Beslenme durumunun değerlendirilmesi

Yeşim Öztürk Dokuz Eylül Üniversitesi Çocuk Gastroenterolojisi BD, Çocuk Metabolizma Hastalıkları BD.

4.PUADER Kongresi-29 Nisan 2015, Antalya

Nutrisyonel tarama ve değerlendirme

•

Tarama:

Malnütrisyonu olan ya da risk taşıyan çocukların tamamını seçebilen basit, hızlı ve duyarlı yöntem •

Değerlendirme:

Malnütrisyon derecesini ve malnütrisyonla ilişkili komplikasyon risklerini belirleyen taramadan daha karmaşık tanısal yaklaşım Nutrisyonel değerlendirme bilimden çok sanat

www.lllnutrition.com

4.PUADER Kongresi-29 Nisan 2015, Antalya

Nutrisyonel değerlendirme

• • •

Öykü ve fizik inceleme

o Malnütrisyona yol açan faktörler o Hastalığın öyküsü o Kilo kaybı o İştah durumu o Gastrointestinal semptomlar o Ateş o Tıbbi ve ilaç öyküsü o o Diyet öyküsü Hastalığın durumu o Vücut ısısı, Nabız, Kan basıncı • • • • • • •

Besin öğesi kayıpları (yara, fistül, yanık..)

Nutrisyonel yetersizlik veya toksisite var mı?

Şu anki nutrisyonel desteği tolere edebiliyor mu?

Kas kitlesi?

Yağ dokusu?

Ödem, asit karaciğer kaynaklı? Nutrisyonel? (viseral protein azlığı) Vitamin mineral eksiklikleri aranmalı (dermatit, keliosis, raşitizm..) Beslenme ilişkili yan etkiler: kabızlık, ishal, bulantı ,kusma

www.lllnutrition.com

İnflamasyonu gösteren laboratuvar testleri

Nutrisyonel değerlendirme

• •

Fonksiyonel değerlendirmeler

o Enerji tüketimi o Mental ve fiziksel disfonksiyon o Kas gücü o Mental skorlama sistemi o Duygu durumu

Laboratuvar testleri

o İnflamasyon ve hastalığın ciddiyetini belirleme o Plazma protein düzeyleri (transtiretin, transferrin..) o Plazma minerallerinde değişiklik (K, Ca, Mg, P, Zn, Fe) o Plazma vitamin düzeyleri o Sıvı dengesi

www.lllnutrition.com

4.PUADER Kongresi-29 Nisan 2015, Antalya

Vücut kompozisyonu önemli !

Uzamış beslenme yetersizliği doku kaybı

Sağlıklı insan açlık sırasında vücut protein yıkımını sınırlayabilir ve santral sinir sistemi hariç tüm dokular küçülmesine rağmen en büyük kayıp yağ dokusundan olur.

Kilo kaybının ilk evresinde rölatif olarak strese karşı vücudun cevabı korunur ancak kilo kaybı ağırlaştığında (>%15) vücudun cevabı zayıflar.

Hastalıkta ise vücut kompozisyonu değişir: Akut ya da kronik hastalık prognoz katabolik etkiyle vücut kompozisyonu değişir ve Örnek: kronik inflamasyonda vücut hücre kitlesinin azalması

www.lllnutrition.com

Vücut kompozisyonu

 Vücut kompozisyonundaki değişiklikler vücut ağırlığı veya VKİ’ndeki değişikliklerden bağımsız olabilir.

Vücut ağırlığı veya vücut kitle indeksi tek başına vücut kompozisyonunu yansıtan geçerli bir yöntem değildir.



Kiloda kısa sürede kompartıman değişikliği oluşan değişiklikler = sıvı Kiloda uzun süreli değişiklikler = doku kitlesi değişiklikler Hangi doku etkilendi ?

 Vücut kompozisyon analizi klinik pratikte hastalığın önlenmesi, sağlığın güçlendirilmesinde daha çok dikkat çekmeye başlamıştır. Ayrıca vücut kompozisyonu tedavi başarısında önemli bir faktör olarak tanımlanmaktadır.

Örnek: düşük yağ dışı kitle-kemoterapi ilişkili yan etkiler

diğer hidrojen mineral protein yağ yağ Ekstra sellüler kitle diğer kan kemik Yağ dokusu

Yağ dışı kitle

karbon su Hücre kitlesi İskelet kası oksijen Doku-sistem Kompartman Moleküler

Yağ

www.lllnutrition.com

Açlık ve hastalık sırasında vücut kompozisyonu

• •

Sadece açlık durumunda:

• nitrojen kaybı 5-8g nitrojen/24sa = 120-200g kas = 130-200 Kcal (yağla enerji kaybı 1400Kcal toplam 1600Kcal)

İnflamasyon + açlık durumunda:

• nitrojen kaybı 15-20g nitrojen/24sa = 360-480g kas = 400-500 Kcal (yağla 1800kcal) o o Glikojen birkaç günden sonra enerji ihtiyacının karşılanmasında yardımcı olamaz Katabolik evrede yağ dışı kitle azalır, kompanzatuar sıvı birikimi olur, yağ dışı kitle proporsiyone şekilde azalmaz. Ekstrasellüler kitle artarken vücut hücre kitlesi azalır. Sadece açlığa göre açlık + inflamasyonda ektrasellüler kitle/vücut hücre kitlesi çok ciddi şekilde artar.

o

Ektrasellüler kitle/vücut hücre kitlesi

malnutrisyon için duyarlı bir belirleyicidir.

www.lllnutrition.com

V ücut kompozisyonunu nasıl ölçeriz?

•

Basit metotlar

o

Atropometri

• Vücut ağırlığı, boy, VKİ (vücut ağırlığı/boy-m 2 ), MAC, TSF o

Fonksiyonel testler

Vücut kompozisyonu strese karşı vücudun yeterli yanıt verebilme yeteneğini ölçmektir. Üç tip fonk.

ölçülür: kas gücü, immun ve bilişsel fonksiyon • • El dinamometrisi Direk kas uyarısı Kas fonksiyonları • • Solunum testleri (FEV, tepe akım) Duygudurum ve mental fonksiyonlar • İmmun fonksiyon (cilt testleri, lenfosit sayısı, T lenfosit oranı) o

Kreatinin ekskresyon oranı

(kreatinin boy indeksi ile hesaplanır. Kas kitlesi hakkında bilgi verir.) 24 sa idrarda kreatinin CH (%) = Boya göre İdeal 24 sa idrarda kreatinin x100

%5-15 hafif, %15-30 orta, >%30 ağır malnütrisyon

www.lllnutrition.com

V ücut kompozisyonunu nasıl ölçeriz?

• •

Basit metotlar

(devamı)

o

Nitrojen dengesi

• Kjeldahl metodu o

Biyoelektrik impedans (vektör) analizi

• TBW,ECW,ICW,FFM,FM,BCM,ECM

Sofistike metotlar

o DEXA (Dual eneji X-ray absorpsiyometri) o MRG ve BT o Dilusyon metotları o UWW ve ADP o o www.osteopathycbd.com.au

Total vücut potasyumu – metabolik olarak aktif hücre kitlesini ölçer, 40 K IVNAA (in vivo nötron aktivasyon analizi): Tüm vücut proteini saptamada altın standart. Na,Cl, N, Ca,P ölçer .

www.lllnutrition.com

Laboratuvar parametreleri

• • • • •

Hematolojik tarama Elektrolitler, üre, Cr Vitamin ve mineraller Kısa yarılanma ömrü olan proteinler

•

Transtretin

(eski adı prealbümin) (2 gün): Kısa dönem değişikliği yansıtır.

•

Transferrin

(7 gün) : Kısa dönem değişikliği yansıtır. Demir durumundan etkilenir.

•

Albümin:

Hastalığın ciddiyetini ve prognozu göstermede iyi bir belirleyici ancak nutrisyonel durumu belirlemede iyi değil dir ve uzun dönem kontrol için kullanılabilir.

Kreatinin boy indeksi (CHI): kreatinin atılımı vücut kas kitlesi ve kilo ile ilişkilidir. CHI idrarla kreatinin atılımına bağlıdır. Böbrek yetm., et tüketimi, fiziksel aktivite, ateş, enfeksiyonlar ve travma idrarla kreatinin atılımını etkiler.

www.lllnutrition.com

CHI:0.25-0.75 (kwashiorkor ve marasmusta) 0.33-0.85 (marasmusta)

Laboratuvar parametreleri-Plazma Transtretin ve CRP düzeylerinin yorumlanması

• Transtretin, albümin gibi volüm dağılımı ve dilusyondan etkilenir. Bu nedenle inflamatuvar belirteçlerle birlikte değerlendirilmesi daha değerlidir.

CRP

 

TTR

   

Yorum

Nutrisyonel durumda bozulma Nutrisyonel durumda düzelme İnflamasyonda düzelme- nutrisyonel durum düzelmiş ya da düzelmemiş İnflamatuvar yanıt

www.lllnutrition.com

Laboratuvar parametreleri

•

Nitrojen denge çalışmaları

o Protein yıkımını değerlendirmede kullanılır.

o Üre yapım oranı, üre/kreatinin o Vücuttaki protein metabolizması «nitrojen dengesi» ile özetlenebilir: Azot alımı ve çıkışı arasındaki fark NB=I ( oral N alımı )-(U idrar

+ F

dışkı

+ S-

deri ) •

Oral alımın değerlendirilmesi

o 3-7 günlük diyet günlüğü, diyetisyenin günlük enerji ve protein hesaplaması

www.ankaref.com

www.lllnutrition.com

Büyümenin değerlendirilmesinde ve izleminde kullanılan antropometrik ölçümler

• • • • • • • • • • • • • • Vücut ağırlığı Boy Baş çevresi Göğüs çevresi Üst orta kol çevresi ölçümü (MUAC) Deri kıvrım kalınlığı (TSF…) Oturma yüksekliği ve oturma yüksekliği/boy ölçümü Kulaç uzunluğu ölçümü Üst/alt oranı ölçümü Yaşa göre vücut ağırlığı Yaşa göre boy Boya göre vücut ağırlığı Vücut kitle indeksi

vücut ağırlığı (kg) /boy (m) 2

z skoru

Malnütrisyonun antropometrik sınıflaması -1

Kronik malnutrisyon(

stunted,bodur

): Yaşa göre boyu kısa (< % 95) Yaşa göre boy (%) = Çocuğun boyu X 100 Aynı yaş ve cinste 50.persentildeki boy (cm) Akut malnutrisyon (

wasted, zayıf

): Boya göre vücut ağırlığı düşük (< % 90) Boya göre ağırlık (%)= Çocuğun ağırlığı X 100 Çocuğun boyuna 50. persentilde karşılık gelen VA (kg) Kronik zeminde akut malnutrisyon: Yaşa göre boyu kısa (< % 95) ve Boya göre vücut ağırlığı düşük (< % 90)

Malnütrisyonun antropometrik sınıflaması -2

Malnutrisyon derecesi 0, Normal

* Gomez ** Waterlow

1, Hafif 2, Orta 3, Ağır Yaşa göre ağırlık (Wasting)* >90 75-90 60-74 <60 Yaşa göre boy (Stunting)** >95 90-95 85-89 <85 Boya göre ağırlık** >90 81-90 70-80 <70

Ağır malnütrisyonun klinik bulguları

•

Nonödematöz malnütrisyon (marasmus)

o Kilo alamama, huzursuzluk, o Deri turgoru ↓, deri altı yağ dokusu ↓, o Konstipasyon veya açlık ishali, karın düz, bağırsak hareketleri gözle görülebilir. o Kas atrofisi → hipotoni o Vücut sıcaklığında ↓, nabızda yavaşlama •

Ödematöz malnütrsiyon (kwashiorkor)

o Letarji, apati, huzursuzluk, büyümede duraklama, o Gevşek cilt altı dokusu ve ödem, güçsüzlük, kas kaybı, o Enfeksiyonlara yatkınlık, iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal o Hepatomegali o Dermatit-ciltte koyulaşma →pullanma→depigmentasyon o Saçlar seyrek ve ince o Stupor, koma ve ölüm •

Noma

diş eti ve yanakta kronik nekrotizan ülser

Malnütrisyonun klinik bulguları

Yüz Göz Ağız Diş Saç Cilt

Ay yüz (kwashiorkor), simian yüz (marasmus) Kuruluk, soluk konjonktiva, Bitot lekeleri (A vit. eks.),periorbital ödem Angular stomatit, cheilitis, glossitis, süngerimsi kanayan diş etleri (C vit. eks.), parotiste büyüme Mine tabakasında lekelenmeler, diş çıkmasında gecikme Soluk, seyrekleşmiş, kolay kırılan saçlar, hipopigmentasyon, süpürge sapı kirpikler, alopesi Gevşek, kırışık cilt (marasmus), parlak ve ödemli (kwashiorkor), kuru, folliküler hiperkeratoz, yama tarzında hipo-, hiperpigmentasyon, erozyonlar, yara iyileşmesinde gecikme

ÇOCUKLARDA NUTRİSYONEL RİSK TARAMA YÖNTEMLERİ

Hastanede yatan çocuklarda nutrisyonel riski belirlemede kullanılan yöntemler

• • • • •

Pediatrik nutrisyonel risk skoru

Fransa

SGNA

(Subjektif global nutrisyonel değerlendirme)

Kanada

STRONG kids

(Beslenme durumu ve büyümede riskin belirlenmesinde tarama yöntemi)

Hollanda

PYMS

(Pediatrik Yorkhill Malnütrisyon Skoru)

İngiltere

STAMP

(Pediatride malnutrisyonun değerlendirilmesinde tarama yöntemi )

İngiltere