Transcript 9.孙雯
凶险性前置胎盘的诊治进展 六安市立医院妇产科 孙雯 L/O/G/O 摘要 www.themegallery.com • 随着我国初次剖宫产率的上升，以及国 家计划生育政策的放宽，剖宫产术后要求 再次妊娠的妇女呈增长趋势。近年来研究 发现，剖宫产手术后再次妊娠，发生前置 胎盘及胎盘植入的机率也呈 现 上升趋势。 前置胎盘是产后出血的重要病因，同时也 是产科切除子宫的第二大原因。传统对前 置胎盘的认识就是根据胎盘下缘与宫颈内 口的位置关系，分为中央性，部分性， 摘要 www.themegallery.com • 边缘性及低置性。如今临床上又根据疾病 的凶险程度，分为凶险性和非凶险性前置 胎盘。而凶险性前置胎盘易合并胎盘植入 。与初次妊娠合并前置胎盘相比，凶险性 前置胎盘的病因、诊断及治疗上有何不同 ？这些都是现代产科领域所面临的一个重 要问题。现将凶险性前置胎盘的病因、诊 断及手术治疗进展综述如下： • 关键词：凶险性前置胎盘；胎盘植入；病 因；诊断；治疗方法； 提纲 www.themegallery.com ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. 凶险型前置胎盘的病因 凶险性前置胎盘的诊断 凶险性前置胎盘的治疗 剖宫产术中的手术干预 凶险性前置胎盘的定义 www.themegallery.com • 凶险性前置胎盘是1993年由 Chattopadhyay首先报道并定义：前次为 剖宫产，此次为前置胎盘者 ； 且胎盘附着 于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。 前置胎盘是孕晚期阴道出血的最常见原因 ，是危及母儿生命的常见疾病之一[1]。发病 率：国内报道0．24％～1.57％，国外报道 0．5％[2]。 前置胎盘病因相关因素 www.themegallery.com 前置胎盘的病因与以下因素关 系密切。 流产、引产 年龄 受精卵滋养层发育延缓 吸烟 辅助生殖 胎盘因素 胎盘因素 凶险性前置胎盘的病因 www.themegallery.com • 凶险性前置胎盘的病因主要是由于剖宫 产手术损伤子宫内膜。损伤的子宫内膜易 发生炎症或逐渐萎缩，再次受孕时，贫瘠 的子宫蜕膜无法供给胎盘足够的血供，为 摄取足够的营养供给胎儿，胎盘面积不断 扩大而延伸到子宫下段，形成前置胎盘。 另外有研究者认为到孕足月时正常的子宫 下段可以良好的延伸，而带有疤痕的子宫 下段无法正常伸长，造成原来可以迁移向 凶险性前置胎盘的病因 www.themegallery.com • 上的胎盘停留在一个较低的位置，从而导 致前置胎盘的发生。据国外研究报道，1次 剖宫产术后前置胎盘的发生危险性在1％～ 4％[3],而4次以上剖宫产史前置胎盘的危险 性增至20％[4],Hendricks等”[5]研究得出结 论：既往剖宫产史与前置胎盘的发生有显 著的相关性，前置胎盘发生的危险性与既 往剖宫产次数呈正相关。 1、凶险型前置胎盘及胎盘植入的病因 www.themegallery.com 在描述凶险性前置胎盘中，重点提到胎盘植入。 胎盘的种植取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织 反应间的平衡。当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损 伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。根据其侵入 子宫肌层的深浅可分为：①粘连性胎盘，②植入 性胎盘，③穿透性胎盘。 蜕膜发育不良是前置胎盘与植入性胎盘的共同病 因，故二者往往同时出现。 凶险性前置胎盘的诊断 www.themegallery.com ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc. 超声检查 凶险型前置胎盘伴胎盘植 入的彩色多普勒超声声像 图特征[14]是：胎盘后间隙 消失。胎盘中血窦丰富， 血流湍急，且累及子宫肌 层。胎盘种植区的血管位 于胎盘之下，部分区域子 宫肌层缺失，甚至完全中 断。 核磁共振检查 目前，MRI诊断胎盘附着 异常尚无统一诊断标准。 有学者提出胎盘植入有3 个特征[16]：子宫肌壁异常 膨出、胎盘声像不均质及 T2WI胎盘内部呈现暗带。 2006年，Warshak等H¨报 道，超声诊断前置胎盘敏 感度为77％，特异度为96 ％；MRI诊断前置胎盘敏 感度为88％，特异度为 100％。 凶险性前置胎盘的期待治疗 www.themegallery.com 1 卧床休息和左侧卧位 ②避免局部刺激 吸氧、纠正贫血 ④抑制宫缩 3 Your Slogan here 5 6 8 促胎肺成熟及促进胎儿发育治疗 宫颈环扎术 ⑦加强胎儿监护 对于反复多次阴道出血者,需抗感染治疗 凶险性前置胎盘的手术治疗 www.themegallery.com • 终止妊娠的时机 • 对于产前出血的凶险性前置胎盘患者而言 ，一旦出血量过多或出现失血性休克症状 时，为抢救母亲生命，无论胎儿是否存活 ，均应立即手术终止妊娠。对于无产前出 血或少量出血的凶险性前置胎盘患者，当 孕周超过36周以上者，可行胎儿成熟度检 查判断胎儿是否成熟。虽然目前大多数医 院没有掌握经羊膜囊穿刺抽羊水检测胎肺 成熟的技术，但一般可通过超声检查胎 凶险性前置胎盘的手术治疗 www.themegallery.com • 盘成熟度来反映胎儿的成熟情况[20]。临床 上主张妊娠36周以后，判断胎儿胎肺成熟 者，计划剖宫产往往比临产或出血后再急 诊手术围产儿的结局更理想。 终止妊娠的方式 www.themegallery.com 凶险性前置胎盘的患者如临产除了有大出 血风险外，子宫破裂当然风险极大，故计 划剖宫产终止妊娠是首选，也是预防大出 血的主要手段。凶险性前置胎盘围手术期 的预案十分重要：术前请经验丰富的超声 医师再次仔细复查彩超，观察胎盘附着部 位以及胎盘有无植入；手术者对手术难度 进行评估。在择期手术之前需与家属谈话 签字；详尽告知手术中可能的各种风险， 终止妊娠的方式 www.themegallery.com 特别指出发生大出血及切除子宫的风险明显高 于初次剖宫产者， 对于术前经超声或核磁共 振检查考虑为凶险性前置胎盘合并胎盘植入的 患者，术前除需备足血源，建立深静脉置管备 用外，术前需与相关科室的医师，包括产科医 师、麻醉医师，以及必要时介入科医师保持密 切联系。同时要有经验的儿科医师在场，做好 抢救新生儿及复苏的一切准备。 剖宫产手术中的关键 www.themegallery.com • 暴露子宫下段，仔细观察子宫下段原疤 痕情况，是否有先兆子宫破裂、膀胱有无 粘连、根据胎盘与原手术切口的位置关系， 决定做何种切口，子宫切口的选择尽量避 开胎盘部位或血管怒张处，如实在无法避 免，可选择胎盘较薄弱处打洞，必要时也 可选用宫体部古典式剖宫产或高位横切口 。 剖宫产术中药物治疗 www.themegallery.com 缩宫素 麦角新碱 垂体后叶素 米索前列醇及前列 腺素制剂 术中干预：子宫下段压迫缝合术 www.themegallery.com Cho 缝合 术 Click to add Text 子宫下段平 行垂直 压迫(Hwu) 缝合术 子宫下段 水平环状 压迫 缝扎术 针对子宫下段宫缩乏力的特殊缝 合方式，目的在于尽最大努力保 留子宫。 Cho缝合术 www.themegallery.com （ 1）Cho缝合术：2000 年 ， 由 Cho 等 [23] 提 出，并被命名为Cho缝合术，即正方形加 压缝合术。该缝合方法的止血原理是：通 过缝合使子宫前后壁紧密贴近，使宫腔不 留空隙而成功止血。该方法将子宫前后壁 分块加压缝合，故根据出血的部位可重复 应用于多处。此方法不仅可用于宫体部的 胎盘附着面出血，而且对于前置胎盘导致 的子宫下段出血，或是合并有胎盘植入的 情 Cho缝合术 www.themegallery.com • 况，该缝合法可在子宫下段单独应用止血。 具体操作步骤：针对前置胎盘剥离面的子 宫下段出血，则在缝扎之前需下推膀胱反 折腹膜，避免损伤膀胱。在子宫出血严重 处任选第1进针点，从子宫前壁到后壁贯穿 出针；在第1进针点右侧2～3cm处，从子 宫后壁进针贯穿到子宫前壁出针；然后再 第2进针点上方2～3cm处，从子宫前壁进 针贯穿后壁出针；在第3进针点左侧2～ 3cm Cho缝合术 www.themegallery.com • 处，即下方对应第1针的位置，从子宫后壁 进贯穿子宫前壁；组成1个方形，拉紧缝线 并打结[23]。 Cho缝合术图解 www.themegallery.com Cho缝合术 www.themegallery.com • 近几年国外有报道，曾有因Cho缝合术后 出血子宫局部缺血坏死的个例，而且宫腔 粘连的机会大大增高，特别指出的是术前 怀疑有宫腔感染可能的患者，由于使用此 缝合方法，可能会加重感染机会。临床实 施时注意权衡利弊。 Hwu缝合术（子宫下段平行垂直压迫缝合术） www.themegallery.com • （2）Hwu缝合术：该缝合方法除适用于子 宫收缩乏力的产后出血外，对于前置胎盘 以及胎盘粘连引起的子宫下段出血效果理 想。具体方法为：先下推膀胱腹膜反折， 进一步暴露子宫下段，从宫颈内口上2～ 3cm、右侧缘内3cm处由子宫下段前壁向 宫腔进针；然后从子宫下段后壁距离子宫 颈口2～3cm处进针，不穿透子宫后壁，针 在子宫后壁肌层中行走，在距子宫颈口3～ Hwu缝合术 www.themegallery.com 4cm处出针；然后从子宫下段前壁切口下 缘2～3cm处由宫腔向外出针；同法在左侧 缝扎；左右两侧平行，分别打结；常规关 闭子宫切口。 Hwu缝合术图解 www.themegallery.com 子宫下段水平环状压迫缝扎术 www.themegallery.com • （3）子宫下段水平环状压迫缝扎术：选择 子宫切口左下缘3cm、左边缘内侧2cm处 为进针点，缝针从子宫前壁贯穿到后壁出 针，然后在平行于第1进针点内侧1cm处从 后壁进针到贯穿到前壁出针；同样在右侧 向对应的位置缝合1次；打结时为防止打结 过紧造成恶露不易排除则可放置闭合血管 钳衡量松紧。观察无异常后，常规缝合子 宫切口，逐层关腹。三种方法因手术部位 位于子宫下段，注意临近脏器避免损伤， 特别是膀胱。 子宫下段水平环状压迫缝扎术图解 www.themegallery.com 急症子宫切除术 www.themegallery.com • 凶险性前置胎盘再次剖宫产术中需根 据孕妇术前的血色素情况，术中失血量、 失血速度及保守治疗的效果综合评估决定 是否实施子宫切除术。而不是硬等到患者 出现休克症状，或DIC早期才考虑切除子宫， 有时往往错过抢救时机丧失生命。这就提 醒我们并不是所有子宫切除的决定都非要 经过一种或几种保守治疗无效后再实施。 如再次剖宫产术中，若剥离胎盘时发现胎 急症子宫切除术 www.themegallery.com • 盘与子宫肌层界限不清，剥离困难，考虑 胎盘植入较深，即使子宫体部收缩较好， 但子宫下段出血面积较大且汹涌或缝合有 困难时，需果断切除子宫，才能挽救患者 的生命。对于是否保留宫颈，各家学者仍 有争议。 小结 www.themegallery.com • 由于凶险型前置胎盘的胎盘植入、胎盘 粘连发生率高，且产科大出血、围产期子 宫切除率高，应引起高度重视。对于凶险 型前置胎盘防重于治。应严格掌握剖宫产 术指征。大力提倡阴道分娩，努力降低剖 宫产率，以避免凶险型前置胎盘的发生。 对于凶险性前置胎盘应规范管理，强调早 期诊断，早期干预，合理期待治疗。适时 终止妊娠，终止方式以剖宫产为宜，但术 前应做好应急预案，优化手术方式，多学 小结 www.themegallery.com 科联合，预防产后出血。同时，做好防止 和抢救产后出血的一切准备，可明显降低 孕产妇病死率和患病率，改善母儿结局。 凶险性前置胎盘的防治 www.themegallery.com 大力提倡阴道分娩， 努力降低剖宫产率， 以避免凶险型前置胎盘的发生。 对于凶险性前置胎盘应 规范管理，强调早期诊断， 早期干预，合理期待治疗。 Title 适时终止妊娠，终止方式以剖 宫产为宜，但术前应做好应急 预案，优化手术方式，多学科 联合，预防产后出血。 参考文献 www.themegallery.com • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • [1] Oya A，Nakai A，Miyake H，etal．Risk factors for peripartum blood transfusion in women with lacneta previa：a retrospective analysis[J]. 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