      Epidemiologie/Mortaliteit Pathofysiologie Oorzaken/Risicofactoren Diagnostiek Ruiterembolie Behandeling

  Incidentie › 1 op 1000 personen / jaar Mortaliteit › 300.000 / jaar

   Autopsie › › 60% overleden personen 70% gemist Bedrust 1 week: › 10-13% DVT Intensive care › 29-33% DVT

Onbehandeld  Mortaliteit tot 30% Behandeld  Mortaliteit < 5% 5-jaars overall mortaliteit 32% (slechts 5% LE) › Co-morbiditeiten

 50-80% onder v Poplitea

    Longinfarcering (~10%) V’ / ‘Q – mismatch Verhoging weerstand Verhoging nabelasting

      Dilatatie RV Decompensatie Afname slagvolume Afname CO Hypotensie Cardiac arrest

 Trias van Virchow › Veneuze stase › › Endotheel beschadiging Verhoogde stollingsneiging ( 1821-1902 )

   Immobiliteit › Vlieg- / Busreis › › Opname ziekenhuis eThrombose Mitraalstenose Compressie

   Lichaamsvreemd materiaal › Centraal veneuze catheters › Kunstkleppen Hypertensie Infecties

    Deficiënties › Anti-thrombine III › › Proteïne C / S Factor V Leiden Trauma / Verbranding Maligniteit Roken     Leeftijd Overgewicht Zwangerschap Anticonceptiva

        Dyspneu Thoracale pijnklachten Hoesten Hemoptoe Zwelling benen Hartkloppingen Collaps Geen

       Tachycardie Tachypneu Koorts Pleurawrijven Verhoogd CVD Zwelling onderbeen Geen afwijkingen

     ABG X-thorax ECG Echo › Onderste extremiteit › Hart D-dimeer

Hampton’s hump Westermark sign

 Onderste extremiteit

80 % 50 %

 Uitwerken differentiaal diagnose

   Afbraakprodukt fibrine Lage specificiteit !!! Verschillende klinische beslisregels



Klinische tekenen DVT



Alternatieve diagnose onwaarschijnlijk



HF > 100/min



Immobilisatie/chirurgie recent



Eerdere longembolie of DVT



Hemoptoë



Maligniteit Risicoscore ≤ 4 : Longembolie onwaarschijnlijk



D-dimeer 3.0 3.0 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5



Klinische tekenen DVT



Alternatieve diagnose onwaarschijnlijk



HF > 100/min



Immobilisatie/chirurgie recent



Eerdere longembolie of DVT



Hemoptoë



Maligniteit 3.0 3.0 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 Risicoscore > 4 : Longembolie waarschijnlijk



Aanvullend diagnostiek

   Ventilatie- / Perfusiescan Pulmonaal angiografie Spiraal CT scan

 Zadelembolus / Saddle pulmonary embolism › Embolus op bifurcatie truncus pulmonalis

 2 -5 % totaal LE

Massaal  Systolische bloeddruk < 90-100 mmHg › Geassocieerd met plotse dood (30-60%)  Eerste 2 uur van presentatie Niet-Massaal  >95% van patiënten  10-jaars recidief kans tot 30%

    Anti-stolling (bloedverdunning) Thrombolyse Embolectomie Vena cava filter

  Voorkomen van groeien stolsels Voorkomen van nieuwe stolsels    Snel (heparine / LMWH) Langzaam (Vit K antagonisten) Nieuwe middelen

   Enkel bij massale longembolie Hemodynamische instabiliteit › › Systolische bloeddruk < 100mmHg (Shock-verschijnselen) Doel: Oplossen stolsel

 Opties › › › rt-PA (Alteplase; Actilyse) Streptokinase Urokinase

  Chirurgische embolectomie › Indicatie (falen/contra-indicatie thrombolyse) › Zeer hoge mortaliteit (10-75%) Katheterfragmentatie en -extractie

   Indicaties › recidiverende longembolie (onder antistolling) › › › contra-indicatie antistolling DVT proximaal Trauma patiënt Veilig Geen extra-bescherming!

    Profylaxe Thuisbehandeling Zwangerschap Lange termijn complicaties

Take home     Hoge mortaliteit › Behandeling geeft evidente overlevingswinst D-dimeer gebruiken om LE onwaarschijnlijk te maken Thrombolyse direct starten na indicatie* Ruiterembolie behandelen conform reguliere richtlijnen

     Acute Pulmonary Embolism; Tapson et al.; NEJM 2008 Acute Pulmonary Embolism; Agnelli et al. NEJM 2010 Saddle pulmonary embolism: Is it as bad as it looks? A community hospital experience; Sardi et al.; Critical Care Medicine 2011 Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and networkmeta-analysis; Stegeman et al.; BMJ 2013 Richtlijn Diagnostiek, Preventie en Behandeling van Veneuze Trombo-embolie en Secundaire Preventie Arteriële Trombose; 2009