Transcript (HER)AANMELDINGSFORMULIER TROMBOSEDIENST

(HER)AANMELDINGSFORMULIER TROMBOSEDIENST
Zonder schriftelijke aanmelding kan niet tot behandeling worden overgegaan.
Na klinisch ontslag gaarne kopie van ontslagbrief aan de Trombosedienst sturen.
Fax 030 - 236 11 28
Naam
Hoofdbehandelaar
Voorletters
Verwijzend arts
Geslacht
Specialisme
Adres
Ziekenhuis
Postcode / Plaats
Telefoon
Geboortedatum
Opnamedatum
Telefoonnummer
Opnamereden
Pieper
Naam huisarts
Verzekering
Ontslagdatum
BSN-nummer
Mobiel
Tijdelijk adres
Apotheek
Antistollingsindicaties
 Indicatie ongewijzigd
(zie voor informatie achterzijde):
Afwijkende intensiteit
 Ja, gewenste intensiteit
reden
Indien hartklepprothese: Welk type:
locatie:
Duur van de behandeling
weken
maanden
Mag behandeling automatisch gestaakt worden?
 Ja
 Nee
Is huisbezoek medisch noodzakelijk?
 Nee
 Ja, tot wanneer?
jaren/onbepaald
reden
Voorgeschreven anticoagulans  Fenprocoumon  Acenocoumarol  Overige, welke:
Startdatum*
INR
Dosering (tabl)*
* Indien mogelijk graag opgeven vanaf startdatum en minimaal 4 dagen vanaf faxdatum.
(LMW) Heparine
 Nee
 Ja, startdatum
einddatum
naam
dosering
 LMWH staken bij een INR van
Trombocytenaggregatieremmers
Zwangerschap
 Ja, welke?
 Tot wanneer?
 Ja, vermoedelijke bevallingsdatum
Overige medicatie
Risicoverhogende factoren:
 verhoogde bloedingsneiging
 malabsorptie syndroom
 maligniteit
 onvoldoende geregelde hypertensie
 recente intracerebrale bloeding
Overige opmerkingen

 wisselende mate van hartfalen
 (recent) bloedende laesie in
de tractus digestivus

Verplicht
Naam en handtekening
verwijzend arts
Datum
TDDOS.001-F01
Versie: februari 2013
 diabetische retinopathie
met bloedingen en/of
neovascularisatie
 overige
Deze pagina niet invullen
Indicatie voor Antistollingsbehandeling
De indicatie bepaalt de intensiteitsgroep waarin de antistollingsbehandeling plaatsvindt:
1e Intensiteitsgroep (1): Streefgebied INR 2,5 – 3,5 (therapeutische range INR 2,0 - 3,5)
2e Intensiteitsgroep (2): Streefgebied INR 3,0 – 4,0 (therapeutische range INR 2,5 - 4,0)
Advies t.a.v. startdosering (voor nieuwe patiënten)
Fenprocoumon/Marcoumar® (tabl. à 3 mg)
Normaal
Aangepast**
1e dag
4
3
2e dag
2
1
1
3e dag
1
/2
Acenocoumarol (tabl. à 1 mg)
Normaal
Aangepast**
1e dag
6
4
2e dag
4
2
3e dag
2
1
Indicaties
Intensiteitsgroep
Mechanische klepprothese
Mechanische mitralisklepprothese
Mechanische tricuspidaalklepprothese
Mechanische aortaklepprothese oude generatie
Mechanische aortaklepprothese nieuwe generatie
2
2
2
2
Mechanische aortaklepprothese nieuwe generatie
zonder risicofactor
Bioklepprothese en overige hartchirurgie
Biologische klepprothese
Hartchirurgie, ex CABG
1
2
1
1
Hartklepgebrek en decompensatio cordis
Hartklepafwijking
Decompensatio cordis
1
1
Cardiomyopathie en enkele hartafwijkingen
Cardiomyopathie
Aneurysma cordis
Cardiale trombus
Cardiale tumor
Congenitale hartafwijking
2
2
2
2
2
Coronaire syndromen/ingrepen
Recidief myocardinfarct
Myocardinfarct
Instabiele angina pectoris
Stabiele angina pectoris
CABG
Coronaire dotter / stent
2
2
2
2
2
2
Cerebraal vaatlijden
TIA
Indicaties
Intensiteitsgroep
Vaatchirurgie
Chirurgie arteria carotis
Vaatoperatie
2
2
Ernstig arterieel vaatlijden
Pulmonale hypertensie
Atherosclerotische plaque aortaboog
1
1
Perifeer arterieel vaatlijden
Perifeer arterieel vaatlijden
2
DVT
1e DVT been/bekken
1e DVT arm
1e DVT overige locaties
1
1
1
Recidief DVT
Recidief DVT been/bekken tijdens adequate cumarinetherapie
Recidief DVT arm tijdens adequate cumarinetherapie
Recidief DVT overige locaties tijdens adequate cumarinetherapie
Recidief DVT been/bekken zonder adequate cumarinetherapie
Recidief DVT arm zonder adequate cumarinetherapie
Recidief DVT overige locaties zonder adequate cumarinetherapie
2
2
2
1
1
1
Longembolie
1e longembolie
1
Recidief longembolie
Longembolie recidief tijdens adequate cumarinetherapie
Longembolie recidief zonder adequate cumarinetherapie
2
1
Veneuze profylaxe
Profylaxe heupprothese
Profylaxe knieprothese
Profylaxe bij chirurgische ingrepen
Profylaxe immobilisatie
Profylaxe zwangerschap en kraambed
Profylaxe kraambed
1
1
1
1
1
1
1
Atriumfibrilleren en overige ritmestoornissen
Overige ritme-/geleidingsstoornissen
** Dosering zo nodig aanpassen bijvoorbeeld
bij oudere (70), zieke of gedecompenseerde
patiënt. Aanmelden bij de trombosedienst
voor INR bepaling zo snel mogelijk na
de 2e dag.
1
1
Overige
Cerebrale embolie
(Recidief) cerebrale embolie
Arteriele embolie
(Recidief) arteriële embolie
2
1
2
1
Overige zeldzame indicaties
1
Besluit arts