Özgür TANRIVERDİ Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı 14.06.2014, Ankara

 Kanserli hastalarda beslenme bozukluğu nedenleri  Kanserde beslenme durumunun değerlendirilmesi  Kanserde beslenme tedavisinin kilometre taşları  Terminal dönem kanserde beslenme tedavisi

Klinik pratikte göz ardı edilmeyecek bir durum!

 Tüm kanserli hastalar ele alındığında,  Beslenme bozukluğu %8-85 arasında bildirilmiş  Kanserin yeri ve evresi bu sıklığı değiştiriyor olabilir

Potter et al. Palliative Medicine 2003; Elia et al. International Journal of Oncology 2006; Bozzetti . Critical Reviews in Oncology/Hematology 2013

Kanserde Kilo Değişimi

• Bir semptom olarak başlangıçta kilo kaybı • Tedavi sürecinde kilo kaybı • Aşırı kilo veya obezite!

Bozzetti. Critical Reviews in Oncology/Hematolog 2013

UYARI

Kansere bağlı beslenme bozukluğu Kanser tedavileri ile ilişkili beslenme bozukluğu Tedavi intoleransı Toksisite yönetiminde güçlükler KANSER PROGRESYONU

SONUÇ

Kanser hastaların %20’sinde

ÖLÜM

primer tanı nedeniyle değil,

belki de

dolaylı olarak beslenme yetersizliği ile

olabilir

Bozzetti. Critical Reviews in Oncology/Hematolog 2013



Kanserli Hastalarda Beslenme



N

asıl?

   Enteral?

Parenteral?

Kombine?



N

e amaç ile?

  Enerji ihtiyacı?

Kilo artışı?



N

e zaman?

    Kanser evresi?

Tedavi biçimi?

Kanser kaşeksisi?

Terminal dönem?



K

ime?

 Risk grubu?

   Kilo kaybeden hasta?

Kanser kaşeksisi?

Terminal dönem?



Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri?

 Kanser ilişkili nedenler  Tedavi ilişkili nedenler  Diğer etkenler

ANOREKSİ- sistemik etki OBSTRUKSİYON- lokal etki



Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri?



Kanser ilişkili nedenler

Tedavi ilişkili nedenler Diğer etkenler

Lokalizasyon Tümör büyüklüğü Tümör tipi Evre



Post-operatif komplikasyonlar, Fistülizasyon Mukozit Diyare Bulantı, Kusma Yapışıklıklar, darlıklar vs. Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri?

 Kanser ilişkili nedenler

Tedavi ilişkili nedenler

 Diğer etkenler

CERRAHİ RADYOTERAPİ KEMOTERAPİ

•

Akut etki

•

Geç yan etki

•

Devamlı etkiler



Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri?

 Kanser ilişkili nedenler  Tedavi ilişkili nedenler

Diğer etkenler PSİKOLOJİK DURUM EMOSYONEL STRES

Tümöre bağlı faktörler Hastaya bağlı faktörler Ağrı Depresyon Konstipasyon Tat almada değişiklik Emesis Gastrik boşalmada azalma Stomatit Mukozit Disfaji Kemoterapi/ Radyoterapi

Prof. Dr. Özgür Özyılkan’ın izniyle

› › GÖR!

DİNLE!

› KONTROL ET!

› ANLA!

› KARAR VER!

Hasta ile ilk karşılaştırmada değerlendirme Hastanın her başvurusunda değerlendirme

› › › › Erken tarama İleri değerlendirme Besin tedavisi planlama ve uygulaması › Hasta ve yakınının eğitimi › Multidisipliner yaklaşım Takip ve nutrisyonel durumdaki değişikliğin yeniden değerlendirilmesi



ERKEN TARAMA

›

Amaç:

Riskli hastanın belirlenmesi Baş-boyun kanseri, özefagus kanseri, akciğer kanseri, gastrointestinal kanal kanserleri pankreas kanseri



ERKEN TARAMA

›

Riskli hastalar

Vücut kitle indeksi <20.5

Son 3 ayda kilo kaybı Son bir haftada besin alımında yetersizlik/azalma Beslenmeye etkili kanser/tedavi ilişkili semptomların varlığı Fonksiyonel kapasite



ERKEN TARAMA

›

Beslenmeyi etkileyen kanser/tedavi ilişkili semptomlar Ağız kuruluğu Disfaji Mukozit Stomatit Ağrı Tat değişikliği Koku değişikliği Anoreksi Erken doyma Bulantı/kusma Diyare Konstipasyon Gaz/şişkinlik Akut kolit/enterit Anksiyete



İLERİ DEĞERLENDİRME

› › ›

Amaç:

Malnutrisyon belirlemek ilişkili komplikasyonların riskini Beslenme tedavisinin yeterliliğini izlemek Beslenme tarama araçları!



İLERİ DEĞERLENDİRME

›

Kanser hastaları için valide değerlendirme yöntemleri

› PG-SGA (Patient- Generated Subjective Global Assessment); › Scored PG-SGA; 2000 › ESPEN Nutritional Risk Screening (NRC) 2002; Ottery,1996 Ottery, 2000 Kondrup, 2003 Bozzetti et al., 2012 ›

Diğer hasta grupları için geliştirilmiş yöntemler

› Mini Nutritional Aassessment (MNA) › Malnutrition Universal Sscreening Tool (MUST) › Diğerleri Guigoz, 1996 Ferguson, 1999

      Kilo değişikliği Performans durumu Semptom durumu/çeşitliliği Yiyecek alımında değişiklikler Vücut kompozisyonunda değişiklik Viseral protein belirteçleri Subjektif global değerlendirme formu (PG-SGA)

Genel Amaç

Açlık ile kaşeksinin ayrımına varabilmek!

Risk değerlendirme

: • •

% kilo kaybı Kilo kaybı hızı Kritik kilo kaybı kategorileri

• • •

Albumin değerleri Kolesterol düzeyleri Diğerleri!

Hikaye ve Fizik muayene Laboratuvar bulguları

•

Kilo kaybı

•

Boy ve kilo değerleri

•

Beslenme değerlendirmeleri

Prof. Dr. Özgür Özyılkan’ın izniyle

 Kritik kilo kaybı sınıflandırması;  Haftada %1-2 kayıp  Ayda %5 kayıp  3 ayda %7 kayıp  6 ayda %10 kayıp  Unutulmamalıdır ki;  Bir çok kanser türünde kilo kaybı kötü bir prognostik risk faktörüdür!

       Tıbbi hikaye Psiko-sosyal hikaye Antropometrik veriler   Vücut ağırlığı ve vücut kitle indeksi Vücut kompozisyonu ▪ Toplam yağsız vücut kitlesi ▪ Toplam kemik mineral yoğunluğu Fonksiyonel ölçümler  Kavrama gücü (Jamar dinamometrisi)  Fonksiyon belirteçleri (performans ve fonksiyonel durum) Besin alımı Biyokimyasal belirteçler İmmun ve inflamatuvar belirteçler



Biyokimyasal belirteçler

 

Tam kan sayımı

▪ ▪

İleri metabolik panel

▪ Renal fonksiyonlar ve elektrolitler Karaciğer fonksiyon testleri Karbondioksit 

Protein durumu

▪ ▪ ▪ ▪ Serum albumini Prealbumin Transferrin Retinol bağlayıcı protein



İmmun ve inflamatuvar belirteçler

 Sitokinler  Büyüme faktörleri  C-reaktif protein  İnflamasyon-temelli skorlama sistemleri    Glasgow prognostik skor Nötrofil/lenfosit oranı Trombosit/lenfosit oranı



Kanserli Hastalarda Beslenme



N

asıl?

   Enteral?

Parenteral?

Kombine?



N

e amaç ile?

  Enerji ihtiyacı?

Kilo artışı?



N

e zaman?

    Kanser evresi?

Tedavi biçimi?

Kanser kaşeksisi?

Terminal dönem?



K

ime?

 Risk grubu?

   Kilo kaybeden hasta?

Kanser kaşeksisi?

Terminal dönem?

    Klinik değerlendirme  Fizik muayene  Antropometrik ölçümler Fiziksel işlevsellik testleri Laboratuvar testleri  Temel laboratuvar testleri   Azot dengesi Protein enerji dengesi göstergeleri  Biyoelektirk empedans spektroskopi  Enerji gereksiminin hesaplanması Komplikasyonların izlemi    İlaç etkileşimleri “Refeeding” sendromu Enteral veya parenteral beslenmeye özel komplikasyonlar

 Kanıt Düzeyi: A  Cerrahi ertelense bile ciddi malnutrisyon riski olan hastalar cerrahiden 10-14 gün önce başlayan beslenme desteğinden fayda görürler.

 Kanıt Düzeyi: A  Mümkün olan her durumda enteral beslenme tercih edilmelidir.

 Kanıt Düzeyi: A  Tedavi ilişkili kilo kaybının önlenmesi ve gastro intestinal veya baş-boyun radyasyon tedavilerinin kesintiye uğramasının engellenmesi ayrıca besin alımının arttırılması için oral beslenme solüs- yonları yolu ile enteral beslenme verilmelidir.

 Kanıt Düzeyi: C  Baş-boyun tümörleri veya özefagus kanserinde obstruktif sorun var ise tüp uygulaması yolu ile enteral beslenme verilir  Kanıt Düzeyi: C  Tedavi ilişkili ve yutkunmayı engelleyecek derecede lokal mukozit durumunda perkütan veya transnasal tüp uygulaması yolu ile enteral beslenme verilir

 Kanıt Düzeyi: B  Enteral beslenme uygulaması rutin olarak

ÖNERİLMEZ.



Yorum

 Kişiye özel beslenme tedavisi üzerinde durulabilir!

 Kanıt Düzeyi: C  Enteral beslenmenin tümör büyümesi üzerine etkisini gösteren çalışma yoktur ve böyle teorik düşünceler enteral beslenmeye engellememeli  Kanıt Düzeyi: C  Yetersiz beslenme varlığı ya da >7 gün beslenme yetersizliği olacağı bekleniyorsa

 Kanıt Düzeyi: C  10 gün süreyle tahmin edilen enerji tüketiminin %60’ından daha az enerji alımı bekleniyorsa  Kanıt Düzeyi: B  Yetersiz izleniyorsa besin alımına bağlı kilo kaybı

 Kanıt Düzeyi: A  Majör cerrahiden 10-14 gün öncesi dönemde planlanmalı

 Kanıt Düzeyi:

D

 Kanserli hastalarda beslenme tedavisi planı yapılmalıdır.  Kanıt Düzeyi:

A

 Nutrisyon destek tedavileri kanser ilişkili majör operasyonlar sonrasında rutin olarak kullanılmamalıdır.

 Kanıt Düzeyi:

A

 Orta şiddetli düzeyde preoperatif 7-14 malnütrisyonu olan hastalarda gün nutrisyonel destek sağlanılması yararlı olabilir

 Kanıt Düzeyi: B  Baş-boyun tümörleri veya gastrointestinal kanserlerin ya da pelvik bölgenin radyasyon tedavisinde

ÖNERİLMEZ

beslenme desteği

rutin

olarak

 Kanıt Düzeyi: B  Enteral beslenme uygulaması rutin olarak

ÖNERİLMEZ.



Yorum

 Kişiye özel beslenme tedavisi üzerinde durulabilir!

 Kanıt Düzeyi: B  Kanser tedavisi verilen hastalarda beslenme destek tedavisinin ÖNERİLDİĞİ durumlar: ▪

Malnutrisyon

▪

Oral beslenmesi olmayan hastalar

▪

Emilim kusuru olan hastalar

 Zor dönemin zor kararları olur!

    Hasta ve yakınında anksiyete Hasta ve yakınında beslenme için beklenti Hasta ve yakınında çaresizlik Hasta ve yakınında direnç!

 Enteral beslenme ne kadar etkin?

 Enteral beslenme ne düzeyde gerekli?

 Parenteral beslenme ne kadar güvenilir?

 Total Parenteral Beslenmede sakıncalar  Sepsis ve infeksiyon riski  Kardiyak yüklenme sorunu  Solunum sıkıntısı  Trombositopeni  Hiponatremi

ENTERAL BESLENME HİDRASYON YOĞUN BESLENME TEDAVİSİ HASTAYI DAHA DA KÖTÜLEŞTİREBİLİR

      Etik sorunlar!

Manevi yaklaşım ve hastanın inançları!

Palyatif bakımdan sorumlu bir ekibin ortak kararı Enteral bir yere kadar evet!

Parenteral sıklıkla daha çok sorun yaratır!

Hidrasyon ve hayatın son anına kadar minimal sıvı/gıda…

    Kanserli hastalarda beslenme sorunu önemli bir klinik durumdur Beslenme bozukluğu kronik sistemik inflamatuvar bir durum olan kanser veya diğer bir çok faktörler ilişkili olabilir kaşeksisi Kanserli hastalarda belirlenmesi ve önem taşır beslenme durumunun değerlendirilmesi her aşamada Bazı kanser tiplerinde kilo kaybı kötü prognostik özellik gösterir

 Enteral beslenme desteği sık olarak önerilir  Kişiye özel beslenme desteği kanserde beslenme tedavisinin ana hedefini oluşturur  Parenteral beslenme desteği kısıtlı kullanıma sahiptir  Terminal dönemde hidrasyon ve yaşamın son anına kadar minimal gıda parenteral beslenmeden daha önemlidir