Transcript 枫糖尿病
枫糖尿病 （maple syrup urine disease） 病例复习 患儿***，男，入院日龄10天 住院时间：2011.3.15 出院时间：2011.3.18 住院经过：患儿足月出生，出生体重3.3KG,出生时 无特殊，生后第7天出现精神反应差，吃奶差，哭 吵不安鼻塞，在当地医院考虑肺炎治疗2天后反应 差无好转，刺激后有角弓反张表现，双手握拳， 转入我院，入院时前囟平软，血压正常，心前区 有杂音，反应差，少哭，少动。住院过程中患儿 神志处于浅昏迷或者昏迷状态，偶有抽搐，吃奶 后呕吐，于3.18号凌晨出现昏迷，予以机械通气， 家属签字放弃治疗。 辅助检查 • 心脏B超;VSD, • 胸片示：肺炎， • 脑电图：异常新生儿脑电图，中度脑电活动减低， 在左侧或两侧额区及前中见高幅单发或多发尖波 或低中幅半节律性活动呈短阵出现。 • 血氨升高 • 血常规和血细胞涂片正常， • 脑脊液正常。 • 血糖正常，血气分析无代谢性酸中毒。 总结 • 1.无明显家族史 • 2.精神反应差，吃奶差起病，肺炎起病，有抽搐 史，体重下降 • 3.入院后反应差，少哭，少动，拒奶，鼻饲后呕 吐，昏迷，有抽搐， • 4.常规治疗无反应，（VitB6等） • 5.脑电图异常，其他检查（脑脊液正常。CT正常） 血氨高，血糖电解质正常， • 6.尿检和血检提示枫糖尿病 是一种遗传性支链氨基酸代谢障碍的疾病， 是由于在细胞线粒体基质内支链α酮酸脱氢 酶（BCKD）多酶复合体功能有缺陷。使得 人体内亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸在降解代 谢过程中分别产生的α-酮异乙酸，α-酮-1甲基戊酸和α-酮异戊酸。 3种酮酸从小便排 出，使尿呈甜的枫糖浆气味，故而得名。 为常染色体隐性遗传性疾病，该病的发病率 因种族、地区而不同。 临床特点是婴儿期喂食困难，中枢神经受损 临床表现和代谢性酸中毒，如果未及时得到 正确的治疗，常在婴儿期即死亡。 枫糖尿病分型 基因分型--根据基因突变有人把枫糖 尿病分为 IA型（E1α亚基突变） IB型（E1β亚基突变） II型（E2亚基突变） Ⅲ型（E3亚基突变） Ⅳ和Ⅴ则被保留作为特异性激酶和磷 酸酶基因突变型，但迄今尚无报告 枫糖尿病分型 根据临床表型 典型型（重型） 中间型 间歇型 硫胺素反应型 E3缺乏型 其中以典型型最多见，占75%。中间型 和间发型对硫胺素治疗也有反应。 枫糖尿病临床表现 临床表现不均一，主要与BCKD复合体 活性降低的程度有关，而BCKD复合体 活性是由E1、E2和E3基因的突变所决 定。 出生后即可发病，患者的尿、汗和耵聍 中有特殊的枫糖臭味。 典型型 出生后24h内婴儿正常，一周后则出 现酮酸中毒症状，表现为喂食困难、 呕吐、代谢性酸中毒及神经系统受损 表现。如惊厥、肌张力增高，甚至肌 肉强直，呈角弓反张状，也可肌张力 增高与松弛交替出现，嗜睡或昏迷。 患者可有低血糖，但惊厥和昏迷并非 低血糖所致，因为低血糖纠正后，这 些症状并无改善。如果未得到正确诊 断和治疗，患者常在数周或数月内死 尿液检查 实验室检查 患者尿中由于排出由支链氨基酸代谢所 产生的α-酮酸，故有枫糖臭味。 血液检查 血中支链氨基酸测定 用自动氨基酸分析仪或离子交换色层析或串联式 质谱荧光分析检测法可直接测定血中支链氨基酸浓 度，包括亮氨酸、异亮氨酸、别异亮氨酸 （alloisolucine）和缬氨酸。 由于BCKD复合体活性减低或缺如，这些支链氨基 在血中浓度都升高，其中特别是亮氨酸升高比其他 3种支链氨酸更明显。在正常人血中别异亮氨酸的 量很少，在本病中则有升高。因此测定血中别异亮 氨酸水平具有诊断意义。 CT和MRI检查 • 本病CT检查有脑白质低密度，特别是小脑 白质深部、脑干、大脑脚、丘脑和内囊后 支。作脑MRI检查时有双侧苍白球在T2相 有高信号。但这些CT和MRI的所见并不能 作为诊断本病的依据。 产前诊断 BCKDH复合体酶活性可用末梢血白细胞、 皮肤纤维母细胞、淋巴母细胞、羊水细胞、 绒毛膜细胞测定。 其中测定羊水细胞的BCKDH活性可在产 前作出诊断。 临床诊断 本病常发生于婴儿期，且临床表现极不均 一，从无症状到有严重临床表现，故诊断 不易。 如能在新生儿中用串联质谱仪进行筛查， 则可获得早期诊断。 本病虽为遗传性疾病，但遗传方式为常染 色体隐性遗传，故家族史对诊断没有帮助。 新生儿尿、汗有枫糖臭味或出现不明原因 的代谢性酸中毒应高度疑及本病。 典型型者多见，主要临床表现为中枢神经受 损，如肌张力增加、惊厥、嗜睡和昏迷，同 时有代谢性酸中毒。 临床诊断有赖于血浆支链氨基酸及其代谢产 物2-酮酸（2-oxo acid）测定都升高，特 别是不参与体内蛋白质合成的别异亮氨酸浓 度升高更具诊断意义，或测定尿中支链氨基 酸的代谢产物也有助于临床诊断。 确诊必需用分子生物技术证实E1、E2或 E3有突变，可用周围血中白细胞和皮肤纤 维母细胞中所提取出来的这些酶基因的 DNA用分子生物学技术进行突变检查。 由于该病属于常染色体隐性遗传，发病率 低，人们对该病的认识不足，容易造成误 诊，错过最佳治疗时机。目前在我国新生 儿筛查尚未普及的情况下，对有喂养困难、 嗜睡、反应差、发育滞后、易抽搐、呼吸 困难甚至昏迷以及有异常气味等表现具4项 以上的新生儿、婴儿、应高度警惕本病， 需及时进行相关检查，争取早期诊断，早 期治疗，改善患儿的预后。 治疗 • 本病不能根治，但及时正确的治疗可使患 儿存活，症状可得到改善。 • 一、氨基酸与营养治疗 静脉滴注或从鼻胃管滴入特殊配制的无支 链氨基酸的混合性氨基酸溶液，同时从静 脉输给葡萄糖（或高张葡萄糖）和电解质。 本病患者应长期少吃或禁食含支链氨基酸 的食物。 二、透析治疗 此种治疗是通过透析以清除堆积在血中 的大量亮氨酸，可用于抢救急危重患者。 三、其他 （1） 交换输血： （2）大剂量维生素B1（硫胺素）和静脉 高能营养 （3）肝脏移植