HISTORIA CLINICA - medicinaunah-vs
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HISTORIA
CLINICA
HISTORIA CLINICA
ES UN DOCUMENTO DE CARÁCTER LEGAL CON
CRITERIO MEDICO CERTIFICADO.
SE INCLUYE TODO EL PROCESO DE SALUD Y
ENFERMEDAD DEL PACIENTE.
ES UNA HERRAMIENTA CLAVE PARA EL MEDICO.
CONTENIDO
Datos
generales
Síntoma principal
( motivo de consulta)
HEA
FOG
IOAS (ROAS)
Antecedentes
personales
patológicos.
Antecedentes
hospitalarios,
quirurgicos,traumatic
os.
Antecedentes
inmunoalergicos
Antecedentes no
patológicos
Antecedentes
familiares
Examen físico.
Datos Generales
Nombre
Escolaridad
Sexo
Ocupación
Edad
Informante
Lugar
Credibilidad
y fecha de
nacimiento
Lugar de residencia
Raza
Religión
Estado civil
Fecha
y hora de
elaboración
Historiador
Numero de
expediente
Síntoma Principal
Cronología
Sitio
Cualidad
Cantidad(intensidad,
frecuencia, numero, volumen,
extensión o tamaño, duración,
grado de deterioro de la
función)
Condición que lo
produce
Condiciones que lo
agravan.
Condición atenuante
Relacionado con
otros síntomas.
Actitud del paciente
Médicos consultados
y resultado del
tratamiento.
Funciones Orgánicas Generales
Apetito
Sed
Micción
Defecación
sueño
Peso
o Talla
o Perímetros
corporales
o
INTERROGATORIO POR
ORGANOS, APARATOS Y
SISTEMAS
SNC
Paresia
Parestesia
Parálisis
temblor
Mareo
Vértigo
Lipotimia
convulsiones
Cabeza
Cefalea
Alopecia
Traumas
Masas
ectoparásitos
Ojos
Escotomas
Fosfenos
Fotofobia
Uso de lentes
Diplopía
Dolor
Lagrimeo (epifora)
Oídos
Zumbidos( tinitus)
Otalgia
Otorrea
Hipoacusia
Vértigo
Traumas
otorragia
Nariz
Traumas
Epistaxis
Rinorrea
Prurito
Alteraciones
olfatorias
Obstrucción nasal
Boca y Garganta
Disfonía
Disfagia
Odinofagia
prótesis
Gingivorragia
Halitosis
Queilitis
queilosis
Cuello
Tumoración
Masas
Dolor
Bocio
Rigidez de nuca
Respiratorio
Tos
Expectoración
Disnea
Dolor pleurítico
Disfonía
hemoptisis
Cardiovascular
Palpitaciones
Disnea
Palidez
ortopnea
Dolor precordial
Edema
lipotimia
Digestivo
Anorexia
Disfagia
Nauseas
Vómitos
Estreñimiento
Tenesmo
pirosis
Disfagia
Distensión abdominal
Hematemesis
Melena
Diarrea
Ictericia
acolia
Genitourinario
Poliuria
Dolor lumbar
ETS
Polaquiuria
Disuria
Piuria
Hematuria
Masa inguinal
Nicturia
Oliguria
Anuria
Incontinencia
Traumas
Secreciones
Cálculos
prurito
Osteomuscular
Calambres
Artralgias
Mialgias
Lumbalgias
Fracturas
Deformidad articular
rigidez
Hematológico
Anemia
Palidez
Equimosis
Petequias
Epistaxis
gingivorragia
Piel y faneras
Cicatrices
Alopecia
Ictericia
Petequias
Equimosis
Prurito
Alteración en las
uñas
ulceras
endocrino
Nerviosismo
Temblor
Poliuria
Intolerancia al calor
Intolerancia al frio
Polifagia
polidipsia
Antecedentes HQT
Se
coloca información sobre
las intervenciones quirúrgicas,
el numero de
hospitalizaciones y la cantidad
de veces que ha sufrido algún
tipo de trauma
Antecedentes Inmunológicos
Información
sobre el
esquema de vacunación,
alergias de algún tipo,
hipersensibilidad a
medicamentos o alimentos
APNP
Nacimiento
Complicaciones
Grado de escolaridad
Ajuste
temperamental
Ajuste social
Ajuste marital
Ajuste sexual
Ajuste laboral
Vivienda
Deposición de
excretas
Agua potable
Animales en el hogar
Hábitos
dieta
ETV
ETH
HTA
Asma
Obesidad
Diabetes
Artritis gotosa
Cáncer
Epilepsia
Enfermedad cardiaca
TBC
ETS
Hepatitis
Neumonía
Paludismo
Enfermedad
mental
Muerte en núcleo familiar
Antecedentes Familiares
EXAMEN FISICO
Apariencia General
Edad y sexo
Aspecto físico
Orientación
Estado nutricional
Biotipo
Colocación
Vestimenta
Higiene
cooperación
Signos Vitales
Presión arterial
Pulso
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura
cabeza
Normocefalo
Color de cabello
Implantación
Alopecia
Masas
Hundimientos
Ectoparásitos
Dolor a la palpación
Ojos
Simetría de las cejas
Ptosis
Edema palpebral
Simetría de los ojos
Conjuntivas
palpebrales
Tinte ictérico
Isocoria, anisocoria
Reflejos
Movimientos
oculares
Campimetría
Fondo de ojo
Oídos
Simetría de las orejas
Pabellones
auriculares
Implantación
Adenopatías
Cerumen
Descripción de la
membrana timpánica
Nariz
Simetría
Rectitud
Tabique nasal
Secreciones
Cornetes
Dolor a la palpación
de los senos
paranasales
Frontales y maxilares
Boca
Simetría
Hidratación
Comisuras labiales
Queilitis
Queilosis
Gingivorrea
Dentadura
estomatitis
Desviación de la
lengua
Movimientos
Paladar duro y
blando
Úvula
Reflejo nauseoso
Hiperemia en la
mucosa
Cuello
Simetría
Movilidad pasiva y
activa
Regurgitación yugular
Adenopatías
Tráquea
bocio
respiratorio
Simetría del tórax
Manchas y cicatrices
Signo de
extravasación
sanguínea
Movimientos
respiratorio regular
Músculos accesorios
Expansibilidad
torácica
Percusión
Murmullo vesicular
Ruidos patológicos o
adventicios
Corazón
Choque de punta
R1 Y R2
R3 Y R4
Soplos
Arritmias
Abdomen
Simetría
Plano o globoso
Masas
Circulación colateral
Cicatrices
Ruidos intestinales
Masas o adenopatías
en región inguinal
Onda ascítica
Órganos, hígado,
riñones y bazo
Extremidades
Simetría
Cicatrices
Masas
Ulceras
Petequias
Edema
equimosis
Examen Neurológico
Examen Neurológico
Conciencia(
Glasgow)
Funciones corticales
superiores
Pares craneales
Motor
fuerza
Tono
Sensibilidad
Pruebas vestíbulocerebelosas
Reflejos
Signos meníngeos