Transcript 20120717课件临床输血病例分析

临床输血病例分析
广州血液中心 江朝富
1
病例一
1.病例摘要：
患者女，19岁。外省务工人员。因月经过多，
倦怠无力，气促一周，伴眩晕、出冷汗1天来
本院就诊。检查：面苍白，血压 90/50mmHg，
脉搏 110次/分，心肺及其他检查未发现异常。
急诊查血象 Hb 51g/L WBC 5.1X109/L PLt
308X109/L, 血型 O， RhD（+），妇科B超及
阴道检查未见异常。初诊：重度失血性贫血；
月经不调。
2
2.治疗经过：
（1）门诊紧急申请0型RhD（+）红细胞悬液
4u输血治疗，但因患者经济问题拒绝输血治疗；
（2）给予吸氧、输注葡萄糖液、生理盐水、维
生素C等对症处理，症状好转。复查血象 RBC
1.79X1012/L,MCV 53fl, MCHC 0.22,呈小细胞低
色素改变。
（3）暂不输血，给予铁剂、B6、 B12等治疗。
3
3.治疗结果：
治疗一周后，患者自觉症状明显好转。复查外
周血象：RBC 2.65X1012/L, Hb 86g/L,MCV
68fl,MCHC 0.25,WBC 6.7X109/L,PLt
228X109/L.
治疗四周后，患者无明显不适。复查血象：
RBC 3.25X1012/L, Hb 104g/L, MCV 72fl,
MCHC 0.29, WBC 7.1X109/L,Plt 166X109/L.
出院诊断：慢性失血性缺铁性贫血。
4
4.病例讨论：
（1）该患者重度贫血，符合输血指征；
（2）患者贫血原因清楚，为小细胞低色素失血
性贫血；是否必须输血？
（3）患者为19岁女性，代偿功能较好，对贫血
所致的缺氧耐受性较强；
（4）经过一般性抗贫血治疗，效果明显；
（5）治疗患者月经失调是纠正贫血的关键。
5
（6）红细胞输注的原则：
①关于输血指征：目前多数学者认为，
输血指征除了血红蛋白浓度外，还要考
虑患者的年龄、诊断、手术步骤、预计
失血量、贫血的原因和程度、心肺代偿
功能、有无代谢率增高等综合因素。
6
②主要原则：
ⅰ开具处方时，应明确输注指征、风险和效果；
ⅱ输注前，应将风险、益处、替代品等告知患者，
并取得知情同意；
ⅲ 应确定贫血原因；
ⅳ 重视临床判断；
ⅴ治疗急性大出血时，首选晶胶液，而不是血
液；做好病历记录输注原因。
7
病例二
1.病情摘要：
患者男，62岁，因凌晨突发腹疼伴大量便血而
急诊入院。既往身体健康，无外伤史和输血史。
查体 Bp 75/45mmHg, P 124次/min,R 28次
/min,患者表情痛苦，神志清楚，自动体位，面
色苍白，明显脱水貌。腹软，无明显压疼，无
包块，肠鸣音活跃。入院时排出暗红色样血便
约500ml。
8
2.治疗经过：
（1）一般处理：紧急給氧，开通双静脉通道，
输注0.9%生理盐水、5%葡萄糖、林格氏液、
代血浆（万汶）、多巴胺等；抽取血样送检并
配血；
（2）血象检查：血型 B型 RhD（+）Hb 42g/L,
WBC 12.8X109/L, Plt 103X109/L, PT APTT TT
Fib等指标正常。
9
（3）输入生理盐水、5%葡萄糖、万汶等2000ml，
15分钟后，在另一通道输注B型红细胞3u，再
输入林格氏液、生理盐水1000ml，B型新鲜冰
冻血浆500ml，患者病情稳定。急送手术室介
入止血。
3.治疗结果：
经紧急止血处理，患者生命体征平稳，自觉症
状改善，择期手术根治。诊断：升结肠肿瘤并
大出血。
10
4.讨论：
（1）患者因结肠肿瘤合并下消化道大出血、休
克，符合输血指征；
（2）输血时机和血液成分选择是十分重要的；
（3）急性出血性休克患者早期主要是全身组织
细胞处于严重脱水状态组织灌流不足情况严重，
因此，早期选用红细胞和FFP不合适，可能会
加重患者组织灌流不足；
11
（4）早期快速大量晶体液（生理盐水、5%葡萄
糖液、林格氏液）并配合使用适量胶体液（代
血浆）充分扩容，改善组织细胞脱水状态，补
充组织间液快速恢复组织再灌注；
（5）在大量扩容、纠正休克、改善组织细胞再
灌注的情况下，再及时输注适量红细胞改善组
织缺氧，输注适量的FFP补充凝血因子，有效
提高急诊抢救成功率；
（6）紧急手术介入止血是抢救成功的关键。
12
（7）市场常供的代血浆：
（A）羟乙基淀粉
低分子量（706）：扩容效力＜60%，扩容
时间＜2h，取代级高（0.91），半衰期＞30h，
过敏率高；
中分子量（HERS 200/0.5）：较理想，常用；
（B）明胶；
（C）右旋糖酐：扩容时间短，影响凝血功能。
13
病例三
1.病情摘要：
患者男，45岁，因确诊“左下肺癌”需要作肺叶除
手术而入院。术前检查：血型O型 RhD（+），Hb
155g/L,WBC 6.0X109/L,Plt 250X109/L,PT 9s, APTT
20s,FIB 4.1g/L.一般情况良好，肝肾功能正常。术中
剥离肿瘤肺叶时，出现创面高凝现象，继而创面出
血，逐渐加重，引流瓶中约5500ml。即输入红细胞
悬液和库存全血2400ml，普通冰冻血浆600ml，代
血浆1000ml，晶体液若干等，一直渗血不止，并越
来越多。
14
患者生命体征平稳，出现大量浓茶样尿，皮
肤黏膜有瘀点、瘀斑，静脉插管针口出现渗血。
复查血象：Hb 70g/L, WBC 12X109/L, Plt
30X109/L,PT 33s, APTT 79s, FIB 1.1g/L。
15
2.治疗经过：
（1）主刀医师认为患者术中大出血并发DIC，
需要紧急申请大量新鲜全血，暂停手术；
（2）由于血库未能供应新鲜全血，立即进行会
诊；
（3）会诊决定：立即恢复手术，尽快剥离肿瘤
组织，创面用冷沉淀喷洒止血；积极肝素化抗
DIC治疗，同时输注单采血小板和FFP，补充凝
血因子；输注红细胞悬液，改善组织缺氧。
16
3.治疗结果：
经过上述系列紧急处理后，术中仍有渗血，术
后转入监护病房，病情逐步好转，引流减少，
皮肤黏膜未见新出血点，外周血象和凝血功能
检查均提示DIC得到有效控制。
17
4.病情分析：
（1）在外科、妇产科病人常常遇到术中大出血
并发DIC；
（2）及时诊断是抢救成功的重要因素之一；
（3）主刀医师根据以往的经验“紧急申请新鲜
全血”是不科学的；
（4）通过联合专家会诊，决定正确的输血方案，
使病人转危为安；
18
（5）该患者适合储存式自体输血；符合基本标
准：
Hb>110g/L或Hct >0.35；Plt>100X109/L；
血小板功能正常；凝血功能正常；无造血系统
疾病；无感染发热或菌血症；无严重心、肝、
肾、肺疾病（该器官需手术除外）；术前估计
出血量>400ml.
19
（6）术中出现高凝现象，提示可能因为手术剥
离、肿瘤坏死组织因子等因素引起早期DIC未
能早期积极抗DIC治疗；
（7）手术中因大出血或坏死组织诱发DIC较常见，
处理原则：
①尽快去除诱因；②高凝期可用肝素化
治疗；③低凝期和纤溶期（出血）用成
分血治疗。
20
（8）DIC成分输血方案：
①血小板：当Plt<50X109/L,有明显出血时，需
要输注血小板；当无活动性出血时，
Plt<30X109/L，才需要输注血小板；
②FFP：如果存在活动性出血，且PT,APTT延长
超过正常1.5倍，按10-20ml/kg输注；如果液
体超负荷，可用凝血酶复合物输注，计量2030IU/kg；
③冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂：提高纤维蛋白
原浓度。输注4克纤维蛋白原浓缩剂可以提高
纤维蛋白原浓度1g/L.
21
（9）患者术中出现浓茶样尿，提示因
DIC诱发溶血，即时输注红细胞悬液纠正
组织缺氧是非常必要的。一般认为最好
能维持Hb 70-80g/L.
22
病例四
1.病情摘要：
孕妇，32岁，因皮肤黏膜出血一周入院。孕28周，约
一月前感冒，否认有输血史。曾经人工流产1次，自然
流产1次。实验室检查：血型B型，RhD（-），Hb
100g/L,WBC 4.3X109/L,Plt 21X109/L,凝血3项检测正常，
血涂片血小板分布减少。多次复查血常规，血小板均
在（20-30）X109/L，丈夫血型A型 RhD（+）。初诊：
①妊娠（28周，孕3产2）；②免疫性血小板减少性紫
癜（ITP）。
23
2.治疗经过：
（1）入院后输注B型RhD（-）血小板1u，次日复查，
血小板13X109/L，患者皮肤黏膜出血加重；
（2）进一步检查，患者血清抗血小板抗体（PAIgG）阳
性，血清抗-A（IgG）效价64，抗-D效价32；
（3）临床再次申请输注B型RhD（-）机采血小板，但
无合适供者，决定院内会诊，考虑是否输注B型RhD
（+）血小板；
（4）会诊决定不宜输注血小板，应用大剂量IVIg封闭
治疗；
24
（5）封闭治疗后复查血象，Plt 68X109/L,皮肤黏
膜未见新出血点。但两周后，再度出现皮肤黏
膜出血，再次IVIg封闭，复查Plt 95x109/L；
（6）临床决定，2天后进行剖宫产，需要B型
RhD（-）机采血小板2u，同型红细胞4u，但
因无合适供者，只能提供同型冰冻红细胞2u.
25
3.病情分析：
（1）患者临床诊断很明确，妊娠合并ITP；
（2）ITP诊断依据：外周血血小板减少、骨髓巨核细胞
数正常或增加，血清中找到血小板抗体；
（3）ITP输血治疗原则：①一般情况下不宜输注血
小板；②如血小板显著减少（<20X109/L）或
威胁患者生命需要手术可用； ③剂量要大，
（5-6）X1011 ；④同时用大剂量IVIg（1g/kg）
静注，持续4-6小时，必要时可反复多次输注
血小板，同时给予糖皮质激素治疗。
26
（4）该患者血型B型，RhD（-），如果确需输
注血小板时，没有RhD（-）供者，是否可以用
B型RhD（+）血小板？
①根据病情决定，权衡利弊；
②在紧急抢救时，应经过患者本人或其
家属签字同意；
③输注RhD（+）血小板后同样有效，
但残存的红细胞可能使患者同种免疫。
27
（5）该患者在缺乏同型血供者时，可以选用如
下血型供者：
AB型RhD（-）、B型RhD（+）机采血小板；
O型RhD（-）红细胞悬液。
（6）如果其他供者也找不到，可以综合临床考
虑，先行血浆置换，降低患者血浆中血小板抗
体效价，加强免疫封闭治疗。
28
病例五
1.病情摘要：
患者男，48岁，因进行性胸背部疼痛伴双下
肢无力2个月，加重一周入院。入院后行胸部
核磁共振检查，诊断为“胸T8 T9椎管内外巨
大占位性病变”，一周后行“椎管肿瘤切除加
脊柱固定术”，病理诊断“胸T8,T9椎管内外
低分化上皮恶性肿瘤”。术后抗炎、输血、营
养支持等治疗，79天后自动出院。
29
2.治疗经过：
（1）患者术前血常规：Hb 150g/L, Hct 0.40,Plt
100x109/L,PT 17s, APTT 37s,FIB 2.75g/L,TP
72g/L,ALB 38g/L.
输新鲜冰冻血浆 400ml.
（2）术中出血约3000ml，输红细胞悬液 9u+FFP 800ml。
术后1天，上午血象：Hb 110g/L, Hct 0.31,Plt
119x109/L, PT 21.3s, APTT 39.8s, FIB 2.03g/L, TP
72g/L, ALB 38g/L.
30
术后一天下午血象：Hb 85g/L,Hct 0.23, Plt
99x109/L.
术后一天患者输注红细胞悬液 2u+FFP 400ml.
（3）术后两天血常规：Hb 100g/L, Hct 0.29,Plt
100x109/L, PT 15.3s, APTT 23.6s, FAB
2.43g/L, TP 46g/L, ALB 23g/L.
术后2天患者输红细胞悬液 2u+FFP400ml+冷
沉淀12u.
31
（4）术后3天又输红细胞悬液 2u+FFP 800ml.
（5）术后4天患者血象：Hb 142g/L, Hct 0.42,
PT 15.4s, APTT 24.8s, FIB 2.61g/L,TP 52g/L,
ALB 25g/L.
住院期间共输血：红细胞悬液 15u+FFP
2800ml+冷沉淀12u.
32
3.病例分析：
（1）患者临床诊断及手术治疗是正确的；
（2）分析患者入院后的输血治疗是不合理的，
具体理由如下：
①红细胞悬液：4天内共输注15u，输注
指征太宽，用量过大。4天中患者Hb 最
低值85g/L，Hct 0.23，术中出血约
3000ml，没有必要输注9u.
33
②新鲜冰冻血浆（FFP）：
虽然患者PT,APTT稍延长，但未见凝血
障碍，TP,ALB基本正常范围。生命体征
平稳。因此，没有必要输注FFP。总量达
2800ml，给病人带来不必要的风险和负
担；FFP和RBC搭配输注也是临床常见的
不合理输血现象。
34
临床医师在患者术后1-3天内输入
FFP1600ml，其目的可能是用于促进伤口愈合。
但是，循证医学证明，参与创伤修复的主要因
素是组织细胞、生长因子、纤维结合蛋白、胶
原和瘢痕组织形成，血浆中主要成分是水和少
量蛋白质、凝血因子等。对伤口愈合无直接作
用。
35
③冷沉淀：
患者术后两天，病情基本稳定，各项检
查指标基本正常，伤口未见渗血现象，
FIB>1g/L, 但是临床医生给予
RBC2u+FFP 400ml+冷沉淀12u.
36
病例六
1.病例摘要：
患者女，37岁，因胸闷、气促半天于凌晨
1:20入院。患者入院前3天因“胎盘早剥、死
胎，行宫内剖宫取胎+子宫次全切除术”。术
后曾在当地医院大量输血（具体不详）。入院
前一天18:00突然胸闷、气促，不能平卧，咯
粉红色泡沫痰，在当地医院治疗无效而转入本
院。
37
2.治疗经过：
（1）急诊科考虑“急性左心衰竭”，给予硝酸甘油静滴、
强心、利尿、吗啡等治疗，病情稍好转，收住心血管
科。
查体：T 37℃, P 90次/min, R 22次/min, BP
158/74mmHg, 急性病容，半卧位，全身轻度
浮肿，无颈静脉怒张。双肺散在哮鸣音，两肺
底少量细湿罗音，心界左侧扩大，无杂音，双
下肢轻度凹陷性水肿。
38
查血常规： WBC 12X109/L, Hb 5.8g/L, Plt
20X109/L.
（2）入院后患者一直不能平卧，继续泵入硝酸
甘油，因血压高达207/101mmHg，改硝酸甘
油经脉泵入，症状改善；因血小板降至
12x109/L，当晚9:50输机采血小板1u（供者男、
未婚、白细胞抗体阴性），输血过程顺利，患
者平卧、安静。
39
（3）次日凌晨2:00患者突然胸闷，极度呼吸困
难，大汗淋漓，剧烈干咳，烦躁。检查：R 52
次/min, Bp 156/86mmHg, T 37.2℃, HR 132
次/min，双肺布满湿罗音，心律齐，闻
舒张期奔马律，考虑“急性左心衰”，
给予强心、利尿、扩血管等治疗，无效。
胸片示：双肺弥漫性渗出性病变。血气
分析：PaO2 42mmHg, PaCO2 23mmHg.
40
（4）临床考虑“输血后急性肺损伤
（TRALI）”，立即行经口气管插管，机械通
气，同时加用地塞米松（15-20）mg/dx3d，
呼吸末正压通气由7cmH2O渐下调至3cmH2O，
患者症状缓解，次日胸片双肺渗出性病变完全
吸收。3天后拔管，无呼吸系统后遗症。
41
3.病情分析：
（1）患者入院时，血压高，左心界扩大，呼吸
困难等表现，符合“急性左心衰”诊断，给予
强心利尿治疗好转；
（2）入院后，因血小板低，给予机采血小板1u
输注，次日凌晨出现急性呼吸极度困难，且用
强心利尿等常规处理无效，应考虑“TRALI”。
（3）经过呼吸末正压通气、激素3天治疗，病情
缓解，拔管后无后遗症。
42
4.输血后急性肺损伤（TRALI）：
（1）确切的发病机制还不完全清楚；
（2）典型的临床表现：输血过程中或输血
后6小时内（通常1-2小时内）出现不能
用原发病解释的呼吸急促、紫绀、咳嗽、
烦躁、可有非泡沫样血水样痰、出汗、
低血压、发热等；极少数患者症状轻或2
天后发病。
43
（3）肺部可闻干湿性罗音及管状呼吸音，心脏
无杂音。
（4）血气分析显示动脉氧分压降低，胸片显示
双肺浸润和肺水肿。
（5）治疗原则：①停止输血；②通气支持；
③稳定血压；④必要时可用利尿剂；⑤
激素。
44
病例七
1.病情摘要：
患者男，78岁，右全髋关节置换术后10年，
因同侧股骨干骨折拟行切开复位内固定。术前
凝血检查正常。手术采用腰硬联合麻醉，洗涤
式装置回收创面出血。手术历时3小时，失血
约3500ml，输入林格氏液500ml，明胶液
3000ml，回收RBC850ml，生理盐水200ml，
共4550ml，尿量100ml。
45
2.治疗经过：
（1）手术结束时，发现创面引流血量增多、渗
血明显。Bp 80/40mmHg，即行患肢加压包扎，
快速输注明胶2500ml，并给与立止血、抑肽酶
等治疗，同时输注RBC 400ml，5%碳酸氢钠
150ml，静脉补钾、钙各1克，速尿10mg.30分
钟后，创口渗血无改善。
46
（2）30分钟后，手术探查，未见开放性血管出
血。急查：Hb Hct Plt FIB大幅度降低；PT
APTT 明显降低，凝血酶原标准单位（INR）和
APTT比率增加。临床考虑“稀释性凝血障碍”。
（3）随后输注FFP 1600ml，回收RBC 819ml，
异体 RBC 800ml，给予氯化钾和氯化钙各1克，
速尿20mg，4小时后排尿4000ml，凝血功能逐
渐改善，创面渗血被控制，缝合伤口结束手术。
47
3.病情分析：
（1）患者术中输入无凝血因子液体共4050ml，
手术结束时输入3050ml，共输入7600ml，相
当于患者循环量1.5倍。
（2）一般认为，失血时，输入不含凝血因子液
体和红细胞量达一个循环血量时，血浆凝血因
子水平降低到原37%；如果达1.5倍时，FIB降
至<1g/L。输入20uRBC，极可能发生稀释性凝
血障碍。
48
（3）稀释性凝血障碍的诊断：
目前还没有一致的诊断标准。一般认为
INR/APTT>1.5～1.8倍；FIB<1g/L；创面出血明
显增加，可以考虑诊断；
（4）治疗原则：快速足量输注FFP（520ml/kg）；必要时可输注浓缩纤维蛋白原24g，或冷沉淀；根据血小板计数，补充血小板、
红细胞等成分。给予利尿剂排除水分。
49
病例八
1.病例摘要：
患者男，30岁，因车祸急诊入院。诊断为“急性高型
开放性颅脑损伤并脑疝”。入院时，患者浅昏迷，精
神差，面色苍白，头、双鼻腔、口腔出血。需立即行
颅内多发血肿清除，颅骨凹陷性骨折整合，开放性颅
脑损伤清创术。
术前检查：T 36.1℃ P 110次/min R 24次/min
Bp 95/60mmHg ,血型 A型 RhD（-），Hb
94g/L，RBC 2.88X1012/L, Hct 0.249, Plt
165x109/L,PT 13.5s, APTT 33.8s，心肺、肝肾
正常。术前估计出血量1200ml.
50
2.治疗经过：
（1）术中出血约2000ml，Bp
80/50mmHg ，因同型血需要解冻洗涤，
即输同型血浆FFP400ml，术后（3h）输
入同型解冻RBC 8u，术后30小时输注同
型RBC 11u，FFP 600ml，机采血小板2u，
冷沉淀12u。复查血象：Hb 96g/L Hct
0.268, Plt 212x109/L.
51
（2）术后36小时，患者伤口继续渗血，且出现
硬膜外血肿，需要手术清除血肿。但是血源缺
乏，专家建议输注RhD（+）A型血，但临床医
生和患者家属均不同意；
（3）经过医院和血站努力，给予患者输注同型
红细胞悬液2u，完成手术，住院32天，痊愈出
院。
52
3.病情分析：
（1）这是一例重度颅脑外伤A型RhD（-）患者抢救成功
的病例；
（2）如何解决RhD（-）患者抢救中用血矛盾是每位临
床医生值得认真思考的问题；
（3）结合该患者抢救，提出如下参考意见：
①医院应该与供血单位密切协作；
医院：平时重视输血科建设；及时掌握血源信
息；以最快速度申请急救备血；
53
②供血单位：平时建立稀有血型者档案库或联谊
会，做到召之即到；加强稀有血型红细胞冷冻
库建设和管理；提高解冻红细胞洗涤技术水平，
努力缩短送血时间；
③临床医师：ⅰ掌握急救输血的知识；ⅱ对于
RhD（-）和其他稀有血型患者，应当采用自身
输血、同型输血或配合性输血；（临床输血技
术规范第10条）ⅲ在紧急抢救中，经患者或家
属签字同意，可以用RhD（+）血配合性输注。
54
（4）美国AABB出版的《输血医学操作指
南》：
如果Rh（D）阴性患者需要输注大量红
细胞，而库存Rh阴性、ABO配合的红细胞
不足时，患者应该转换接受Rh阳性红细胞。
55
Rh阴性患者紧急输血时血型选择：
1、O型Rh阴性患者，首选O型Rh阴性红细胞，其
次选O型Rh阳性红细胞；
2、A型Rh阴性患者，依次选择A型Rh阴性、O型
Rh阴性、A型Rh阳性和O型Rh阳性红细胞；
56
B型Rh阴性患者，依次选择B型Rh阴性、O型Rh阴
性、B型Rh阳性、O型Rh阳性红细胞；
AB型Rh阴性患者，依次选择AB型Rh阴性、A型Rh
阴性、B型Rh阴性、O型Rh阴性、AB型Rh阳性、A
型Rh阳性、B型Rh阳性、O型Rh阳性红细胞。
57
（5）RhD（-）患者输注阳性血注意事项：
①如果患者含有抗-D抗体时，必须输注
RhD（-）血；
②如果患者无抗-D抗体时，可以输注阳性
血；
③RhD（-）患者接受阳性血后，可能会
产生同种免疫，应告知患者。
58
小结




临床输血仅是临床治疗的一种辅助措施；
输血时必须权衡利弊，做到合理科学用血；
患者病情多变，临床医师应该根据病情变化决
定取舍；
输血过程中，应该正确处理临床表现和实验室
数据的关系，及时作出正确的判断。
59
谢
谢
！
60