Transcript HISTORIA CLINICA - medicinaunah-vs

HISTORIA
CLINICA
HISTORIA CLINICA
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
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ES UN DOCUMENTO DE CARÁCTER LEGAL CON
CRITERIO MEDICO CERTIFICADO.
SE INCLUYE TODO EL PROCESO DE SALUD Y
ENFERMEDAD DEL PACIENTE.
ES UNA HERRAMIENTA CLAVE PARA EL MEDICO.
CONTENIDO
 Datos
generales
 Síntoma principal
( motivo de consulta)
 HEA
 FOG
 IOAS (ROAS)
 Antecedentes
personales
patológicos.
 Antecedentes
hospitalarios,
quirurgicos,traumatic
os.
 Antecedentes
inmunoalergicos
 Antecedentes no
patológicos
 Antecedentes
familiares
 Examen físico.
Datos Generales
 Nombre
 Escolaridad
 Sexo
 Ocupación
 Edad
 Informante
 Lugar
 Credibilidad
y fecha de
nacimiento
 Lugar de residencia
 Raza
 Religión
 Estado civil
 Fecha
y hora de
elaboración
 Historiador
 Numero de
expediente
Síntoma Principal
Cronología
 Sitio
 Cualidad
 Cantidad(intensidad,

frecuencia, numero, volumen,
extensión o tamaño, duración,
grado de deterioro de la
función)

Condición que lo
produce





Condiciones que lo
agravan.
Condición atenuante
Relacionado con
otros síntomas.
Actitud del paciente
Médicos consultados
y resultado del
tratamiento.
Funciones Orgánicas Generales
 Apetito
 Sed
 Micción
 Defecación
 sueño
Peso
o Talla
o Perímetros
corporales
o
INTERROGATORIO POR
ORGANOS, APARATOS Y
SISTEMAS
SNC
Paresia
 Parestesia
 Parálisis
 temblor

Mareo
 Vértigo
 Lipotimia
 convulsiones

Cabeza


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
Cefalea
Alopecia
Traumas
Masas
ectoparásitos
Ojos
Escotomas
 Fosfenos
 Fotofobia
 Uso de lentes

Diplopía
 Dolor
 Lagrimeo (epifora)

Oídos
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Zumbidos( tinitus)
Otalgia
Otorrea
Hipoacusia
Vértigo
Traumas
otorragia
Nariz
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
Traumas
Epistaxis
Rinorrea
Prurito
Alteraciones
olfatorias
Obstrucción nasal
Boca y Garganta
Disfonía
 Disfagia
 Odinofagia
 prótesis

Gingivorragia
 Halitosis
 Queilitis
 queilosis

Cuello
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
Tumoración
Masas
Dolor
Bocio
Rigidez de nuca
Respiratorio
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
Tos
Expectoración
Disnea
Dolor pleurítico
Disfonía
hemoptisis
Cardiovascular
Palpitaciones
 Disnea
 Palidez
 ortopnea

Dolor precordial
 Edema
 lipotimia

Digestivo
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
Anorexia
Disfagia
Nauseas
Vómitos
Estreñimiento
Tenesmo
pirosis
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Disfagia
Distensión abdominal
Hematemesis
Melena
Diarrea
Ictericia
acolia
Genitourinario
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Poliuria
Dolor lumbar
ETS
Polaquiuria
Disuria
Piuria
Hematuria
Masa inguinal
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Nicturia
Oliguria
Anuria
Incontinencia
Traumas
Secreciones
Cálculos
prurito
Osteomuscular
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Calambres
Artralgias
Mialgias
Lumbalgias
Fracturas
Deformidad articular
rigidez
Hematológico
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Anemia
Palidez
Equimosis
Petequias
Epistaxis
gingivorragia
Piel y faneras
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Cicatrices
Alopecia
Ictericia
Petequias
Equimosis
Prurito
Alteración en las
uñas
ulceras
endocrino
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
Nerviosismo
Temblor
Poliuria
Intolerancia al calor
Intolerancia al frio
Polifagia
polidipsia
Antecedentes HQT
 Se
coloca información sobre
las intervenciones quirúrgicas,
el numero de
hospitalizaciones y la cantidad
de veces que ha sufrido algún
tipo de trauma
Antecedentes Inmunológicos
Información
sobre el
esquema de vacunación,
alergias de algún tipo,
hipersensibilidad a
medicamentos o alimentos
APNP
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Nacimiento
Complicaciones
Grado de escolaridad
Ajuste
temperamental
Ajuste social
Ajuste marital
Ajuste sexual
Ajuste laboral
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Vivienda
Deposición de
excretas
Agua potable
Animales en el hogar
Hábitos
dieta
ETV
ETH
HTA
 Asma
 Obesidad
 Diabetes
 Artritis gotosa
 Cáncer
 Epilepsia
 Enfermedad cardiaca

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TBC
 ETS
 Hepatitis
 Neumonía
 Paludismo
 Enfermedad
mental
 Muerte en núcleo familiar
Antecedentes Familiares
EXAMEN FISICO
Apariencia General
Edad y sexo
 Aspecto físico
 Orientación
 Estado nutricional
 Biotipo
 Colocación
 Vestimenta
 Higiene
 cooperación

Signos Vitales
Presión arterial
 Pulso
 Frecuencia cardiaca
 Frecuencia respiratoria
 Temperatura

cabeza
Normocefalo
 Color de cabello
 Implantación
 Alopecia
 Masas
 Hundimientos
 Ectoparásitos
 Dolor a la palpación

Ojos
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
Simetría de las cejas
Ptosis
Edema palpebral
Simetría de los ojos
Conjuntivas
palpebrales
Tinte ictérico
Isocoria, anisocoria
Reflejos
 Movimientos
oculares
 Campimetría
 Fondo de ojo

Oídos

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
Simetría de las orejas
Pabellones
auriculares
Implantación
Adenopatías
Cerumen

Descripción de la
membrana timpánica
Nariz
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
Simetría
Rectitud
Tabique nasal
Secreciones
Cornetes
Dolor a la palpación
de los senos
paranasales
 Frontales y maxilares

Boca
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
Simetría
Hidratación
Comisuras labiales
Queilitis
Queilosis
Gingivorrea
Dentadura
estomatitis
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
Desviación de la
lengua
Movimientos
Paladar duro y
blando
Úvula
Reflejo nauseoso
Hiperemia en la
mucosa
Cuello
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
Simetría
Movilidad pasiva y
activa
Regurgitación yugular
Adenopatías
Tráquea
bocio
respiratorio
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
Simetría del tórax
Manchas y cicatrices
Signo de
extravasación
sanguínea
Movimientos
respiratorio regular
Músculos accesorios
Expansibilidad
torácica
 Percusión
 Murmullo vesicular
 Ruidos patológicos o
adventicios

Corazón
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
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

Choque de punta
R1 Y R2
R3 Y R4
Soplos
Arritmias
Abdomen
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




Simetría
Plano o globoso
Masas
Circulación colateral
Cicatrices
Ruidos intestinales
Masas o adenopatías
en región inguinal
Onda ascítica
 Órganos, hígado,
riñones y bazo

Extremidades

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




Simetría
Cicatrices
Masas
Ulceras
Petequias
Edema
equimosis
Examen Neurológico
Examen Neurológico
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
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
Conciencia(
Glasgow)
Funciones corticales
superiores
Pares craneales
Motor
fuerza





Tono
Sensibilidad
Pruebas vestíbulocerebelosas
Reflejos
Signos meníngeos