Transcript D-dimeerbepaling en DVT diagnostiek, Jan Dirk Banga, internist en

Veneuze trombo-embolie
en D-dimeer bepaling
Jan Dirk Banga, internist
Jacqueline Klein Gunnewiek, klinisch chemicus
November 2010
Stolling en fibrinolyse
Bouma en Meijers. J Thrombosis Haemostasis 2003; 1: 1566
Maat voor fibrinolyse:
D-dimeer
D-dimeren: gevormd fibrinogeen wordt omgezet in
fibrinemonomeren. Monomeren worden polymeren die
gestabiliseerd worden door FXIII: fibrine prop.
Prop wordt weer opgelost door plasmine waardoor Ddimeren ontstaan.
Geen kruisreactiviteit met fibrinogeen.
D-dimeer verhogingen
Diep veneuze trombose en longembolie.
Maar ook bij:
Infectie;
Sepsis;
Zwangerschap;
Bedlegerigheid;
Maligniteit;
Operatie;
Etc.
D-dimeer bepalingen (1)
D-dimeer bepalingen (2)
De gouden standaard, ELISA:
Hoge sensitiviteit (98%); lage specificiteit (<40%).
Risch et al. The predictive characteristics of D-dimer testing in outpatients with suspected venous
thromboembolism: a Bayesian approach. Clin Chim Acta 2004; 345: 79-87
Volbloed agglutinatietesten
(kwalitatieve POCT)
Minder sensitief (85%).
Kunnen lage concentraties D-dimeer niet aantonen.
Hoge negatief voorspellende waarde in een populatie
met een laag risico op veneuze trombose.
Adam et al. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009; 113: 2878-2887
Geersing et al. Excluding venous thromboembolism using point-of-care D-dimer tests in outpatients: a
diagnostic meta-analysis. BMJ 2009; 339: b2990
Fancher et al. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis
of deep vein thrombosis: systematic review. BMJ 2004; 329: 821
Volbloed agglutinatietesten
(kwalitatieve POCT)
Echter
Studies met name uitgevoerd bij patiënten met DVT.
Grote variatie in gevonden sensitiviteit in verschillende
studies met dezelfde test
Geersing et al. Excluding venous thromboembolism using point-of-care D-dimer tests in outpatients: a
diagnostic meta-analysis. BMJ 2009; 339: b2990
Aanbevelingen
Maak alleen gebruik van D-dimeer bepalingen, die zijn
gevalideerd en getest in klinische studies.
Vraag een D-dimeer bepaling aan in de juiste klinische
context.
Adam et al. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009; 113:
2878-2887
vraagje
De D-dimeer test..
1)
2)
3)
4)
Heeft een hoge sensitiviteit
Heeft een hoge specificiteit
Heeft beide
Heeft geen van beide
Casus: vrouw, 33 jaar
• Sinds 2 dagen zwelling linker onderbeen
• Zij (en U) vraagt zich af:
– “Is het geen trombose?”
• Voorgeschiedenis blanco; recent geen
bijzonderheden mbt gezondheid
• Wat is uw eerste stap?
Rol beslisregel, D-dimeer
Pos / neg D-dimer: afkappunt
Casus: vrouw, 33 jaar
• Actief in veldsport; geblesseerd
– Rechter enkel ingetaped
sinds 3 dagen
• Zwelling enkel en kuit
• Zij (en U) vraagt zich af:
– “Is het geen trombose?”
• Wat is uw eerste stap?
Trombose
Echografisch onderzoek
• Compressie-echo
• Proximale diepe
veneuze systeem
• Onderste extremiteit
Compressie echografie
zonder
met compressie
‘Het Domein’
• Sinds 2 dagen zwelling
linker onderbeen
• Voorgeschiedenis blanco;
recent gezondheid goed
• Zij (en U) vraagt zich af:
– “Is het geen trombose?”
• Blessure na sporten
– Linker enkel ingetaped
sinds 3 dagen
• Zwelling enkel en kuit
• Zij (en U) vraagt zich af:
– “Is het geen trombose?”
• Wat is uw eerste stap?
• Wat is uw eerste stap?
Richtlijnen diagnostiek
• Denk aan diepe veneuze trombose (DVT) bij een pijnlijk,
gezwollen en/of rood (onder)been.
• DD bij beenklachten: artritis,
spierscheur/spierhematoom, lymfangitis, trauma,
tromboflebitis, cellulitis/erysipelas, lymfoedeem,
(geruptureerde) bakercyste, posttrombotisch syndroom.
• Schat bij een vermoeden van DVT het risico in met
behulp van de eerstelijnsbeslisregel.
NHG standaard M86 DVT 2008
Eerstelijns beslisregel
Item
Punten
1. Man
1
2. Gebruik orale anticonceptie
1
3. Aanwezigheid maligniteit
1
4. Operatie in de laatste maand
1
5. Afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart
1
6. Uitgezette venen van het been
1
7. Verschil maximale kuitomvang > 3 cm
* Tel de punten op.
* Bij een score ≤ 3: verricht een D-dimeertest zelf of in het laboratorium (cito).
* Bij een score ≥ 4: geen D-dimeertest nodig
NHG standaard M86 DVT 2008
2
Evaluatie: beslisboom
Verdenking DVT
Toepassen eerstelijns belisregel
3
>3
D-dimeer
500
Geen DVT
>500
Verwijs voor echo
Negatief
Herhaal echo na 5-7 dgn
NHG standaard M86 DVT 2008
Positief
Behandelen
Wells klinische beslisregel
DVT
Wells klinische beslisregel
longembolie
Domein van D-dimeer test
• Zeer sensitief (hoge neg voorspellende
waarde)
• Weinig specifiek
– Positief in tal van situaties
• Infectie, trauma, maligniteit ,
ontsteking
• Daarom: alleen gebruiken in domein van
– ‘gezonde patiënt, lage klinische
verdenking’
Casus: man, 33 jaar
• Wakker geworden met dyspnoe, pijn
bij doorzuchten
• Komt op HAP
• Onderzoek:
– ademfrekwentie 30/min.
– RR 105/70
– Auscultatie longen gb
• Wat nu?
Casus: man, 33 jaar
• Denk aan longembolie bij onbegrepen
dyspnoe, tachypnoe, pijn vastzittend aan de
ademhaling, onbegrepen hoest, hemoptoë.
• Volgende stap?
Casus: vrouw, 70 jaar
• COPD Gold III
• Regelmatig LUWI
• Komt met pijn thoracaal
vastzittend aan de ademhaling
• Zou zij..
• Een longembolie hebben??
• Uw eerstvolgende
diagnostische stap
Consultatie of verwijzing
bij verdenking op longembolie
• Verwijs:
– patiënten met vermoeden van
longembolie met spoed;
• Kanttekening
– Bij hoge verdenking direct eerste
therapeutische dosis LMWH
toedienen
Als je een D-dimer zelf doet..
Zo zit het dus