Transcript - Heelmeester nl

Janna Warendorf
Co-assistent Chirurgie
02-11-2012
 SEH: acute buikpijn, braken misselijkheid
 VG: amputatie been na ongeval, COPD
 Med: omeprazol, cannabis,
methadon,meloxicam
 Pijnlijke vrouw, drukpijn epigastrio en linker
kwadrant, levendige peristaltiek
 T37.4, p60, 127/75, ah15/min
 X-thorax: geen
 X-BOZ: feacale
vrij lucht
verontreiniging
 Echo: Geen afwijkingen
 CT-abdomen: beeld passend bij
maagperforatie
 Verdenking
afgedekte maagperforatie
bij NSAID gebruik
 Goede
af.
kliniek, klachten namen vrij snel
 Conservatief
ivm goede kliniek
 Pantozol
iv
 Vloeibaar dieet
 Na drie dagen over op oraal pantozol
 Ontslag
in goede conditie
 Feacestest H. pylorii
 Mortaliteit
tussen de 10-27% (23%
gemiddeld)
 Klassieke presentatie: acute pijn
epigastrio, stil zitten, uitsralend naar
schouderbladen.
 LO: geprikkelde buik
 X-thorax/BOZ: vrij lucht in buikholte
Systematic Review of the Epidemiology of Complicated Peptic Ulcer Disease: Incidence, Recurrence, Risk
Factors and Mortality. 2011
James Y. Laua Joseph Sungb Catherine Hillc Catherine Hendersonc Colin W. Howdend David C. Metze
 Defect
van het slijmvlies met lokale
ontsteking reikend tot in de submucosa
 Ontstaat door verstoring van het
beschermingsmechanisme van het
slijmvlies tegen maagzuur.
 Complicaties: bloeding, perforatie,
obstructie

Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease. Am Fam pysician 2007

Helicobacter pylorii infectie (48%)
NSAID gebruik (24%)
Roken (23%)
Andere medicatie (oa corticosteroiden, KCL)
Chemotherapy ( 5-fluorouracil)
Stress (twijfelachtig)
Gastrinoma (Zollinger-Ellison syndrome)
Ernstige chronische ziekte (sepsis, brandwonden)

Multifactorieel!!







 (partiële)
Gastrectomie
 Vagotomie+pyloroplastiek
 (gemodificeerde) Graham’s patch (1939)
 Overhechten
 Laparoscopisch overhechten/omentum
patch (1990)
 Mortaliteit
5%
 PPI
iv
 Iv vullen
 Niets per os
 Maaghevel
 Breedspectrum AB (cefazolin,
metronidazol)
 Monitoring (elk half uur)
 Diagnostiek
H. Pylorii
 Gastroscopie
 P: patiënten
met geperforeerd ulcus
pepticum
 I: conservatief beleid
 C: chirurgische interventie
 O: mortaliteit, morbiditeit, lange termijn
uitkomsten zoals recidief ulcus of
complicatie
 Perforated
 98
1
peptic ulcer (Mesh)
resultaten
RCT
 RCT








83 patienten. 40 conservatie, 43 laparotomisch herstel (sluiten+patch, sluiten
+vagotomie, antrectomie)
Bij geen klinische respons binnen 12 uur  OK
11 (28 %) geen klinische respons na 12 uur (wv 2 maag carcinoom, 1 geperforeerd
sigmoid carcinoom)
1 van de operatieve maag carcinoom
Mortaliteit 5% in beide groepen
Morbiditeit 40% chirurgische groep, 50% conservatieve. (infectie, DC, nierfalen)
Verblijf in ziekenhuis 35% langer in conservatieve groep.
Patienten >70 reageerden minder op conservatieve behandeling (P<0,05)
<40 jaar: 100% respons
40-70 jaar: 80% respons
>70 jaar: 30%
Conservatief vs Operatief: RCT
Chirurgie
(N=43)
Conservatie
f
(N=40)
Abces
Longontsteking
Wondinfectie
Nierfalen
Overleden
2
12
2
0
2 (5%)
6
7
1
3
2 (5%)
Alsnog operatie
0
11
7.8
12
Opnameduur
Croft NEJM 1989
Prospectieve trial
 82 patienten (1990 and 2000)
 44 (56%) conservatief: maaghevel, iv H2blockers of PPI
 38 geen verbetering over 24 uur
operatief: overhechten, partieele
gastrectomie
 Mortaliteit 1%
Retrospectieve studie:
 200
patienten
 Mortaliteit: 11% versus 20%
 21 geen respons, alsnog operatie
 Weinig
onderzoek, maar 1 RCT
 Conservatief beleid goede optie bij
hemodynamisch stabiele patient <70 jr
 Langere opnameduur bij conservatief
 Alsnog operatie nodig bij 28%
(vertraging)








Maar 1 RCT
Operatief snel resultaat en blijvend resultaat.
Conservatief nog steeds ulcus H. pylori eradicatie, NSAID
stop, operatie?
Langere duur voor operatie geassocieerd met hogere
mortaliteit (7-8x) en complicaties (3x)
Optie: controle foto met waterig contrast, bij geen lek
conservatief
50% maagperforaties al afgedekt bij presentatie in
ziekenhuis
Met eradicatie en zuurremming goede lange termijn
resultaten
Laparoscopisch gelijke resultaten als open chirurgisch
Ann Surg. 1994 August; 220(2): 168–175.
Adverse effects of delayed treatment for perforated peptic ulcerC Svanes, R T Lie, K Svanes, S A
Lie, and O Søreide
Taylor 1946, Rosoff Sr. Ann Surg. 1979, Donovan AJ, Ann Surg. 1979
 Terug
op SEH na 2 weken: diarree
waterdun,
 Analyse interne: H. Pylori onderzoek:
negatief, evenals Shigella, Salmonella,
Yersinia en Campylobacter.
 Echografie: geen galstenen
 CT: geen tekenen maagperforatie. Vrij
lucht was mogelijk bulbus duodeni.