Transcript 护理理论
护理理论与护理 概念模式 学习目的和要求 1、了解概念、模式、概念模式的定义 2、熟悉护理理论的组成部分.基本特征及护 理理论和护理概念模式的区别 2、理解并能运用奥瑞姆的自理缺陷理论、 纽曼的系统理论、Roy的适应模式解决护理 问题 第一节 概述 一、护理概念和模式 （一）概念 是描述物体或事件属性的一些词组 概念的形成是对感性材料进行加工的过程，通 过比较、分析、综合、抽象和概括等方法完成 概念有具体的和抽象的之分 概念是人类思维的基本单位，是人们进行命题 和推理的基本要素，是形成模式和理论的基本 元素，同时也反映了理论的主题。 护理学中研究的主要概念有：人、健康、环境 和护理。 （二）模式(model) 模式(model)是一组关于概念之间的关系 的语言陈述,说明各个概念是如何互相关联 的,并初步提出如何应用这些内容进行解释 、预测和评价各种不同行动的后果。模式 被认为是理论的雏形。 护理模式是用一组概念和假设来阐述与护 理有关的现象，以及护理的目标和工作范 围。 （三）概念模式 概念模式(conceptual model)是抽象的和一般的 概念，以及阐明它们之间的特定关系的假设的 组合，亦称为概念框架。提供的是一种系统结 构和原理,以助于对某些现象的思考和观察 护理概念模式常应用于护理理论结构的初期及 护理科研、教育和实践之中。研究其中的相关 性和相互影响，继而形成护理研究、课程设置 或临床实践的基本框架。 二、护理理念 （一）护理理念 护理理念（philosophy of nursing）是引导护 理人员认识和判断护理现象及其本质的价值观 和信念。 （二）护理理念的历史发展过程 asceticism 禁欲主义（1850~1920） romanticism 浪漫主义（1921~1940） pragmatism 实用主义（1940~1960） humanistic existentialism 人本存在主（ 1960~至今） Enviroment Person Nursin Health g Relationship of Concepts Nursing Theory 护理理念与护理理论的关系 三、护理理论 （一）理论的定义 理论是人们对自然界及人类社会现象的规 律性、系统性认识。 （二）理论组成 概念（concept） 定义（definition） 假设（hypothesis） 现象phenomenon） （三）理论对于建立学科科学 基础的意义 以理论为基础，对观察到的现象和 有关材料进行解释； 以理论为指导把研究结果联系起来， 使科学知识得以积累； 为研究概念和变量提供理论框架， 使这些概念和变量在研究的现象中 获得特殊的意义； 为解释研究结果以外的研究发现提 供理论框架，从而扩充学科的知识 基础。 （四）护理理论的概念 护理理论——对护理现象及其本质的规律性 认识，用以描述、解释、预测和控制护理现象。 护理学的概念及知识综合于： 伦理学知识、美学知识 个人知识、 科学知识 （五）护理理论的发展背景 南丁格尔时代（19世纪60年代） 哥伦比亚大学学派时代（20世纪50年代 ） 耶鲁大学学派时代（20世纪60年代） 理论加速发展时代（20世纪70年代） 理论稳定发展时代（20世纪80年代后） （六）护理理论的基本特征（特瑞斯１９９ ０提出） 理论提供一个观察事物与特定现象的方法 理论具有一定的逻辑性 理论必须简单易懂，并容易推广应用 理论可作为假设的基础而经受检验 理论促进学科知识的发展 理论必须对实践具有指导意义（实用性） 理论必须与其他己证实的理论、定律和原理一致 （七）护理理论的分类 按照理论的抽象程度分： Nursing Philosophy—护理理念 Nursing Model—护理模式 Nursing Theory—护理理论 按照理论讨论的重点不同分： 以需要及问题为中心的理论 Henderson Orem 以护患关系为中心的理论 Orlando King 以系统为中心的理论 Roy Leininger 以能量源为中心的理论 Rogers Newman （八）护理理论的作用 提供可靠的专业知识基础 增进交流 增强护理专业的自主性 （九）护理理论在护理实践中的应用 护理理论与科研 护理理论与护理实践 护理理论与护理管理 护理理论与教育 第二节 奥瑞姆的自理缺陷护理理论 （一）奥瑞姆简介及其理论发展背景 Dorothea.E.Orem是美国著名护理理论学家之一。 护理工作经验 临床护士、带习教师、护理教育咨询家、 职业护士训练者等 论著： 1971年《护理：实践的概念》首次出版 （二）奥瑞姆自护理论基本内容 自我护理 自护能力 （自护主体患 者） 〈 〈缺乏关系〉 自护能力 （护理机构护 士） The theory of selfcare 治疗性 自护需求 1、自护理论结构 自护（self-care） 自护能力（self-care agency） 自护主体（self-care agent） 自护总需要（self-care requisites） 治疗性自护需要（therapeutic self-care demand） 自理（护） 即自我照顾。是指人们为维持生命、健康和 功能完好而需自我采取的一些活动。 自理力是指人所具有的参与自我照顾、完成自理行动的能 力。人的自理力可以在生活中得到不断的发展，在正常情 况下，成人能主动照顾自已，婴儿、儿童、患者、残疾人 的自理则需要部分或全部的护理或帮助。 治疗性自理需求是指在一定时间内执行的、通过有效的方 法或一系列相关行动来满足已知的自理需求的自理行动的 总和，简单地说是在某一阶段个体自理需要的总和。 Orem将人的自理需要分为3类：一般性自理需要、发展 的自理需要和健康不佳时的自理需要 一般的自理需要 是指与生命过程、维持和保持机体结构和功能的完整性有 关的，是所有人在生命周期的各个发展阶段都需要的直接 提供自我照顾的活动。 （1）摄入足够的空气、水和食物等； （2）排出体内的代谢产物，主要包括排泄过程的控制和 调节； （3）维持活动和休息的平衡； （4）维持独处和社会交往的平衡； （5）预防或避免对生命、机体功能和健康有危害的因素 （6）促进人的功能和发展达到符合其潜能、局限性和期 望的正常水平，“正常”是应与每个人的遗传和健康素质及 才能相一致。 发展的自理需要 是指在一般发展过程中的特殊需要，或在成长发 展过程中遇到不利情况时出现的需要。具体包括 两个方面： （1）生理的不同发展时期有不同的需要。 （2）当个人在成长发展过程中遇到不利情况时， （意外事件）有预防和处理这些不利情况的需要 。 健康欠佳时的自理需要 是指个体在患病或受伤时出现的需要，或由于一些诊断性 或治疗性措施引起的需要 （1）寻求及时而适当的医护帮助； （2）预防和警惕疾病所产生的并发症；（身心） 3）有效的执行诊断、治疗和康复方法等方面的医嘱； （4）认识、照顾或调整由于治疗措施所带来的不良反应 （5）改变自我概念或自我形象，接受并适应自身健康状 况的改变和需要医护照顾的事实； （6）学习在患病或诊断、治疗情况下的生活方式，以促 进自我继续发展。 2、自理缺陷理论结构 理论核心: 阐述一个人不能或不完全能进行连续有效的自我 护理时，需要他人的护理照顾和帮助.即人什么时候 需要护理. 自理缺陷：个体的自理力不能满足治疗性的自理需 求时，个体的平衡状态被打破，即为自理缺陷．包 括两种情况： 个体的自理力无法满足他自已的治疗性自理需求； 照顾者的自理力无法满足被照顾者的治疗性自理需 求 Orem认为有5种方法可以用来弥补 自理缺陷； 代替做； 指导和监督； 提供生理和心理上的支持； 提供并保持促进个人发展的环境； 教育，教育内容包括技能和知识两方面； 护士在护理患者时可以采用以上一种或几种 方法 3、护理系统理论结构 护理系统理论主要阐述了如何通过护理系统帮助个体满足 其治疗性自理需求。护理系统依据患者的治疗性自理需求 和患者的自理力而定的。护理实践过程中产生的动态的护 理行动系统。 Orem将护理系统分成3类： 全补偿护理系统 部分补偿护理系统 支持－教育系统 全补偿系统 患者没有能力参与自理活动， 或是医嘱不允许活动的情况下，需要护理给予全面的 帮助 适应范围： 患者在精神和体力上，完全没有能力参与自理活动，如 昏迷状态下的患者。 患者意识是清醒的，了解自已的自理需求，但不能移动 或操作，如颈3-4颈椎损伤高位截瘫患者，或医嘱限制 躯体活动的患者； 虽然具备完成自理需求的体力，但因存在精神障碍无法 对自己的自理需求作出判断和决定，需护士提供全面帮 助，如精神分裂症患者，老年痴呆症患者。 （危重患者.智障患者） 部分补偿系统 指在满足患者治疗性自理需求中， 既需要护士提供护理照顾， 也需要患者自己采取自理活动， 护士和患者均需要起主要作用。 （一级护理患者） 辅助教育系统 自理活动几乎由患者自己完成 患者完成某些自理活动所需要的能力要通过学习 才能具备 患者能完成所有的自理活动，但需要在协助下作 出决策、控制行为和学习相关知识和技能。 护士的角色是促进、提高患者的自理能力，促使 患者成为自理者。 （二.三级护理） Orem指出 应可以根据患者的具体情况采用不同的系 统， 即使是对于同一患者，也可以在不同的阶 段使用不同的系统进行护理。(动态的) （三）奥瑞姆自护理论与四个主要概念 人 人是整体的，其功能包括生理的、心理的人际间的和社 会的 人与其他生物之间明显的不同之处在于人具有以下能力 能够反映自己及其环境； 能够总结并解释经验； 能够创造性地为自己和他人谋幸福。 人不是通过本能而是通过学习来达到自理的，若个体无 法通过学习达到自理时，则由他人学习后再提供给他。 护理就是其中的一种形式。 影响学习的因素有：年龄、智能、文化、社会和情感状 态。 健 康 是一种身体、心理、精神与社会文化的完美状态 Orem支持世界卫生组织（who）的关于健康的 定义，即健康不只是没有疾病和衰弱，而是身体 的、心理的和社会方面的完好状态 并指出健康包括身体的、心理的、人际关系的和 社会方面的健康 orem还指出健康应以预防保健为基础，包括促进 和维持健康（初级预防）、治疗疾病（二级预防 ）和预防并发症（三级预防）。 环 境 Orem认为，环境是人以外的所有因素，也是人体外在的必 然存在的影响因素，人类环境可分为理化环境和社会文化 环境两大类。 Orem还认为在现代社会具有以下两种价值观： 人生活在社会中是希望能够自我管理，并对自己的健康及 其依赖者(如未成年的子女或自理能力严重受损的家人)的 健康负责任。 大多数社会对那些不能满足自理需要的人们，如患者、老 年人、残疾人或任何需要帮助的人是不会拒绝的，并会在 他们有困难的时，根据他们的现有能力提供帮助、 自我帮助和帮助他人都是被社会认为是有价值的、有意 义的活动。 护理是基于上述两种价值观的一种特殊的服务形式。 护 理 预防自我护理缺陷发展并为不能自护者提 供治疗的活动，帮助人获得自护能力的过 程 通过护理，个人或群体得以维持或改变他 们自身或周围的环境，从而满足其自理需 要。 使护士能对个人或群体提供护理的特殊能 力称之为护理力。 （四）奥瑞姆理论与护理程序： 第一步：诊断和处置： 此步骤相当于一般护理程序中评估、诊断两步骤； 第二步：设计护理系统、制定护理计划： 此步骤相当于一般护理系统中的计划部分。在这一步中， 护士应： 首先，根据第一步的结果，从全补偿系统、部分补偿系统 或辅助教育系统中选出适合患者目前情况的一个护理系统 来； 其次，根据所选择的护理系统，设计提供护理照顾的方案 ，包括具体的护理方法、措施以及实施方案的时间安排、 先后顺序、环境条件、所需用物或设备等。 第三步：护理系统的产生和管理： 此步骤相当于一般护理系统中的实施和评价部分。 第三节、罗依的适应模式 （一）罗依简介及其理论发展背景 Sister Callista Roy是美国护理理论家，提出了 适应模式。 主要著作： 《护理学简介：适应模式》、《护理理论架构： 适应模式》、《罗依的适应模式》 （二）罗依适应模式基本内容 输入 过程 刺 激 应对机制 生理功能 生理调节器 自我概念 认知调节器 角色功能 适应水平 效应器 相互依赖 反馈 罗依适应模式的基本结构 输出 适应性反应 和 无效反应 输 入 适应系统的输入可以来自外界环境、人的内 部。Roy将这些输入称之为刺激。 （1）主要刺激：直接面对、对人影响最大、需立 即适应的刺激。 （2）相关刺激：指所有内在的或外部的由主要刺 激所引起的对行为有影响的刺激。 （3）固有刺激：指原有的、构成本人特征的刺激 ，可能对当时的行为产生影响的一些不确定因素 过 程 Roy使用“应对机制”这个词汇来描述人作为 一个适应系统的控制过程。 生理调节和心理调节来应对不断变化的环 境。 Roy将这些调节机制称之为调解者和认知者 ，前者是通过神经-化学-内分泌过程进行的 自主性反应。后者是通过认知. 信息处理 . 学习 .判断和情感的复杂过程进行的反应。 效应者 是指生理功能、自我概念、角色功能和相互依赖4个适应 方面. （1）生理功能：与人的基本适应需要相关的生理需要 （2）自我概念：与自我相关的信仰 感觉等。包括：①躯 体自我，即对自身的感觉和身体形象； ②人格自我 ，即自我理想或期望 伦理道德感等。 （3）角色功能：指人根据社会所赋予的角色行使其责任 的表现。 （4）相互依赖：指人与其重要关系人或支持体系的关系 。人们通过互相依赖获得帮助和情感，以保持精神健康。 输 出 人作为一个适应系统的输出是人的行为。 输出的行为称为系统的反馈。 Roy把系统的输出分为适应性反应与无效性反应两类。 适应性反应是对健康有利的反应，发生在人积极地应对环 境变化的过程中，可促进人的完整性，从而达到生存、成 长、繁衍和自我实现。 无效性反应则容易导致疾病的发生，无法使人达到生存、 成长、繁衍和自我实现的适应目标。 反应是适应性还是无效性取决与人的适应水平。 适应水平就是人对刺激以正常的努力进行适应性反应的范 围。每个人的反应范围都是不同的，每个人的适应水平也 因受个人应对机制的影响而不断地变化。当全部刺激作用 于适应范围以内，输出的将是适应性反应（健康）；若全 部刺激作用于适应区以外，则输出的是无效性反应（不健 康）。 （三）对护理学四个基本概念的阐述 人 具有生物、心理和社会属性的有机整体，是一个适应系统。Roy 认为，接受护理的对象可以是个人、家庭、集体、社区或社会， 这些都应该被视为一个整体的适应系统，包括适应和系统两个概 念。 人是一个系统。人是由各个部分在一起行动所形成的整体。 人作为一个有生命的系统，包括输入、输出、调节和反馈的过程 人是一个开放的系统，处于与环境持续互动的状态，在系统与环 境之间存在着信息、物质与能量的交换。 人是一个整体的适应系统。人与环境间的不断互动即引起内部变 化，也引起外部变化， 人通过内在的心理调节和生理调节过程来维持其生理功能、自我 概念、角色功能和相互依赖4各方面的适应。 健 康 是个体“成为一个完整和全面的人的状态和过程” 人的完整性表现为有能力达到生存、成长、繁衍 和自我实现的目的。没有完整性就没有健康。而 适应是促进人的生理、心理和社会完整的过程。 当人能够不断地适应时就能保持健康，即适应性 反应。当一个人应对无效时就会导致疾病，即无 效性反应。 环 境 是围绕并影响个人或群体发展与行为的所有情况、事件及因素。 根据Roy模式，环境主要是指来自人内部和环绕于人周围的一些 刺激。 是围绕和作用于人及群体的发展和行为的所有情况、事实和影响 。 环境是人作为适应系统的输入部分，包括内在与外在因素。 这些因素有大有小，有积极的也有消极的。 任何环境的变化都需要人付出更多的能量来适应。 环境中对人产生影响的因素可分为主要刺激、相关刺激和固有刺 激。 护 理 护理是帮助人控制或适应刺激，达到良好的适应状态的科 学。概括地说护理是一个有关运用分析和行动程序照顾人 （患者及有可能生病的人）的知识理论体系。 在Roy适应模式中，适应性反应是对健康有利的反应。 Roy认为护理的目的就是减少无效性反应和促进适应性反 应，即促进人在生理功能方面、自我概念方面、角色功能 方面和互相依赖方面的适应性反应。 护士通过评估影响个体或群体在4个适应方面的行为和影 响因素，运用护理措施控制主要刺激，相关刺激和固有刺 激的强度以促进个体的适应能力。 （四）罗依的适应模式的主要观点 1.Roy 适应模式的重点在于人的适应性。她关于护理、人、健康 、环境的定义都围绕这个中心概念。人作为一个开放的、有生命 的系统，不断地接受来自外环境的和自身的刺激，人必须适应变 化才能保持完整性。人对变化是否能够适应取决与输入的刺激和 人的适应水平。 人的行为可分为适应性反应和无效性反应两种。适应性反应发生 在人积极的应对环境变化的过程中，这种适应能促进人的整体性 ，从而达到健康。对刺激的无效性反应则可导致整体性的破坏。 护理的目的就是帮助人们通过控制环境中的刺激和提高人的适应 水平，减少无效性反应，促进适应性反应。适应的最终结果是人 们能够达到最高水平的良好健康状态。人的适应水平决定于主要 刺激、相关刺激和固有刺激的联合作用。 2.Roy 适应模式有两个相互联系的次系统，称为过程和效应者。 过程由调节者和认知者组成应对机制。人是通过与生俱有的或后 天学来的生物本能和精神力量来应对不断变化的环境，以维持生 理、心理和社会的完整性。效应者是由4个方面组成的：生理功 能，自我概念，角色功能和互相依赖。人对刺激的反应是通过这 4个方面表现的。护士可按照这4个方面来评估人的行为是适应性 还是无效性的。 （五）罗依适应模式与护理程序 Roy适应模式的护理程序包括一级和二级评估、诊断、制定目标、干预和评价，基本上与一般护理 程序的5个阶段相对应。 1. 一级评估 又称行为评估。护士运用观察，交谈及必要的检查工具，收集有关4个方面的行为资 料，然后判断其行为是适应性反应或无效性反应。确认出无效反应和需要护士帮助才能达到的适应 反应。适应反应的4个方面如前所述，主要的无效反应如下： （1）生理功能：如分泌物增多、缺氧、休克、负荷过重、疼痛、乏力、营养不良、恶心、呕吐、 便秘、腹泻、腹胀、便失禁、尿潴留、废用性萎缩、失眠、压疮等。 （2）自我概念：如性概念紊乱，性行为异常、失落、焦虑、无能为力、自卑、自责等。 （3）角色功能：如角色差距、角色转移、角色冲突、角色失败等。 （4）互相依赖：如分离性焦虑、孤独、无助等。 2 .二级评估 又称影响因素评估。收集有关各种刺激的资料，将资料分类，识别主要刺激，相关 刺激和固有刺激。 （1）识别主要刺激：如前所述，主要刺激是一个人最直接面临，必须立即作出“适应性反应”的刺激 （2）识别相关刺激对主要刺激所引起的行为有影响的刺激（外在的或内在的） （3）识别固有刺激 ３ 诊断 ４ 制订目标即患者最后能达到的行为 ５ 措施（改变和控制各种刺激或扩展人的应对能力和适应范围） ６ 评价目标和输出行为比较找差距再进行前面的６个步骤 第四节 纽曼的健康系统模式 （一）纽曼简介及其理论发展背景 1966年：发展了护理模式的“整体方法”思想 1972年：提出“教授整体方法来解决病人问题的模式” 1982年：“健康保健系统模式”正式出版 （二）纽曼健康系统模式基本内容 1、人：是与环境持续互动的开放系统 基本结构 弹性御防线（应 变御防线） 正常御防线 抵抗线 一级预防 弹性御防线 1. 减少接触刺激源 2. 巩固可塑防御线 正常御防线 抵抗线 二级预防 1. 发现早期症状 2. 对症治疗 基本 结构 三级预防 1. 再适应 2. 再教育防止复发 3. 维持稳定 防 御 机 制 图 内在的 2、压力源 人际间的 外在的 3、反 应 4、预 防： 一级预防 二级预防 三级预防 应变防御线（flexxble line of defense） 位于最外层，是护理对象系统的第一道防御机制 ，可保护正常防御线免受应激源的破坏，从而维 持系统的稳定性。它是动态的，能在短期内迅速 发生变化。当环境施加压力时，它是正常防御线 的缓冲剂，可以防止应激源侵入系统；而当环境 给与支持并有助于成长和发展时，它是正常防御 线的过滤器，但其功能会因一些变化，如失眠 营 养不良或其他日常生活变化而降低。应变防御线 可在其与正常防御线之间快速扩张和回缩，两条 线之间的距离拉开的越大，则应变防御线所提供 的对抗应激源的保护作用就越大；反之，则所提 供的保护作用就越小。 正常防御线（normal line of defense） 位于应变防御线和抵抗线之间，这是护理 对象系统的第二道防御机制，是每个护理 对象系统经过一定时间逐渐形成的对外界 反应的正常范围，能反映护理对象系统的 稳定状态及通常的健康良好状态。这条防 御线是动态的，与系统随时需要应对各种 应激源 保持系统的稳定有关。当应变防御 线的应变作用不能再保护系统对抗应激源 时，应激源就会破坏正常防御线而导致疾 病。 抵抗线。(lines of resistance) 是保护基础结构，防御应急预案的一些内 部因素。它的作用适当应急预案侵入正常 防御线时，试图稳定护理对象系统并促使 恢复正常防御线；也有可能在应激源作用 后上升至更高的稳定水平。如果抵抗线的 作用是有效的则系统平衡可以恢复；如果 抵抗线的作用是无效的，则系统会能量耗 尽而崩溃。 （三）纽曼健康系统模式与四个主要概念 1. 人：开放系统，生理、心理、社会、文化、成 长发展及精神等变量而组成的整体。 2. 环境：所有影响人的内外环境因素。 3. 健康：动态的、连续过程、稳定与和谐状态。 4. 护理：有目的的干预来减少或避免影响最佳功 能状态发挥的压力因素和不利状况，以帮助服 务对象获得并保持尽可能高的健康水平。 纽曼的系统模式与护理程序 纽曼提出的护理程序包括3个步骤，即护理诊断、护理目 标和护理结果. 第一步：护理诊断包括护理对象系统的5种变量，即生理 的、心理的、社会文化的发展的和精神的变量进行评估、 分类、评价，然后确定问题所在，即相当于一般护理程序 中的“护理评估”和“护理诊断”。 第二步：护理目标包括护士与护理对象共同商讨制定护理 对象所期望的结果以及为达到这些目标应采取的护理措施 ，主要是保证获得和支持护理对象系统的稳定性。此步骤 与一般护理程序中的“护理计划”等同。 第三步：护理结果包括如何实施所选择的护理措施及评价 是否达到预定的目标，它与一般护理程序中的“护理实施” 和“护理评价”相一致。 三级预防 初级预防：是指在只有怀疑有，或已确定 有应激源而尚未发生反应的情况下就开始 进行的干预。护理人员通过减少应激源侵 犯的可能性，降低应激源的强度和增强防 御线等方法来预防应激源通过正常防御线 或减轻反应的程度。顾初级预防的主要内 容就是健康促进和健康维护。干预措施可 包括预防免疫注射、健康教育等。 二级预防：是指如果护理对象系统对应激 源的反应已发生，干预就从二级预防开始 。护士的任务主要是早期发现病例、早期 治疗症状并且试图增强内部抵抗力以减少 反应，保护护理对象系统的基础机构。如 进行各种治疗和护理。纽曼指出如果二级 预防措施有效则护理对象恢复健康。如果 二级预防措施失败，护理对象则会死亡。 三级预防： 是指护理对象系统在经过二级预防措施的 干预后，系统达到一定程度的稳定时进行 干预。护理干预的目的是维持现状，避免 其他的应激源的刺激或目前的健康状况进 一步恶化。如进行患者教育，提供康复条 件等。 第五节 其他护理理论 （一）华森的关怀科学模式 华森简介及其理论发展背景 华森关会科学模式的基本内容 关怀——护理的中心思想 强调：关怀过程与最终结果;关怀的双方是否达 到人格的升华作为衡量关怀结果的具体标准。 （二）金的达标理论 金简介及其理论发展背景 达标理论的主要概念 个体系统：感知、自我、成长和发展、 身体心象、 空间、时间 人际间关系系统：互动、沟通、交流、角色、 社会系统：组织、权威、权力、地位、决策 反馈 感知 护士 判断 行动 反应 互动 行动 病人 判断 感知 反馈 人与人之间相互作用的互动模式 交流