Transcript Rescucitatie bij ileus (Jonge)

Behandeling van Ileus op de
Intensive Care
Evert de Jonge
Afd. Intensive Care
52 jarige vrouw, sinds 24 uur buikpijn, braken.
Ziek, suf, bolle buik, drukpijnlijk. Temp 38.9
RR 82/40 mmHg; SR 116/min; Koude tenen. Trage
capillaire refill. Plast niet. Ademfrequentie 34/min
Arteriele PO2: 8 kPa (met 5 liter O2/min)
•
•
•
•
•
Laparotomie
Patient met perforatie bij diverticulitis
Faecaal verontreinigde buik
Ileus
Shock
IC-behandeling
Hemodynamiek
Beademing en behandeling ARDS
Antibiotica
Nierfunctievervangende therapie, voeding
etc
Diagnostiek en interventies
Eerste 24 uur
Shock
•
Hypovolemisch
•
•
•
Vocht in uitgezette darmlissen
Braken
Systemische ontstekingsreactie bij sepsis
Hoe behandelen we deze patient….?
Snel en agressief !
Rivers et al. NEJM 200
Centraal veneuze saturatie (ScvO2)
Lage ScvO2 bij hoge A-V
zuurstofextractie
Hoge O2 extractie als zuurstofaanbod
aan weefsels laag is
Zuurstofaanbod (en ScvO2) is te laag
bij
•
•
•
•
Laag Hb
Lage Cardiac Output
Lage arteriele zuurstofsaturatie
Verhoogde zuurstofbehoefte
Standaard
Protocol
Infuus in eerste 6
uur(ml)
Bloedtransfusie (%)
3499
4981
18.5 %
64.1 %
Dobutamine (%)
0.8
13.7
Sterfte (%)
46.5
30.5
Rivers, NEJM, 2001
Streef CVD ?
• Normale CVD = 0-5 mmHg
• Hoger bij slechte hartfunctie
• Hoger bij kunstmatige beademing
Vuistregel op IC:
• - CVD < 12 bij patient met lage bloeddruk is
suggestief voor –mogelijke- ondervulling
• - CVD > 18 is suggestief voor voldoende vulling of
overvulling
• Bij goed gecirculeerde patient is CVD nooit te laag
CVP < 8 predicted fluid responsiveness with positive predictive value of 47 %
Crit Care Med 2007; 35:64-68
Passive Leg Raising = auto–fluid challenge
Δ Slagvolume of Δ pulse Pressure ≥ 10 % is voorspellend
voor goede reactie op vochttoediening, (Monnet X et al., Crit Care Med
2006;34:1402-7; Preau S et al., Crit Care Med 2010;38:819-25)
Waar mee moet je vullen…?
Bij voorkeur kristalloiden (NaCl 0.9%,
Ringer’s lactaat..)
Colloïden :
•
•
•
•
•
Geen verbetering klinische eindpunten
Meer risico op nierschade (HES)
Risico op langdurige jeuk (HES)
Duurder (HES, albumine)
Snellere werking, maar niet vochtsparend
Vochtbeleid peri-operatief….
RCT 172 patients undergoing elective colorectal
resection
Restrictive fluid regime (to maintain neutral body
weight) vs. standard post-op fluids
Complications: 33% versus 51% (P = 0.013)
Brandstrup B et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative
complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized
assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003; 238(5): 641-8.
Longoedeem
Beademing
Ventilator-induced Lung
Toename ARDS
VAP
Invasievere beademing
Meer VILI
Meer longoedeem
Overlijden
Comparison of Two Fluid-Management Strategies
in Acute Lung Injury
The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS) Clinical Trials Network
N Engl J Med
Volume 354;24:2564-2575
June 15, 2006
The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials
Network N Engl J Med 2006;354:2564-2575
Bestudeerde patienten
Non-cardiogeen longoedeem < 48 uur
Beademing
PaO2/FiO2 < 300 mmHg
Furosemide Dose, Fluid Intake, Fluid Output, and Fluid Balance on Each Day during the Study
The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials
Network N Engl J Med 2006;354:2564-2575
Main Outcome Variables
The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials
Network N Engl J Med 2006;354:2564-2575
Restrictief vochtbeleid
Kortere IC-behandelduur
Kortere beademingsduur
Minder orgaanfalen
•
•
Cardiovasculair
Neurologisch
Geen verschil in nierfunctie (trend naar
minder dialyse bij restrictief
vochtbeleid, p=0.06)
Geen verschil in sterfte
Probability of Survival to Hospital Discharge and of Breathing without Assistance during the
First 60 Days after Randomization
The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials
Network N Engl J Med 2006;354:2564-2575
Restrictief? Liberaal?
Standaard
Protocol
Infuus in eerste 6
uur(ml)
Bloedtransfusie (%)
3499
4981
18.5 %
64.1 %
Dobutamine (%)
0.8
13.7
Sterfte (%)
46.5
30.5
Rivers, NEJM, 2001
Standaard
Protocol
Infuus in eerste 72
uur(ml)
Bloedtransfusie (%)
13358
13443
18.5 %
64.1 %
Dobutamine (%)
0.8
13.7
Sterfte (%)
46.5
30.5
Rivers, NEJM, 2001
De Eb en Vloed
van Shock
Cuthbertson DP. Lancet 1942
Eb
Lage cardiac output
Intravasculaire ondervulling
Slechte tissue perfusion
Koude, klamme patient
Vloed
Duurt enige dagen
Oedeem
Toegenomen cardiac output
Vaak onduidelijk wanneer eb in vloed overgaat
Conclusie
Eerste uren van sepsis en shock:
snelle goal-oriented behandeling
inclusief vulling
Op de intensive care is het verstandig
om na de acute resuscitatie-fase een
restrictief vochtbeleid toe te passen
Makkelijker gezegd dan gedaan
Streven naar negatieve vochtbalans zo
snel mogelijk na stabilisatie