Acuut respiratoir falen

Transcript Acuut respiratoir falen

Acuut respiratoir falen

Pact module Evelien de Jong & Segun Ayodeji

ARF $yndroom

• • • Acute pulmonale aandoening met noodzaak tot actieve ventilatie Syndroom: – Acute inflammatoire conditie – – Non-obstructief, zonder LVF Behandel onderliggend lijden – Meestal is dit pneumonie Ernstige gevolgen: 90d mortaliteit = 40%

Ernst? ARF = ARD$ + ALI

• • • • Acuut begin respiratoir falen Foto/CT met nieuwe bilaterale longinfiltraten Geen LVF (wedge<18mmHg) Indeling ahv PaO2/FiO2 – ARDS: P/F ratio < 201 mmHg – ALI: P/F ratio 200-300 PEEP beïnvloedt foto en P/F LVF is moeilijk definieerbaar

Alternatief: Long Injury Severity Score • • • • • Compliantie …………….0-4 P/F ratio…………………….0-4 Quadranten X-thorax...0-4 Peep………………………….0-4 ------------------------------------- aantal punten /4 Score > 2.5 = ARDS LISS correleert niet met de outcome / mortaliteit

Etiologie? ARF = Direct maar ook Indirect • • Directe longschade – Aspiratie/ Inhalatie trauma – Longcontusie Indirecte longschade – Systemische inflammatie

Onafhankelijke risicofactoren voor ARF • • Conditionele factoren: – – Ouderdom Neurologische ziekte – Alcohol abusus Etiologische factoren: – – Infectie Meerdere transfusies Klinisch onderzoek wijst een relatie uit met lage PEEP en hoge teugvolumes: cycling..

Manifestatie ARF

• • • Ventilatie: Reductie in compliantie Oxygenatie: Toename pulmonale shunting Afname functionele residuale capaciteit • Drie distincte fases – 1 e acuut: dagen tot een week: non-cardiogeen longoedeem door capillairy leak – 2 e fase: 1-2 weken: inflammatoire reactie met organisatie van oedeem hyaline membranen – 3 e fase: fibrose en structurele veranderingen

• Behandeling: Zo nodig maar wel op tijd beademen Doelen: – Oygenatie: Sat>90% & pO2> 60mmHg – Ventilatie: pH 7.2-7.4, pCO2 is indirect relevant (cave vasodilatatie) • • • Niet beademen: heldere, HD stabiele, niet uitgeputte patiënt Eerder beademen: cardiovasculair belaste patiënten (HD support) Beademen: – Hypoventilatie: pCO2 verhoging, hP<7.3 of uitputting (RF>30) – Hypoxie ondanks zuurstofmasker

NIV?

Overwegen bij: Heldere, HD stabiele coöperatieve, niet respiratoir acidotische patiënt Voorwaarde: verbetering binnen een uur Motief: minder VAP (immuungecompromiteerden)

Protectief beademen

• • • Adequaat oxygeneren en ventileren zonder: Overrekking – – – End inspiratory pressure <28-30 cmH20 Teugen > 6 ml/kg ideaal gewicht Cave kleine long en meer ontstoken long – Trial: 12 ml/kg vs 6 ml/kg = 9% hogere mortaliteit "Cycling" van alveoli door een te lage PEEP (hoog of laag bij ARDS is een discussiepunt) Te diep te sederen: – – Zo snel mogelijk zelf laten ademen: PS Er zijn aanwijzingen dat initiële verslapping helpt

Best Arterial Oxygenation

• • • • Rekruteer en hou PEEP 18-20 cmH20 Titreer FiO2 naar sat 90% (steil op dissociatie curve) Bouw PEEP 1cm H20 / 2-3 minuten af tot saturatie afneemt Rekruteer en stel PEEP 1cm H2O hoger in dan de sluitingsdruk

I : E

De respiratoire tijd constante is laag: Resistance x Compliance ?? • • • Lang I geeft komt CO2 uitwas ten goede Kort E geeft minder collaps Evt invers ratio (auto PEEP..)

Additionele ondersteunende therapie • AB bij verdenking infectie binnen 1 uur • Vloeistof en voeding: – Indien HD haalbaar ontwateren (cave rekruteren) – Bij voorkeur enteraal voeden

Buikligging?

• Onderbouwing: Toename van ventilatie van dorsale regio’s  ventilatie/ perfusie ratio omhoog – 70% oxygeneert binnen 1-2 uur beter – Indirecte ARF reageert vaker wel – Geen verbetering op mortaliteit (subgroep?) – Dagelijks draaien kan overwogen worden

Rx ondersteuning

• Geen enkele medicatie die voordeel laat zien bij ARDS in trials – Inhaled NO + Inhaled prostacycline= pulmonale vasodilatoren  verminderd de pulm arteriel druk Verhoogd de PF ratio , verbeterd oxygenatie maar geen overlevingsvoordeel – Steroïden: hoge dosis gedurende 24 uur geen effect – Surfactant: niet aanbevolen bij volwassen

Additionele ondersteuning

• • • BT: op indicatie (collaps versus shunting) – Standpunten?

Fysiotherapie: geen plek (verhoogt verbruik) CESAR studie: bij ernstige ARDS verwijzing naar regionaal ECMO centrum reduceert mortaliteit

Complicaties van beademing

• • • HD: positieve druk in de thorax, minder veneuze return Infectie: verhoogd risico VAP – 1 e week: 3%/dag toename – 2 e week: 2%/dag toename – Verder: 1%/dag toename Druk en volume geïnduceerde schade : – VALI (associated) – VILI (induced) – Pneu