普通显微镜进行 镜检，提高了检测的敏感性 暗视野显微镜 观 察 在暗视野显微镜下，先用低倍镜，再转 至高倍镜 梅毒螺旋体在暗背景上呈白色发光，螺旋整齐， 运动规律,可较缓慢地围绕长轴旋转，如同一 只开塞钻。 暗视野显微镜 结果阴性，不能排除梅毒: 1. 由于病灶处螺旋体数量太少、 2.患者已接受抗生素治疗、 3.皮肤病损趋向好转 4.不是梅毒螺旋体感染 单次阳性率＜50%. 无论暗视野检测的结果如何，都应采血作血清 学检测 二、梅毒血清学检查： 当人体感染梅毒螺旋体后4周～10周左 右，血清中可产生: 1. 抗类脂抗原的非特异性反应素抗体 2. 抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体。 梅毒血清学检查 非梅毒螺旋体抗原血清学试验 (检测抗心磷脂抗体) 快速血浆反应素环状卡片试验(RPR) 甲苯胺红不加热血清试验(TRUST) 梅毒血清学检查 梅毒螺旋体抗原血清学试验 (抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体) 梅毒螺旋体颗粒凝集试验 (TPPA) 梅毒螺旋体血球凝集试验 (TPHA) 梅毒-酶联免疫吸附试验(TP-ELISA) 梅毒免疫层析法-快速检测 (TP-RT) 化学发光免疫分析法(CLIA) RPR/TRUST 非梅毒螺旋体 抗原试验 临床意义 疗效观察、判定复发及再感染 用于普查、婚检、产前检查 RPR/TRUST 非梅毒螺旋体抗原 试验 疗效观察、判定： 未经治疗可长期存在。 适当治疗后，抗体减少转阴，早期梅毒 （一期、二期）经足量规则抗梅毒治疗后3个 月，抗体滴度下降2个稀释度，6个月下降4个 稀释度。一期梅毒一般约1年后可转为阴性， 二期梅毒2年后可转为阴性。但晚期梅毒治疗 后血清滴度下降缓慢，2年后约50%病人血清 反应仍为阳性。 RPR/TRUST 非梅毒螺旋体 抗原试验 临床意义 有生物学假阳性(滴度常<1:8）: 老年，急性发热性 传染病（麻疹，上呼吸道感染），妊娠，吸毒，胶 原性疾病（SLE，类风湿）病毒性肝炎，活动性肺结 核，自身免疫病时。但血清反应的滴度低，持续时 间一般较短。 静脉吸毒者，其滴度可高达l：64，甚至1： 128 TPPA /TPHA 梅毒螺旋体抗原 试验 临床意义 敏感性和特异性高，是梅毒的确 证试验。是我国目前所有梅毒螺旋体抗 原血清学试验商品化试剂中的“金标准” 方法，具有较高的特异性。 对未经治疗的梅毒的敏感性：一期 76％，二期100％，潜伏97％，晚期94％。 特异性99％ TPPA /TPHA 梅毒螺旋体抗原 试验 临床意义 一般能保持终生，不会阴转，因此不作为疗效 观察指标。部分早期梅毒经有效治疗可阴转 即使经过正规疗程治疗，仍可阳性，亦不能区 分既往感染和现症感染，必须结合非梅毒螺旋 体抗原血清试验结果判断是否为梅毒现症感染。 生物学假阳性（1％）：SLE，麻风 梅毒酶联免疫吸附试验 （ELISA） 梅毒螺旋体抗原 试验 【注意事项】 可用于大样本半自动操作，适合工作 量大的医疗机构使用，如果结果存在疑 问，可用TPPA或其他方法进行验证。 【临床意义】 1. 阳性结果的解释同TPPA。 2. 可用于大样本初筛。 梅毒免疫层析法梅毒螺旋体抗原 梅毒快速检测 (TP-RT） 试验 【注意事项】 简便、快速，适合于基层使用，如果结 果存在疑问，可用TPPA或其他方法进行验证。 【临床意义】 1. 阳性结果的解释同TPPA。 2. 可用于基层及条件较差的实验室的清、血浆 或全血样本初筛。 无论采用哪一种梅毒螺旋体抗原血 清学试验检测方法，都不能代替非梅毒 螺旋体抗原血清学试验的临床意义。 即如果采用ELISA或快速方法对孕妇 进行筛查，其阳性结果需进一步采用 RPR/TRUST进行确证试验，确证孕妇是否 为现症感染梅毒。 梅毒血清学试验的结果解释! RPR＋，TPPA－ RPR假阳性 RPR＋，TPPA＋ 现症梅毒, 部分晚期梅毒 RPR－，TPPA＋ 极早期梅毒, 以往感染过梅毒，早 期梅毒治愈后 RPR－， TPPA－ 排除梅毒感染, 极早期梅毒(尚无 任 何抗体产生), 极晚期梅毒, HIV/AIDS 患者合并梅毒感染 妊娠梅毒诊断（1） 病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析 各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊 娠史、生育史等。每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测 是否感染。 梅毒潜伏期10-90d，多数在6周，梅毒感染时间不足23周者，血清学可以是阴性，所以高危者应在孕早期、 孕28周和分娩前复查。 孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，阳性， 立即给予青霉素治疗。 如初筛试验阳性， 确诊试验阴性，无临床表现，则考 虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。 妊娠梅毒诊断（2）： 对出现神经症状或无神经症状，但经治 疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验长期异 常的病人，要进行脑脊液检查，除外神 经梅毒。 HIV合并潜伏梅毒者应常规查CSF。 传染性： 早期梅毒的传染性较大，特别是未经治疗的一 期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上 有大量的梅毒螺旋体，易发生传染，母婴传播 机会超过80% 早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱 晚期潜伏及三期梅毒传染性极小 晚期梅毒的传染性逐渐减小，但仍能够通过患 梅毒的母亲通过胎盘传染给胎儿。 传染性： 和PRP滴度有关：1:8及以上危险性 大 和治疗时间有关：孕28周前单剂量 苄星青霉素G 240万单位可有效预防 先天梅毒 妊娠梅毒的治疗原则 ! 一般原则 推荐在妊娠早期和妊娠晚期各治疗一个疗程。在妊娠 早期，治疗是为了使胎儿不受感染；在妊娠晚期，治 疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗 孕妇。 依据不同病期梅毒给予相应的治疗，但禁用四环素、 多西环素及米诺环素 早期诊断，及时治疗，剂量足够，疗程规则 严格定期随访 传染源或其性伴同时接受检查和治疗 孕妇梅毒的治疗方案(1)! 治疗首选青霉素 根据临床分期，确定适合的青霉素治疗 方案（与非妊娠患者相同） 孕早期发现者，应在孕早期与孕晚期各 提供1个疗程的抗梅毒治疗 孕中、晚期发现者，应立刻给予2个疗程 的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔 4周以上，第2个疗程应在孕晚期进行 孕妇梅毒的治疗方案(2)! 对临产时发现的梅毒感染产妇也应立即 给予治疗 在孕产妇治疗期间应进行随访，若发现 再次感染或复发，应立即再开始一个疗 程的治疗 妊娠期梅毒治疗方案： 药物 所有阶段梅毒的治疗首选青霉素。 应根据不同阶段及不同临床表现，选择 不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正 规、足量给以治疗。 水剂青霉素G 普鲁卡因青霉素G 苄星青霉素G 目前尚无对青霉素耐药的报告 对于青霉素过敏的患者，可采用替代疗 法，但效果均不如青霉素好。 替代药物 四环素类（四环素、多西环 素、二甲胺四环素）X 大环内酯类（红霉素） 头孢三嗪（头孢曲松） 大环内酯类抗生素 疗效欠佳，伴有肝 损害，耐药 头孢三嗪 生物利用度高，易于进入各 种组织和器官内，特别是对脑脊液 （CSF）的穿透性较强，半衰期长 妊娠期梅毒治疗方案： 一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。 青霉素可通过胎盘预防98％以上的先天 性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是 预防先天梅毒的理想抗生素药物。 红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期 对胎儿的治疗无效 妊娠合并梅毒孕妇的治疗! 普鲁卡因青霉素G 80万单位/日，肌注，连续10天（早期）/20 天（晚期） 要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量USR 或RPR，了解有无复发或再感染。 苄星青霉素G 240万单位/次，1次/周，肌注， 共2-3次。疗程、 监测同上。 现已不用青霉素脱敏 头孢曲松1g/d m/iv 连续10天 红霉素 500mg qid po x15天。疗程、监测同上。 早期梅毒 连服15天 二期复发及晚期梅毒 连服30天 规则而足量的治疗的重要性 早期梅毒未经治疗者，25%有严重损害发生， 而接受不适当治疗者则为35%～40%，比 未经治疗者结果更差。说明不规则治疗可增 多复发及促使晚期损害提前发生 青霉素治疗注意 梅毒螺旋体繁殖周期30－33h，如用水 剂青，半衰期0.5h，需4h一次肌注方有 效 苄星青和普鲁青血有效浓度维持分别为2 周和24h 青霉素治疗注意 首选，至今无耐药报告。 血药浓度须持续大于0.03u/ml，以保证 杀灭螺旋体，如低于此浓度，并超过1824小时，梅毒螺旋体增殖，故应选长效 青霉素。 青霉素剂量不宜加大。 吉海氏反应 青霉素的有效血清浓度在0.016 ～ 1.0 U/ml 之间，增加浓度可提高抑制螺 旋体的百分比， 在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静 止状态，分裂繁殖一代需要更长的时间， 只有延长疗程，才能达到有效的治疗目 的。 吉海反应（Jarisch-Herxheimer reaction) 梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白 所致。 首次治疗初次给药的4 小时发生，8 小时达高峰，24 小时内消退，表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心 律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压， 一般在24小时缓解。心血管梅毒可发生心绞痛、主动 脉破裂；神经梅毒恶化等。 一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期 梅毒发生率较低，但后果严重。 妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息。 治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服， 共4日，必要时住院。 妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访! 随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试 验。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他 类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至 ≤1：4。 如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释 度(如1：16到1：4 ，即4倍)，或上升2个稀 释度，应予复治。 分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一 次，以后每半年检查一次，随访3年 神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作第一 次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常， 此后，每年复查一次，随访3年。 疗效取决于：选用的药物、剂量、疗程、 梅毒病期，以及机体的免疫力 早期梅毒青霉素治疗疗效好 –RPR一般在6-12个月内阴转, 但TPHA或TPPA 一般不会阴转 –文献报道治疗失败率0-10％ 妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠 期间，且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒 血清学滴度下降越慢。 血清固定 少数患者在抗梅治疗后，非梅毒螺 旋体抗体滴度下降至一定程度即不再下 降，而长期维持在低滴度，即为血清固 定现象 血清固定 原因： 1 抗梅药物剂量不足或治疗不规则，药物的 2 3 4 5 选择 梅毒的病期、类型及开始治疗的时间早晚 有过复发或再感染,体内仍有潜在的病灶 隐性神经梅毒 合并HIV感染 血清固定 处理： 1 如因药物剂量不足或治疗不规则者应该补 治一个疗程 2 进行全面体检，包括神经系统和脑脊液检 查，以早期发现无症状神经梅毒、心血管 梅毒。必要时作HIV检测 3 严格地定期观察，包括全身体检及血清随 访。如滴度有上升趋势，应予复治 性伴处理! 梅毒患者的所有性伴都应通知，进行相 应的检查和治疗。 一期梅毒：通知其近3个月内的性伴 二期梅毒，通知其近6个月的性伴 早期潜伏梅毒：通知其近1年的性伴 晚期潜伏梅毒：通知其配偶或过去数年 的所有性伴 性伴处理! 如果性伴的梅毒血清学检查阳性，应该立即开 始抗梅治疗 如果为阴性，推荐在6周后和3个月后再次复查； 如果不能保证其后的随访检查，建议进行预防 性抗梅治疗 如果性伴无法立即做血清学检查，也应进行预 防性抗梅治疗 早期梅毒的传染性强，因此，在3个月之内有 过性接触者，无论血清学检查结果如何，都应 考虑进行预防性抗梅治疗 孕产妇梅毒检测及服务流程 ! 接受初次产前保健的孕产妇 采用非梅毒螺旋体抗原血 清学试验 （ 如 RPR或 TRUST等 ） 阴性反应 报 告 “非 梅 毒 螺 旋体抗原血清学 试 验 ”阴 性 采用梅毒螺旋体抗 原血清学试验进行 复检 孕产妇按照 未感染梅毒 处理 阴性反应 阳性反应 报 告 “梅 毒 螺 旋 体抗原血清学 试 验 ”阴 性 采用非梅毒螺旋体抗原 血清学试验进行复检 阳性反应 阳性反应 阴性反应 诊断梅毒感染 给 的 进 旋 学 测 继续进行常规 产前保健 采用梅毒螺旋体抗原血清学试 验 （ 如 TPPA、 ELISA或 快 速 试 验等） 阳性反应 阴性反应 孕产妇按照 未感染梅毒 处理 选用一种梅毒 筛查试验进行 筛查 予 规 行 体 试 和 两 范 非 抗 验 随 个 治 梅 原 定 访 疗 疗 毒 血 量 住院分娩，产时安 全助产；所生儿童 按要求处理 程 ； 螺 清 检 出 现 1 次 阳 性 结 果 既往感染梅毒 极早期梅毒 部分晚期梅毒 孕产妇按照 未感染梅毒 处理 立即给予孕妇一 个疗程的治疗 每 月 进行非梅毒 螺 旋 体抗原血清 学 试 验检测连续 三个月 三次检测 结果均为 阴性 继续进行常规 产前保健 先天梅毒 先天梅毒的诊断: 患儿不一定在出生时就有临床表现，多在3个月内发生。 （一）流行病学史 生母为梅毒病人。 （二）临床表现 1. 早期先天梅毒（2岁以内）：与后天性二期梅毒类似， 皮损常有红斑、丘疹、糜烂、水疱、大疱、皲裂和软 骨炎、骨炎及骨膜炎，可有梅毒性鼻炎及喉炎、淋巴 结肿大、肝脾肿大、贫血、发育迟缓等。 2．先天潜伏梅毒：无临床表现。 （三）实验室检查 先天梅毒的诊断: （三）实验室检查: 梅毒血清学 目前的梅毒血清学检查IgG及IgM抗体 IgG抗体可以通过胎盘，如果新生儿的梅毒 血清学检查阳性，提示 梅毒儿 正常，阳性由于母亲的抗体进入引起 IgM抗体检查可以帮助早期诊断,非IgM抗体 需要较长时间随访 梅毒血清学试验阳性,脑脊液检查如出现异常 应考虑神经梅毒。 早期先天梅毒诊断!（我国） 下列实验室检查和随访结果应考虑先天梅毒诊断： （1）在皮肤及粘膜损害中查到梅毒螺旋体。为确诊依据。 （2）婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性，为确诊依 据。 （3）婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度大于 或等于母亲滴度的4倍，结合梅毒螺旋体抗原血清学试 验阳性，可确诊。 （4）婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性或滴 度虽未达到母亲滴度的4倍，但在其后随访中发现由阴 转阳，或滴度上升且有临床症状，结合梅毒螺旋体抗 原血清学试验阳性，可确诊。 （5）婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍 持续阳性，可回顾性确诊。 早期先天梅毒诊断（美国CDC推荐） 诊断 有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查 到梅毒螺旋体(应用直接免疫荧光(DIF)或 其他特殊染色方法) 出生时RPR/TRUST滴度是母亲最近滴度 的4倍或以上， FTA-ABS-19s-IgM阳性(密螺旋体荧光抗 体吸收试验)， 脑脊液VDRL阳性、非其他原因引起的 WBC >5／mm3或CSF蛋白定量>40mg ／dl 婴儿预防性治疗! 下列情况需要进行预防性治疗 孕妇未经充分治疗 1. 孕期未接受全程、足量的青霉素治疗， 2. 接受非青霉素方案治疗 3. 分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童 出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩 前滴度的4倍,也无临床表现，需要进行预防性治疗 婴儿预防性治疗! 苄星青霉素G 5万单位/公斤体重，单次， 双臀，肌肉注射。 梅毒感染产妇所生儿童的随访和处理！ 1. 对于没有条件进行梅毒螺旋体暗视野显 微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者， 应采集婴儿静脉血，进行非梅毒螺旋体 抗原血清学定量试验（RPR)。 [1] RPR呈阴性反应，应每隔3个月 继续随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验， 连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停 止观察。 儿童的随访和处理 [2] RPR呈阳性反应，且滴度低于母亲的 4倍，无临床症状，此时应给予婴儿预防性梅 毒治疗，继续每隔3个月随访非梅毒螺旋体抗 原血清学试验(RPR)，如果（1）连续2次结果 阴性，则排除先天梅毒，停止观察。（2）6月 龄时未转阴，始终维持在低滴度水平，则继续 每3个月进行1次梅毒螺旋体抗原血清学试验 (TPPA)，任何1次转阴，可排除先天梅毒，停 止观察；如18月龄后TPPA仍为阳性，可回顾性 诊断先天梅毒。（3）任何1次RPR滴度不下降 或反而上升，结合临床表现，可诊断先天梅毒。 儿童的随访和处理 [3] 呈阳性反应，且滴度低于母亲的 4倍，但有梅毒感染的临床症状，应给予 婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。18月龄 后进行梅毒螺旋体抗原血清学(TPPA)试 验。如呈阴性反应，可排除先天梅毒。 如呈阳性反应，可回顾性诊断先天梅毒。 儿童的随访和处理 [4] 呈阳性反应，且滴度大于或等于 母亲的4倍，无论有无梅毒感染的临床症 状，应考虑先天梅毒的诊断（结合梅毒 螺旋体抗原血清学试验阳性），给予婴 儿规范的抗梅毒治疗和随访。 儿童的随访和处理 2. 对于有条件进行梅毒螺旋体暗视野 显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者： [1] 如检查结果呈阳性反应，应考 虑先天梅毒的诊断，给予婴儿规范的抗 梅毒治疗和随访。 儿童的随访和处理 [2] 如检查结果呈阴性反应，可继续 检查非梅毒螺旋体抗原血清学定量(RPR) 试验，按照前述的步骤进行随访和处理。 儿童的随访和处理 凡诊断为先天梅毒的婴儿，均应上报先 天梅毒报告卡，提供规范治疗、随访和 转介服务。 早期先天梅毒治疗原则! 1．治疗越早效果越好； 2．治疗必须规则、足量、足疗程； 3．首选青霉素治疗； 4．治疗后要定期随访。 早期先天梅毒治疗原则 症状消失，血清转阴。 当病儿内脏损害多并严重时，首先立足 于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避 免发生严重的吉海反应。 早期先天梅毒治疗!（1） 治疗对象 1. 确诊或高度疑似病例:即(1)有先天梅毒的 临床表现，(2)非梅毒螺旋体抗体滴度是 母亲的四倍或以上，(3)取婴儿体液作梅 毒螺旋体暗视野或荧光抗体试验结果阳 性。 早期先天梅毒治疗(1) 治疗方法 ● 水剂青霉素G： 出 生七日以内新生儿 5万单位/kg/次，q12h 静滴，连续10天。 出生7天以后的婴儿，每8小时1次，连续10日。 ● 普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg/日，肌注，1次/ 日连续10天。 早期先天梅毒治疗（2） 治疗对象 2.婴儿体检正常，仅表现为非梅毒螺旋体 抗体阳性,滴度与母亲的滴度相同或升高 未达4倍，同时(1)母亲没有治疗特别是 分娩前4周内未治疗，或治疗不充分；(2) 母亲用红霉素或其它非青霉素方法治疗。 早期先天梅毒治疗(2) 治疗方法 水剂青霉素G， 10-15万单位/kg/日，每次5万 单位/kg，静脉给药，出生后前7天每12小时1 次，以后则每8小时 以后则每8小时一次次，总疗程为10天。或 普鲁卡因青霉素G，每次5万单位/kg，肌肉注 射，每日一次，共10天.或 苄星青霉素G，每次5万单位/kg，单剂肌肉注 射。 早期先天梅毒治疗（3） 治疗对象 3.婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与母亲 的滴度相同或升高未达4倍，同时(1)母亲在怀 孕期间接受了与病期一致的治疗，且治疗时间 比分娩早4周以上，(2).母亲无再感染或复发的 证据。 早期先天梅毒治疗(3) 治疗方法 苄星青霉素G， 5万单位/kg，单次肌肉 注射 分两侧臀肌 早期先天梅毒治疗（4） 治疗方法 4. 婴儿体检正常且非梅毒螺旋体抗体滴度与母 亲的滴度相同或升高未达4倍，同时（1）母亲 在妊娠前经过充分的治疗，（2）母亲非螺旋 体抗体滴度在妊娠之前，妊娠期及分娩时均维 持较低的水平(RPR <1:4, VDRL <1:2; )。 早期先天梅毒治疗(4) 治疗方法 无需治疗，但在不能保证随访时用苄星 青霉素G，每次5万单位/kg，单剂肌肉 注射。 早期先天梅毒治疗：中、短效青霉素 水剂青霉素、普鲁卡因青霉素为首选一 线药物：CSF 苄星青霉素既不能在中枢神经系统中达 到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒 螺旋体 如中断治疗一天以上，则整个疗程必须 重新开始 梅毒感染产妇所生新生儿 梅毒感染孕产 妇所生儿童的 随访及先天梅 毒感染状态监 测！！ 母 毒 治 非 娩 根据母亲孕期治疗情况 予以预防性治疗 没有条件进行梅毒螺旋体暗视野 检 查 或 梅 毒 螺 旋 体 IgM抗 体 检 测 采 集 新 生 儿 静 脉 血 ， 进 行 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 原 血 清 学 试 验 * 定 量 检 测 阴性反应 亲 治 疗 青 前 孕 期 没 有 接 受 过 规 范 性 梅 疗 的 新 生 儿 应 进 行 预 防 性 ， 特 别 是 母 亲 妊 娠 期 应 用 霉 素 方 案 治 疗 或 母 亲 在 分 1个 月 内 才 进 行 梅 毒 治 疗 者 有条件进行梅毒螺旋体暗视野检 查 或 梅 毒 螺 旋 体 IgM抗 体 检 测 阴性 反应 阳性 反应 阳 性 反 应 滴度 < 母亲 滴 度 的 4倍 ， 无临床症状 给予儿童预防 性治疗 滴度 < 母亲 滴 度 的 4倍 ， 有梅毒感染 的临床症状 滴度 ≥ 母亲 滴 度 的 4倍 ， 无论有无临 床症状 给予儿童规范 治疗和随访 每 3个 月 进 行 非梅毒螺旋体抗原血 清 学 试 验 *定 量 检 测 观察临床症状 任 度 反 结 状 6月 龄 后 未 转阴，始终 维持在低滴 度水平 连 续 2次 结 果阴性 18月 行梅 体抗 学试 何 不 而 合 进 一 下 上 临 行 次 降 升 床 诊 龄 毒 原 验 滴 或 ， 症 断 后 螺 血 检 进 旋 清 测 阳性反应 阴 性 反 应 每 3个 月 进 行 梅毒螺旋体 抗原血清学 试验检测 # 任何一次 转阴，停 止检测 18月 龄 后 仍为阳性 排除先天梅毒感染， 停止观察 说明： * # 非 梅 毒 螺 旋 体 抗 原 血 清 学 试 验 包 括 RPR、 TRUST等 方 法 。 梅 毒 螺 旋 体 抗 原 血 清 学 试 验 包 括 TPPA、 TPHA及 应 用 该 原 理 的 快 速 检 测 等 方 法 。 诊断先天梅毒感染 上报先天梅毒报告卡， 提供规范治疗、随访及 转介服务 先天梅毒，特别是新生儿用青霉素驱梅 以后，几乎有近100%的临床治愈，生后6 个月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴， 出生6个月以后用青霉素驱梅治疗，其梅 毒血清试验阴转率明显降低。 梅毒与艾滋病 硬下疳(一期梅毒)时由于黏膜或皮肤屏障 缺损为HIV提供了进人人体的门户，大量 巨噬细胞和T细胞涌入为HIV提供了受体 环境，螺旋体脂蛋白促使巨噬细胞释放 细胞因子，有利于HIV的复制。 合并感染艾滋病对梅毒的影响 (1)梅毒的临床病程发生改变，皮损愈合延迟，早 期梅毒发展为神经梅毒 由于HIV导致细胞免疫抑制，因缺乏免疫应 答，早期梅毒可不出现皮损。皮肤表面无皮损， 内在处于活动性阶段。二期梅毒出现以发热、 乏力、溃疡性皮损的恶性梅毒。神经梅毒发病 率升高，常发生梅毒性脑膜炎、脑膜血管炎和 眼梅毒。加速了早期梅毒发展为神经梅毒。 (2) HIV感染导致免疫功能低下，无免疫应答， 梅毒血清试验可呈阴性。由于T淋巴细胞功能 紊乱，可通过抑制B细胞，或通过激活多克隆 B细胞而使梅毒血清反应呈假阴性或前带现象， 稀释后阳性，其血清反应的结果变为不可靠。 HIV阳性的非梅毒病人心磷脂血清试验可 能会出现假阳性或假阴性。 (3)影响青霉素治疗梅毒的效果。合并 HIV感染的早期梅毒的治疗效果较差，治 疗时必须与抗病毒药物联合用药。 所有HIV感染者应做梅毒血清学筛查 梅毒患者均须接受HⅣ检测，对合并HⅣ 感染的梅毒病人的检查、诊断与治疗， 都要格外注意，若临床皮损为梅毒的表 现，血清阴性应作其他试验如免疫荧光， 皮损渗出液暗视野镜检等，治疗后要定 期追踪观察。 合并HIV感染的梅毒孕妇治疗 合并HIV感染的梅毒孕妇应接受>3周的 驱梅治疗。 苄星青霉素G 240万单位/次，1次/周， 肌注， 共3次（除外神经梅毒时）。 如脑脊液异常按神经梅毒治疗。 合并HIV感染的梅毒孕妇随访 治疗后梅毒病损不愈合及滴度持续升高 或不降低，提示梅毒病情进展。 治疗后1、2、3、6、9、12月行梅毒血 清反应检测，必要时行CSF检查 孕妇梅毒怎样取得最好妊娠结局 孕前即有正规的驱梅治疗：婚检， RPR≦ 1:4再妊娠。 早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗 一疗程，90%以上可取得良好结局。 高危人群在孕晚期须再次筛查 如乳房没有梅毒皮损，哺乳不传染梅毒 妊娠合并梅毒是否终止妊娠 经规范治疗，能控制早产、死胎、死 产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜 绝先天梅毒，有16.1%以上儿童感染。 妊娠合并梅毒是否终止妊娠 新生儿的预后与 与母亲RPR滴度有关： 早产 先天梅毒 围产死亡 95 % 300 ‰ 母亲 RPR >1:8 20% 31.56 % 28.69 ‰ 母亲 RPR <1:8 4.1 % 与母亲接受第一针青霉素时间有关 早孕 新生儿先天梅毒5% 中孕 新生儿先天梅毒14.29% 晚孕 新生儿先天梅毒35.71% 未治 新生儿先天梅毒76.92% 25周以后治疗者宫内感染的概率 高达46.4% 从接受治疗到分娩的时间少于30ｄ， 则先天性梅毒发生的机率极高 国外报道先天梅毒远期精神、智力障 碍达40%。 妊娠后半期，可通过B超检查判断有 无胎儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹 水、脑积水要考虑引产。 遵照普遍性防护原则，落实各 项防护措施，严格执行有关消 毒隔离制度，最大限度地避免 医源性感染及医护人员的职业 暴露。 暴露后预防 （1）报告领导 （2）血清学检测：RPR（定量） TPPA （3）苄星青霉素G 240万单位/次，1次/ 周，肌注， 共3次 （4）随访 6周、3个月 谢 谢