Transcript 新生儿呼吸窘迫综合征
第6版 新生儿呼吸窘迫综合征 (Respiratory Distress Syndrome, RDS) 中国医科大学 薛辛东 目录 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 第6版 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 第6版 呼吸窘迫综合征(RDS) 第6版 又称肺透明膜病(HMD); 主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS); 病理改变见肺泡壁有嗜伊红透明膜和肺不张; 多见于早产儿，生后不久(2~6小时内)出现进行 性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭; 胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重 者白肺; 一般需要氧疗、辅助通气和/或PS治疗; 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 第6版 第6版 RDS发病与年龄关系 31~32 33~35 >36 40~55 10~15 1~5 胎龄愈小，发病率愈高 100 发病率 (%) 胎龄 (wks) 发病率 (%) 28~30 >70 80 60 40 20 0 27 28 29 30 31 32 胎龄 (wks) 33 34 35 36 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 第6版 病因和病理生理 PS缺乏是RDS的根本原因 PS产生 PS成分 PS作用 RDS的病理生理 第6版 PS产生 第6版 由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成、释放; 孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅 速增加,达肺成熟水平; PS成分 成分 脂类 85%~ 90% 磷脂酰胆碱(lecithin,PC) 二棕榈酰卵磷脂(DPPC) 磷脂酰甘油(PG) 磷脂酰丝氨酸(PSe) 磷脂酰肌醇(PＩ) 磷脂酰乙醇胺(PＥ) 鞘磷脂(SＭ) 蛋白质 5%~ 10% 表面活性物质蛋白A(SP-A) SP-B SP-C SP-D 糖5% 第6版 产生 作用 PC于孕18～20周 开始产生，缓慢 增加，35～36周 迅速增加 SＭ含量较恒定， 只在28～30周出 现小高峰 起表面活性 作用 L/S为判断 肺成熟度指 标 利于PS分布 增加其表面 活性作用 PS作用 第6版 肺泡表面张力 — 肺泡内液-气界面，使肺泡缩小 Laplace定律 P（肺扩张压）= 2T（肺泡表面张力） r（肺泡半径） r一定时，T↑， P ↑ T一定时，r↑， P ↓ PS的特点与生理功能 第6版 排列于肺泡液-气界面,密度随肺泡的张 缩而改变降低肺泡液-气界面的表面张力； PS使表面张力随肺泡表面积（肺 泡半径）的变化而改变 PS作用 第6版 PS正常 吸气末： PS密度↓ PS缺乏 – 吸气末： T↑ T↑↑ 肺泡缩小 转为呼气 呼气末： 扩张不充 分 PS密度↑ T↓ 维持功能残 气量 （FRC） PS（-） – 呼气末： PS（-） T↑ 肺泡萎陷 早产 6 窒息 低体温 剖宫产 糖尿病母亲婴儿（IDM） 第 肺泡 PS 肺泡不张 PaCO2 通气 V/Q 呼吸性酸中毒 PaO2 代谢性酸中毒 严重酸中毒 肺毛细血管通透性 透明膜形成 气体弥散障碍 版 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 第6版 RDS易感因素 因素 机理 早产 PS不足或缺乏 窒息 低氧和代酸 低体温 前置胎盘 胎盘早剥 母亲低血压 糖尿病母亲婴儿(IDM) 低灌注和代酸 胎儿血容量减少 剖宫产 第6版 高浓度血胰岛素拮抗肾上腺皮质 激素 肾上腺皮质激素分泌减少 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 第6版 进行性加重的呼吸窘迫 (12hrs内) 第6版 鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR>60/min) 呼气呻吟 发绀 呼吸音弱和细湿啰音 胎龄较大严重者可并发PPHN；恢复期易出现 PDA 3天后病情将明显好转 动脉导管开放（PDA） 恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降； 导管水平的左向右分流； 喂养困难，呼吸暂停，酸中毒； 心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉； 胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音； 严重者可出现左心衰竭； 第6版 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 第6版 实验室检查 第6版 实验 方法 结果判定 泡沫试验 患儿胃液1ml加 95%酒精1ml， 振荡15秒，静置 15分钟 沿管壁有多层泡沫表明PS 多可除外RDS 无泡沫表明PS少可考虑为 RDS 两者之间为可疑 卵磷脂/鞘磷 脂（L/S）值 羊水或患儿气管 L/S≥2提示“肺成熟” 吸引物中L/S L/S 1.5～2“可疑” L/S ＜1.5“肺未成熟” 血气分析 PaO2降低、PaCO2增高及 酸中毒 胸片 X线改变 特点 第6版 疾病时期或程度 毛玻璃样改变 两肺呈普遍性透过度降 低，可见弥漫性均匀一 致的细颗粒（肺泡不张） 网状影 支气管充气征 在普遍性肺泡不张（白 色）的背景下，呈树枝 状充气的支气管（黑色） 清晰显示 RDS初期或轻型 病例 白肺 严重RDS 整个肺野呈白色，肺肝 界及肺心界均消失 RDS中、晚期或 较重病例多见 RDS胸片 第6版 双肺呈普遍性透过度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影 RDS胸片 第6版 肺野颗粒状阴影和支气管充气征 RDS胸片 第6版 白肺 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 第6版 第6版 湿肺 B组链球菌肺炎 膈疝 湿肺（TTN） 第6版 多见足月儿，为自限性疾病，系肺淋巴或/和静脉 吸收肺液功能暂时低下； 生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好； 重者也可有发绀、三凹征和呻吟等； 听诊呼吸音减低，可有湿啰音； 胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影， 常见毛发线； 一般24～48小时后症状缓解消失； 湿肺胸片 生后2小时见双肺细颗粒影， 右肺更明显 第6版 24小时后以上改变消失， 肺野正常 B组链球菌肺炎 第6版 B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎； 母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史； 临床及X线胸片表现与本病难以区别； 机械通气时所需参数较低； 病程与RDS不同。 B组链球菌肺炎胸片 肺部表现与RDS不易区分 第6版 膈疝 第6版 阵发性呼吸急促及发绀； 腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及 肠鸣音； X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及 肺不张，纵隔向对侧移位。 膈疝胸片 左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位 第6版 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 第6版 一般治疗 第6版 保温 监测 保证液体和营养供应 纠正酸中毒 抗生素 PDA的治疗 氧疗和辅助通气 氧疗 持续呼吸道正压（CPAP） 常频机械通气 其他 PS替代疗法 一般治疗 保温 第6版 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上， 保持皮肤温度36.5℃； 监测 体温、呼吸、心率、血压和血气； 保证液体和营养供应 第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐渐 增加到120～150ml/（㎏·d），并补充电解质； 病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部 分静脉营养； 纠正酸中毒 第6版 保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中 毒 保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值>6时，需用碱 性药， 计算公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE×体重×0.5 BE负值<6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或 贫血等） 抗生素 根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相 应抗生素治疗 PDA的治疗 第6版 严格限制入液量，并给予利尿剂； 静脉注射消炎痛 剂量：每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用 1次，共3次； 机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放 的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛） 可减少前列腺素E的合成，有助于导管关闭； 若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功 能时应行手术结扎； 氧疗 第6版 指征 吸入空气时， PaO2<50mmHg或经皮氧饱和度 （TcSO2）< 90% 方式 鼻导管 面罩 头罩吸氧 监测FiO2 目标 维持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95% CPAP 作用 第6版 呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎 陷，提高氧合及减少肺内分流； 指征（有自主呼吸患儿，当PaCO2≤60mmHg时）； FiO2＞0.4时，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫绀 型先心病除外）； 轻型RDS 频发呼吸暂停 初调参数 鼻塞 CPAP 5cmH2O ，FiO2 0.4； CPAP 第6版 参数调节幅度 CPAP 1～2cmH2O/次 ，最高可达8cmH2O FiO2 0.05/次 ，最高可达0.8 维持血气 PaO2 50～80mmHg 或TcSO2 90%～97% PaCO2<60mmHg 撤离指征 FiO2＞0.4及CPAP 3cmH2O时，PaO2 ＞60mmHg 或TcSO2 ＞92% 常频机械通气 指征 FiO2=0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO2 ＜90%（紫绀型先心病除外） PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停 初调参数和参数调节幅度 一般情况下每次调节1或2个参数 第6版 第6版 常频机械通气参数调节 PIP PEEP （cmH2 （cmH2 O） O） RDS初调参数 调节幅度 RR TI FR （bp m） （sec） (L/min) 8~12 20~30 4~6 20~60 0.3~0.6 1~2 1~2 5 0.05~0.1 FiO2 0.05 第6版 适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏， 双肺呼吸音清晰为宜 动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准 PaO2 TcSO2 PaCO2 pH值 早产儿 50～70mmHg 90%～95% 30～50mmHg 7.30～7.50 足月儿 60～80mmHg 92%～97% 30～50mmHg 7.30～7.50 第6版 撤离指征 PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率≤10 次/分，FiO2≤0.4时，动脉血气正常，可转为 CPAP（CPAP=PEEP），维持治疗1～4小时， 血气正常即可撤离呼吸机； 低出生体重儿可不经过CPAP而直接撤离呼吸机； 其他 第6版 高频震荡呼吸机 确切的临床效果尚有待于进一步证实 ECMO 对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效 价格昂贵 人员设备要求高 PS替代疗法 作用 改善肺顺应性，降低呼吸机参数 用法 一旦确诊尽早应用（生后24小时内） 气管内 2～4 次 常用PS Survanta(牛肺) Exosurf (人工合成) Curosurf (猪肺) 第6版 临床常用PS种类、名称及来源 第6版 PS种类 商品名称 天然 Infasurf(CLSE) 牛肺 半合成 人工 合成 来源或成份 Curosurf 猪肺 Survanta 牛肺+DPPC+三棕榈精+棕榈酸 +SP-B+SP-C Surfactant-TA 牛肺+DPPC+三棕榈甘油+棕榈酸 Exosurf DPPC+16烷醇+四丁酚醛 Pneumactant(A DPPC+磷脂酰甘油 LEC) PS治疗前后的胸片比较 PS治疗前 PS治疗后 第6版 定义 发病率 病因和病理生理 易感因素 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防 第6版 预防早产 第6版 加强高危妊娠和分娩的监护及治疗； 对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺 成熟度； 促进胎肺成熟 对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出 生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松； 预防应用PS 胎龄<28～30周的早产儿，对有气管插管者于生后30 分钟内应用； 若条件不允许争取24小时内应用；