VALORACIÓN CÉFALO CAUDAL DEL PACIENTE

Lic. María Elena Alemán

Consideraciones para una correcta valoraci ó n en enfermer í a

           Interrelaci ón enfermera-paciente.

La información será confidencial y basada en principios éticos..

Tratar al pte por su nombre.

Proporcionar privacidad durante los procedimientos Considerar la individualidad del pte.

Informar al pte antes de realizar cualquier acci ón.

Mantener una comunicaci ón acerca de los hallazgos.

Debe desarrollar actividades en equipo por lo tanto su trabajo complementa a otros.

Debe tener conocimientos.

Debe tener destrezas en el manejo de los instrumentos, analizar los valores que de ellos se deriva.

Llevar el registro escrito y verbal.

OBJETIVOS

 Definir el concepto de valoración.

 Describir técnicas básicas usadas en el examen físico: inspección, auscultación, percusión y palpación.

VALORACIÓN

 Es un proceso organizado y sistemático que permite obtener datos sobre el estado de salud del paciente a través de tres métodos    Entrevista Observación Examen físico

AMBIENTE

EQUIPO

TÉCNICAS BÁSICAS DEL EXAMEN FÍSICO

INSPECCIÓN

 Exploración visual

AUSCULTACIÓN

 Fonendoscopio

PERCUSIÓN

 Golpes suaves de los dedos sobre la superficie corporal

PALPACIÓN

 Utiliza el tacto

INSPECCIÓN GENERAL

 Registrar edad, sexo, antropometría, características del habla, orientación y cooperación.

SIGNOS VITALES

 Temperatura

Pulso

 Frecuencia  Ritmo  Características

Zonas anatómicas para tomar el pulso

Respiración

 Frecuencia  Ritmo  Profundidad  Músculos accesorios

Focos de auscultación pulmonar

Presión Arterial

 Debe tomarse en ambos brazos con el mismo equipo y en las mismas condiciones.

Piel   Turgencia determina su elasticidad.

La valoración se realiza levantando el pliegue cutáneo y viendo con que velocidad regresa a su estado original .

Temperatura y humedad

 En condiciones normales la piel debe estar seca.

 En los estados de shock la temperatura corporal sistémica tiende a bajar.

 En los procesos inflamatorios locales o generalizados la temperatura tiende a subir.

 La resequedad es un signo de deshidratación.

Color

 Ictericia  Equimosis  Cianosis central y periférica

Erupciones

 Mácula  Pápula  Pústula  Vesícula

Edema

  Se valora en las extremidades inferiores.

Indica aumento del líquido intersticial.

ESCALA DEL EDEMA QUE DEJA FÓVEA

ESCALA GRADO RESPUESTA 1 + indicios 2 + ligero 3 + Moderado 4 + Severo 0 Ligero – 0.6 cm.

rápida 10 – 15 seg.

0.6 – 1.3 cm.

1.3 – 2.5 cm.

1 – 2 minutos 2 – 5 minutos

Ganglios Linfáticos

 Localización  Movilidad  Tamaño  Sensibilidad

CABEZA

 Morfología ósea  Alineamiento  Cuero Cabelludo  Pelo

Cara

 Simetría  Temblores  Tics

Ojos

 Párpados  Conjuntivas  Escleróticas  Pupilas

Oídos

 Dolor  Secreciones  Prótesis

Nariz

 Simetría  Aleteo  Permeabilidad  Secreciones

Boca

 Dificultad para masticar   Aliento Color e hidratación de labios, lengua y encías  Estado de piezas dentales  Sensibilidad

TÓRAX

 Inspeccionar tamaño, simetría, deformaciones.

Auscultar

Sonidos respiratorios normales

 Bronquial sobre la tráquea  Bronquivesicular en bronquiolos principales  Vesicular bronquios menores, bronquiolos y lóbulos

Auscultar

Sonidos respiratorios anormales o adventicios

 Estertores finos, medios, gruesos  Sibilancias

GLÁNDULAS MAMARIAS

 Inspeccionar tamaño, simetría, forma, color, lesiones, sangrado y exudado de los pezones  Palpar masas, depresiones y ganglios.

CORAZÓN

 Inspección de la simetría del tórax.

 Auscultar y palpar el ápex en su máxima intensidad.

 Auscultar ruidos cardíacos : aórtico, pulmonar, trícúspide, mitral.

Todavía están despiertos?...............

ABDOMEN

  Inspección: pigmentación, cicatrices, estrías, tamaño y forma.

Auscultación de los cuatro cuadrantes.

 Identificar las 9 zonas topográficas.

ABDOMEN

 Percutir en las 9 zonas identificando sonidos timpánicos y mate.

 Palpar órganos internos en busca de forma, tamaño y movilidad.

GENITALES

 Inspeccionar distribución del vello, glándulas accesorias.

 Palpar localización, tamaño, forma y sensibilidad de ganglios inguinales.

RIÑONES

 Palpar flancos derecho e izquierdo con movimiento de peloteo para identificar tamaño y dolor.

RECTO

 Inspección del esfínter anal, identificando tamaño, color, olor, fisuras, cicatrices hemorroides erupciones, masas.

EXTREMIDADES

  Inspección en busca de simetría, forma y tamaño, cicatrices, hematomas ulceraciones.

Palpación para determinar temperatura, paresias y plejías, amplitud de movimiento, rigidez, deformidad, dolor, llenado capilar, pulsos, edema.

GRACIAS