Transcript GG J Raemaekers

15/05/2014
PiCCO: hoe
en wat?
Hemodynamische
monitoring op INZO
1
Jan Raemaekers TM mei 2014
2
Waarover gaat deze
voordracht
Wat? -
de technologie en bij uitbreiding
Vergelijkbare technologiën
Verdere evoluties in niet-invasieve monitoring
Hoe? -
in de praktijk
Plaatsing en voor- en nadelen van de locatie
Beperkingen van de technologie en foutieve
metingen
Beoordeling van de resultaten
Waarom en waartoe meten?
Wat zijn de indicaties
Wat doen we met de resultaten? –
protocollen?
Jan Raemaekers TM mei 2014
1
15/05/2014
3
Conflict of interest
Philips
Pulsion
Pulsioflex – PiCCO2
PICCO
ProAQT
CeVOX
Edwards
EV1000 Clinical Platform - Clarity
VolumeView
Flo Trac
PreSep oximetry
LiDCO
LiDCoplus
PulseCO
Jan Raemaekers TM mei 2014
4
Hemodynamische monitoring
Meten
Meetfout
Systematische meetfout
Ijking -> standaardisering
Monitoren
Trending -> beleid
Bewaking -> alarmering
Jan Raemaekers TM mei 2014
2
15/05/2014
5
Voorbeeld VKF
Jan Raemaekers TM mei 2014
6
Jan Raemaekers TM mei 2014
3
15/05/2014
7
Waar komen we vandaan?
Klinisch
Ademhalingsfrequentie
Hartfrequentie (tachycardie)
Bloeddruk (mean)
Capillary refill
Centraal vs perifeer polsvolume
Huidskleur- en temperatuur
Urinedebiet
Bewustzijn
Biochemie
Bloed lactaat
Weefsel- of gemengd veneuse- saturatie en/of CO2
Drukmetingen - PAC
Jan Raemaekers TM mei 2014
8
Wat zegt dit over
orgaanperfusie?
Wat wil je meer weten?
CI = 2,5 l/min/m2
Helpt deze informatie?
Goed gevuld = goed gevoel?
Is er 1 parameter?
Dynamisch.
Jan Raemaekers TM mei 2014
4
15/05/2014
9
Monitoring – mythes
Jan Raemaekers TM mei 2014
10
PAC – Connors 1996
Jan Raemaekers TM mei 2014
5
15/05/2014
11
Minder-invasieve monitoring
modaliteiten
Hartdebiet (macro-hemodynamics):
Esophageal Doppler (CardioQ)
Transpulmonaire cardiac output
Pulse-contour CO meting
Thoracale electrische bio-impedantie
Gas rebreathing
Weefselperfusie (micro-hemodynamics):
Sublinguale microcirculatie
ICG ( LiMon-Pulsion)
Jan Raemaekers TM mei 2014
12
Minder-invasieve monitoring (2)
Vulling - wat wil je weten??
Preload
ITBV
GEDV
GEF
Fluid responsiveness
Pulse pressure variation
Stroke volume variation
Passive leg raising
Longoedeem
EVLW
PCPI (pulmonary capillary permeation index)
Circulating blood volume ???
Jan Raemaekers TM mei 2014
6
15/05/2014
13
Hartdebiet
CO (HD) = HR (hartfrekwentie) * SV (slagvolume)
Normale waarde : 5-6 liter = 80’ * 60-90 ml
CI (cardiac index) = CO/BSA (lichaamsoppervlak)
Normale waarde: 2,5 -3 ,5 l/m2
Jan Raemaekers TM mei 2014
14
Thermodilutie
Fick principe
Snelheid v = z / (x-y)
Hartdebiet CO = VO2/ (Ca-Cv)
Indicator verdunningsmethode
Kleurstof (Indocyanine groen)
Temperatuur dilutie
CO =
Hoeveelheid indicator
∫Concentratie indicator*dt
Jan Raemaekers TM mei 2014
7
15/05/2014
15
Jan Raemaekers TM mei 2014
16
Jan Raemaekers TM mei 2014
8
15/05/2014
17
Thermodilutie
Jan Raemaekers TM mei 2014
18
Minder invasieve meting van
het hartdebiet
Esophageal Doppler (CardioQ)
Transpulmonaire thermodilutie cardiac output
Pulse-contour CO meting
Thoracale electrische bio-impedantie
Gas rebreathing
Jan Raemaekers TM mei 2014
9
15/05/2014
19
Transpulmonaire thermodilutie
Jan Raemaekers TM mei 2014
20
Jan Raemaekers TM mei 2014
10
15/05/2014
21
Jan Raemaekers TM mei 2014
22
Aandachtspunten
thermodilutie
Temperatuur en volume van het injectaat
Snelheid van injectie
Katheter-constante
Vorm van de curve
Shunts
Cross-talk fenomeen
Afwijkende waarden => hoogste en laagste
schrappen (?)
Hypothermie
Jan Raemaekers TM mei 2014
11
15/05/2014
23
Plaats katheters ?
Schmidt et al Crit Care Med, 35 (2007), pp. 2670
Jan Raemaekers TM mei 2014
24
Minder invasieve hartdebiet
meting
Esophageal Doppler (CardioQ)
Transpulmonaire cardiac output
Pulse-contour CO meting
Thoracale electrische bio-impedantie
Gas rebreathing
Jan Raemaekers TM mei 2014
12
15/05/2014
25
Pulse contour CO-meting
P
t
Principe: Oppervlakte onder de arteriële puls-curve
is proportioneel aan het slagvolume van het hart
CO = AUC * X
Jan Raemaekers TM mei 2014
26
Beperkingen (CO = AUC*X)
P
Factor X
Is niet gekend
o.a. afhankelijk van de vaattonus
Variëert in de tijd
t
AUC
Variëert beat to beat => gemiddelde
Is weinig betrouwbaar bij arhytmie (bijv. VKF)
Is afhankelijk van een goede registratie!
Kostprijs?
Jan Raemaekers TM mei 2014
13
15/05/2014
27
Voordeel
Continu meetbaar
Minimaal invasief
PICCO – VolumeView - LiDCOplus
Ijking op basis van transpulmonaire thermodilutie
Arteriële catheter
ProAQT: ijking op patient database of gekend hartdebiet
FloTrac: ijking op patient database
ccNexFin
Jan Raemaekers TM mei 2014
28
Vulling - wat wil je weten??
Preload: Volumes vs drukken
ITBV
GEDV
GEF
Fluid responsiveness
Pulse pressure variation (PPV)
Stroke volume variation (SVV)
Systolic Pressure variation (SPV)
Passive leg raising
Longoedeem
EVLW
PCPI (pulmonary capillary permeation index)
Jan Raemaekers TM mei 2014
14
15/05/2014
29
Hemodynamische monitoring
Meten
Meetfout
Systematische meetfout
Ijking -> standaardisering
Monitoren
Trending -> beleid
Bewaking -> alarmering
Jan Raemaekers TM mei 2014
30
Statische evaluatie (meting)
Echocardiografie
Structurele afwijkingen (hypertrofie-tamponade)
Contractiliteit
Verhouding tussen de ventrikels
Vulling linker ventrikel (?) – ejectiefractie
Drukmetingen en/of volumemetingen
Monitoring??
Geven een idee van de ernst bij hartfalen
Geven geen informatie over nood aan vulling
?? Fluid challenge (dynamisch)
? Longoedeem (EVLW)
Jan Raemaekers TM mei 2014
15
15/05/2014
31
Vulling
Wet van Frank-Starling
Als preload toeneemt, dan stijgt het hartdebiet
Alleen als beide ventrikels ‘preload-afhankelijk’
Op ICU: ~50% van de patiënten!
Welke zijn deze patiënten?
Is het altijd nuttig om het hartdebiet te
verhogen door vulling?
Jan Raemaekers TM mei 2014
32
Goed gevuld, goed gevoel?
Wat bij hartfalen?
Wat bij schedeltrauma?
Wat bij ARDS?
Jan Raemaekers TM mei 2014
16
15/05/2014
33
Welke zijn de patiënten?
Klinische aanleiding is nodig maar
onvoldoende
Hypotensie, tachycardie, urine-output….
Preload variabelen zijn onbetrouwbaar
Drukken: CVP (RAP), PAoP
Volumes: RVEDV (pulmonaliscatheter),
LVEDA (echo), GEDV (PiCCO, VolumeView)
Dynamische variabelen
Shippy et al, Crit Care Med 1984
Michard et al, Chest 2003; 124:1900
Jan Raemaekers TM mei 2014
34
Fluid responsiveness
Wat?
Observatie dat bij toedienen van een
vochtbolus de orgaanperfusie verbetert.
Hoe?
Optimaal: meten van SV, SVI, CO of CI voor
en na toedienen van een vochtbolus
?Preload parameters?
Jan Raemaekers TM mei 2014
17
15/05/2014
35
Jan Raemaekers TM mei 2014
36
Fluid responsiveness
Wat?
Observatie dat bij toedienen van een
vochtbolus de orgaanperfusie verbetert.
Hoe?
Optimaal: meten van SV, SVI, CO of CI na
toedienen van een vochtbolus
?Preload parameters?
Kan je reponsiveness voorspellen?
Om geen onnodig vocht te geven.
Jan Raemaekers TM mei 2014
18
15/05/2014
37
Date of download: 5/1/2014
Stroke Volume and Pulse Pressure Variation for Prediction of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing
Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting*
Copyright © American College of Chest Physicians. All rights reserved.
Chest. 2005;128(2):848-854. doi:10.1378/chest.128.2.848
Figure Legend:
Prediction of fluid responsiveness: Areas under the ROC curves for predicting SVI changes ≥ 25%. AUC = 0.5: prediction of fluid
responsiveness not better than chance; AUC = 1.0: perfect prediction.
Jan Raemaekers TM mei 2014
38
Dynamische parameters
Daling van het hartdebiet (links)
tijdens expiratie
Pulse pressure variation (PPV) = BDsyst BDdiast
Stroke volume variation (SVV)
Systolic Pressure variation (SPV)
Jan Raemaekers TM mei 2014
19
15/05/2014
39
Jan Raemaekers TM mei 2014
40
Jan Raemaekers TM mei 2014
20
15/05/2014
41
PPV - SVV
PPV- SVV : 12- 13 % is significant en
betekent volume-reponsive
Enkel bij volledig beademde patiënten
Niet bij arrhytmie
TV minstens 8 ml/kg !!
Minder gevoelig bij stijve longen
Jan Raemaekers TM mei 2014
42
Dynamische parameters
Pulse pressure variation (PPV) = BDsyst BDdiast
Stroke volume variation (SVV)
Daling van het hartdebiet (links) tijdens
expiratie
Systolic Pressure variation (SPV)
Passive leg raising (PLR)
Jan Raemaekers TM mei 2014
21
15/05/2014
43
Passive leg raising
Equivalent met vochtbolus
Kan ook bij spontaan ademende
patiënten
Responder als CI of SV stijgt met 10-15%
Jan Raemaekers TM mei 2014
44
Protocolisering
Alle studies met positieve outcome in de
kliniek zijn gebaseerd op een protocol
Lokaal te bepalen.
Afhankelijk van je
monitoringmogelijkheden en van de
patiënt
Bijv. NICE guideline
Jan Raemaekers TM mei 2014
22
15/05/2014
Fig 1 Intraoperative fluid management using stroke volume optimisation technique with
oesophageal Doppler monitoring.
Kuper M et al. BMJ 2011;342:bmj.d3016
©2011 by British Medical Journal Publishing Group
46
Jan Raemaekers TM mei 2014
23
15/05/2014
47
Hemodynamische monitoring
Technologie en verdere evoluties in nietinvasieve monitoring
Ken de beperkingen van de technologie
Ken hoe, wat en waarom van het meten
Ontwikkel lokale protocollen
Jan Raemaekers TM mei 2014
24