Transcript ประชุมวิชาการแพทย์ประจำ รพ.สต Cup รพ.สป. เรื่องโรคและการใช้ยาทาง

การใช้ยาทางจิตเวช
การรักษาอาการทางจิต
การฟืน
้ ฟูสมรรถภาพ


ดูแลตัวเองได้
ลดการพึ่งพาผูอ
้ ื่น
ประกอบอาชีพได้
มีชีวิตครอบครัวทีด
่ ข
ี ึ้น

การรักษาทางด้านชีวภาพ
(Biological treatment)
การรักษาทางด้านจิตใจ
(Psychological treatment)
การรักษาทางด้านสังคม
(Sociological treatment)
 Adrenergic
Receptors
 Cholinergic Receptors
 Dopaminergic Receptors
 Serotonergic Receptors
 Histaminergic Receptors
สาเหตุของ Non Compliance
ผู้ป่วย
อาการของโรค
เชื่อการรักษาวิธีอื่นมากกว่า
ไม่ชอบการรักษาด้วยยา
ไม่ต้องการพึง่ ยา
ไม่เข้าใจ
ยา
ยาหลายชนิด
มีอาการข้างเคียงมาก
กลัวติดยา
ค่ายา
ตัวโรค
อาการเรื้อรัง
โรคเป็น ๆ หาย ๆ บางช่วงไม่มี
อาการ
ป่วยหลายโรค
ปัจจัยอื่น ๆ
ปัญหาค่าใช้จา่ ย
ปัญหาการเดินทาง
ไม่สามารถมารับการรักษา
ต่อเนื่อง
แพทย์อธิบายผู้ป่วยไม่ชัดเจน
ญาติ/ ผู้ดูแล
: ) ยา:
การบริหารยาตัวเดียว/ น้อยตัว > หลายตัว
 บริหารยาง่าย
 เสริมให้เกิดความร่วมมือในการกินยา
 ลดผลข้างเคียงของยา
 หลีกเลี่ยงการมีปฏิสัมพันธ์ของยา
 ประเมินผลการรักษา
ผลข้างเคียง การตอบสนองต่อ
การรักษาของยาแต่ละตัวได้ง่าย
 ลดค่าใช้จ่ายในการรักษา
: ) แนวทางการใช้ยาทางจิตเวช
 ถูกโรค
- Right Diagnosis
 อาการเป้าหมาย
 ถูกชนิด
Target symptom
– Right Drug
 ถูกขนาด – Right Dose
 ถูกเวลา – Right Time, Right Duration
 ถูกทาง – Right Route of Administration
 ถูกใจ – Right choice for patients, Right
preference
 ถูกเงิน – Right for Economic reason
 ยารักษาโรคจิต
(Antipsychotics)
 ยารักษาซึมเศร้า (Antidepressants)
 ยาคงสภาพอารมณ์/ยาทาให้อารมณ์คงที่
(Mood Stabilizers)
 ยาคลายกังวลและยานอนหลับ
(Anxiolytics and Hypnotics)
 อื่น ๆ เช่น cognitive enhancer,
psychostimulant, anticholinergic,
beta-blocker …
ยารักษาโรคจิตชนิดดัง้ เดิม
(Conventional/ Typical
antipsychotics)
ยารักษาโรคจิตกลุม
่ ใหม่
(Atypical
antipsychotics)
Chlorpromazine,
Thioridazine,
Perphenazine
Trifluoperazine,
Fluphenazine,
Haloperidol,
Zuclopenthixol,
Flupenthixol
Pimozide
Risperidone,
Olanzapine,
Quetiapine,
Clozapine,
Ziprasidone,
Aripiprazole
ยารักษาโรคจิต: ข้อบ่งชี้
 โรคจิตเภท
(schizophrenia)
 โรคจิต (psychosis) ชนิดอื่น ๆ เช่น
 Brief psychotic disorder, Delusional
disorder, Schizophreniform disorder,
Schizoaffective disorder
 โรคจิตจากโรคทางกาย สารเสพติด
 โรคทางอารมณ์ (Mood disorder) เช่น
 Bipolar disorder,
 โรคทางอารมณ์ทม
ี่ อ
ี าการของโรคจิตร่วมด้วย
 กรณีอื่น ๆ เช่น
สงบอาการรุนแรงของผูป
้ ว
่ ย,
 Tics

M1 
ตาพร่า, ปากแห้ง,
ท้องผูก และปัสสาวะคั่ง
extrapyramidal side
effects: dystonia,
parkinsonism,
akathisia และ
tardive dyskinesia
(ผ่าน nigrostrital
pathways)
H1  ง่วง. น้าหนักเพิ่ม
Anti
psychotics
ผลต่อระบบไร้ทอ
่ : การเพิ่มขึ้นของ
prolactin
ทาให้เกิดอาการน้านมไหล, เต้านมโต,
ประจาเดือนมาไม่สม่าเสมอ
(ผ่าน tubulo- infundibular pathways)
Alpha 
ความดันโลหิตลดลง,
มึนศีรษะ, ง่วง
D2  ลดอาการโรคจิต
Drug
Equivalent
dose
Chlorpromazine
100
Low
+++
+++
+++
++
Thioridazine
100
Low
+++
++
++
+
Perphenazine
8
Moderate
++
+
+
++
Trifluoperazine
5
High
+
+
+
+++
Fluphenazine
2
High
+
+
+
+++
Zuclopenthixol
25
Moderate
+++
++
+
+++
Flupenthixol
2
High
+
++
+
++
Haloperidol
2
High
Pimozide
2
high
+
+
+
+
+
+
+++
+++
Potency
Sedation
Hypotension
Anticholinergic
EPS
High Potency
extrapyramidal side
effects: dystonia,
parkinsonism,
akathisia และ
tardive dyskinesia
(ผ่าน nigrostrital
pathways)
Haloperidol Alpha 
ผลต่อระบบไร้ทอ
่ : การเพิ่มขึ้นของ
prolactin
ทาให้เกิดอาการน้านมไหล, เต้านมโต,
ประจาเดือนมาไม่สม่าเสมอ
(ผ่าน tubulo- infundibular pathways)
ความดันโลหิตลดลง,
มึนศีรษะ, ง่วง
D2  ลดอาการโรคจิต
 ยาฉีดออกฤทธิ์ระยะสั้น

Haloperidol
 ยาฉีดออกฤทธิ์ระยะปานกลาง


Zuclopenthixol (Clopixol)
ออกฤทธิ์ได้ 3 วัน
 ยาฉีดออกฤทธิ์ระยะยาว


Decanoate: Haloperidol, Fluphenazine
ออกฤทธิ์ได้ 2-4 สัปดาห์
 MAOI
 TCA
(Monoamine oxidase inhibitor)
(Tricyclic antidepressant)
เช่น Amitriptyline, Imipramine, Nortriptyline
 SSRI
(Selective serotonin reuptake Inhibitor)
เช่น Fluoxetine, Escitalopram, Fluvoxamine, Paroxetine,
Sertraline
 NA
(Newer antidepressants)
เช่น Venlafaxine, Mirtazapine
ยารักษาซึมเศร้า: ข้อบ่งชี้
โรคทางอารมณ์ (Mood disorder)
 โรคซึมเศร้า (Major depression, Dysthymia)
 โรคอารมณ์แปรปรวน ในช่วงทีม
่ อ
ี าการซึมเศร้า
(Bipolar depression)
 โรคซึมเศร้าจากโรคทางกาย
 โรคซึมเศร้าภายหลังจากที่มอ
ี าการโรคจิตเภท
 โรควิตกกังวล (Anxiety disorder)
 โรควิตกกังวลทัว
่ ไป (Generalized anxiety disorder)
 โรคกลัว โรคกลัวสังคม (Phobia)
 โรคตืน
่ ตระหนก (Panic disorder)
 โรคย้าคิดย้าทา (Obsessive compulsive disorder)
 โรคเครียดหลังเหตุการณ์สะเทือนขวัญ
(Traumatic stress disorder)
 อื่น ๆ
 ผู้ป่วย Pain disorder เช่น Chronic pain
 Eating disorder

 ยับยั้ง
reuptake ของ norepinepine และ/หรือ
serotonin กลับเข้าสู่ presynaptic neuron ทาให้
ปริมาณสารสื่อประสาทระหว่าง neuron เพิ่มขึ้น
 ระยะยาวเกิด
 อาจไปปิดกั้น
down regulation ของ receptor
receptor ต่าง ๆ เช่น muscarinic
(M1), Histaminergic (H1), alpha receptor,
dopaminergic receptor (D2), serotonin
receptor (5HT2)  side effect
Alpha 
ความดันโลหิตลดลง,
มึนศีรษะ, ง่วง
H1  ง่วง. น้าหนักเพิ่ม
*SRI; serotonin
reuptake inhibitor
TCA
M1 
ตาพร่า, ปากแห้ง,
ท้องผูก และปัสสาวะคั่ง
*NRI; norepinephrine
reuptake inhibitor
Drug
TCA
Reuptake inhibitor
NE
5-HT
Side effects
Sedation
Anticholinergic
Hypotension
Amitriptyline
+/-
++
4+
4+
4+
Nortriptyline
++
+/-
1+
1+
2+
Imipramine
+
+
3+
3+
4+
Clomipramine
+
+++
4+
4+
3+
SSRI (selective serotonin
reuptake Inhibitor);
Fluoxetine, Sertraline,
Paroxetine, Escitalopram,
Fluvoxamine
SSRI
SNRI
*SRI;
*NRI;
*SRI;
SNRI
(serotonin/norepinephrine
reuptake Inhibitor);
venlafaxine
การกระตุน
้ Serotonin 5-HT1A Receptors
(+) ลดอาการซึมเศร้า
(+) ลดอาการย้าคิด
(obsession) และย้าทา
(compulsion)
(+) ลดอาการ panic
กลัวสังคม (social phobia)
(+) ลดอาการ bulimia
การกระตุน
้ Serotonin 5-HT2 Receptors
(-) ภาวะไม่สงบ (agitation),
akathisia, วิตกกังวล, อาการ
panic, นอนไม่หลับ และเสื่อม
สมรรถภาพทางเพศ
การกระตุ้น Serotonin 5-HT3 Receptors
(-) คลื่นไส้, ท้องไส้ปั่นป่วน
(gastrointestinal distress),
ท้องเดิน (diarrhea)
(-) ปวดศีรษะ
 Lithium
 Anticonvulsants





Carbamazepine/ Oxcarbazepine
Valproate
Lamotrigine
Gabapentin
Topiramate
 Atypical
Antipsychotic drugs
 มีผลต่อการทางานของระบบการสื่อสารระดับเซลล์
-- second messenger
 ผลระยะยาวเกิดการเปลี่ยนแปลงภายในเซลล์ใน
ระดับ transcription factors และ gene
expression
 มีผลต่อ
GABA – Receptor
 โรคทางอารมณ์
โรคอารมณ์แปรปรวน (Bipolar disorder;
manic and depressive episode)
 โรคจิต schizoaffective disorder
 ผู้ป่วยก้าวร้าว (aggression) ควบคุมอารมณ์/
พฤติกรรม (impulse)ไม่ได้
 อื่น ๆ เช่น Neuropathic pain

 อยู่ในรูป
เกลือคาร์บอเนต (Lithium carbonate)
 ดูดซึมได้ดี ละลายน้าได้ดี
ระดับยาสูงสุดภายใน 1.5 – 2 ชั่วโมง
 ไม่มีการทาลาย (Metabolism) ในร่างกาย
 เกือบทั้งหมดถูกกาจัดผ่านทางไต
ข้อบ่งใช้
ระดับ Lithium
(mEq/L)
รักษา mania หรือ depressive episode ของ
bipolar disorder
0.8 – 1.2
ป้องกันระยะยาวใน mania หรือ depressive
episode ของ bipolar disorder
0-6 – 0.8
ให้เสริมยาแก้ซึมเศร้าในโรคซึมเศร้า
0.6 – 0.8

ระบบหัวใจและหลอดเลือด



มีการเปลี่ยนแปลงของ
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ระบบต่อมไร้ท่อ


ต่อมไทรอยด์ทางาน
น้อยลง (Hypothyroid)





ปัสสาวะบ่อย กินน้าบ่อย
โรคไต (เช่น Renal
tubular acidosis)
เม็ดเลือดขาวเพิ่ม
ผลต่อระบบประสาท




เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
ท้องเดิน
ผลต่อระบบโลหิต

ผลต่อระบบทางเดินปัสสาวะ

ผลต่อระบบทางเดินอาหาร
สั่น
อ่อนเพลีย กล้ามเนื้อไม่มีแรง
ความคิดช้าลง มีผลต่อ
ความจา
ผลต่อทางผิวหนัง


ผมร่วง สิว
ผื่นผิวหนัง โรคสะเก็ดเงิน
: ) การตรวจก่อนการรักษา เพื่อความปลอดภัย:
การทางานของไต (เกลือแร่, BUN/Cr), ฮอร์โมนไทรอยด์, คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
อาการเป็นพิษจากยา Lithium
ระดับ Lithium
(mEq/L)
1.5 – 2.0
(น้อย)
2.0 – 2.5
(ปานกลาง)
> 2.5 (รุนแรง)
อาการ
คลื่นไส้ ปวดท้อง ท้องเสีย อ่อนเพลีย สั่น
เดินเซ พูดไม่ชัด nystagmus
คลื่นไส้อาเจียนมาก ตามัว กล้ามเนื้อมัดเล็ก ๆ
กระคุก deep tendon reflex ไว แขนขามี
clonic movements ชัก delirium stupor
circulatory failure
ชัก Generalized seizure ไตวาย เสียชีวิต
: ) หยุดใช้ Lithium ตรวจหาระดับ Lithium, เกลือแร่และหน้าที่ของไต (creatinine)

เพิ่มการกาจัด Lithium โดย ถ้าอาการเป็นพิษอยู่ในระดับน้อย – ปานกลาง ให้สารน้า
ถ้าอาการเป็นพิษอยู่ในระดับรุนแรง ให้ทา dialysis

ตรวจหาระดับ Lithium เพื่อติดตามทุก 12 ชั่วโมง
Barbiturates เช่น Phenobarbital
 Benzodiazepine agonists แบ่งได้เป็น
 Benzodiazepines
 Triazolo； Alprazolam (Xanax R), Triazolam
 3-hydroxy； Lorazepam (Ativan R), Temazepam
 2-keto； Diazepam (valium R), Chlordiazepoxide,
Flurazepam
 Non-Benzodiazepine hypnotics: Zolpidem
 Azaspirone เช่น Buspirone

ยาคลายกังวล: ข้อบ่งชี้
 โรควิตกกังวล
(Anxiety disorder)
 โรควิตกกังวลทั่วไป (Generalized anxiety
disorder)
 โรคกลัว โรคกลัวสังคม (Phobia)
 โรคตื่นตระหนก (Panic disorder)
 Insomnia
 Situational
anxiety เช่น ก่อนผ่าตัด เครียด
จากสิ่งกดดันภายนอก
 ภาวะอื่น ๆ เช่น alcohol withdrawal
syndrome, akathisia
 จับกับตัวรับ
GABAA receptor ในสมอง เป็น
GABA-benzodiazepine receptor complex
Chloride ion channel เปิดรับ Chloride เข้า cell
 ยับยั้งการสือ
่ ประสาท
 ออกฤทธิ์ที่
cerebellum  อาการเดินเซ (ataxia)
 ออกฤทธิ์ที่ reticular formation  อาการง่วงซึม
 ออกฤทธิ์ที่ Hippocampus  ปัญหาด้านความจา
 ออกฤทธิ์ที่ spinal cord  คลายกล้ามเนื้อ
(muscle relaxant)

บริเวณที่ benzodiazepines ออกฤทธิส
์ าร barbiturateและethanol ออกฤทธิไ์ ด ้ด ้วย
: ) ผู ้ป่ วยทีม
่ อ
ี าการจากการหยุดสุรา จึงใช ้ benzodiazepines รักษาได ้ผลดี
ยาคลายกังวลและยานอนหลับ
(Anxiolytics and Hypnotics)
ชื่อยา
ชื่อการค้า
ขนาดยาที่
equivalent กัน
ของยา
Potency
Alprazolam
Xanax
0.25
สูง
Chlordiazepoxide
Librium
10
ต่า
Clonazepam
Rivotril
0.5
สูง
Clorazepate
Tranxene
7.5
ต่า
Diazepam
Valium
5
ต่า
Lorazepam
Ativan
1
สูง
Short - acting
Long - acting
สูง
ต่า
ทุก 4-6 ชั่วโมง
วันละ 1-2 ครั้ง
พบบ่อย
พบน้อย
การสะสมของยา
น้อย
มาก
ฤทธิ์ง่วงตกค้าง
ไม่มีหรือน้อย
น้อย - ปานกลาง
Potency
การให้ตอ
่ วัน
Interdose anxiety
Short – acting
Long - acting
บ่อย
ไม่บ่อย
สูง
ต่า
Onset ของการเกิด
ภาวะขาดยา
1-3 วัน
4-7 วัน
ระยะเวลาของการเกิด
ภาวะขาดยา
2-5 วัน
5-8 วัน
ความรุนแรงของภาวะ
ขาดยา
รุนแรง
น้อย - ปาน
กลาง
Rebound anxiety
ความเสีย
่ งต่อการติดยา


ภาวะที่ประกอบด้วยอาการ/
การเปลี่ยนแปลงทาง
ร่างกาย ความคิด อารมณ์
พฤติกรรม ซึ่งบ่งถึงการ
หมกมุ่นอยู่กับ
การใช้ยาอย่างหักห้ามใจ
ตนเองไม่ได้
Tolerance :
 การที่มีความต้องการ
ใช้ยานั้นเพิ่มขึ้น
เพื่อให้ได้ผล หรือ
 ผลของยาลดลงเมื่อมี
การใช้ยาในปริมาณ
เท่าเดิม

Withdrawal
มีอาการในกลุ่มอาการ
ขาดยา Benzodiazepines
 วิตกกังวล นอนไม่หลับ
สั่น เหงื่อแตก คลื่นไส้
อ่อนเพลีย หัวใจเต้นเร็ว
สับสน ชัก
 ตรวจร่างกาย พบ tremor,
Pulse rate > 100/min
 ระยะเวลาในการเกิด
ขึ้นกับค่าครึ่งชีวิตของยา

(ถ้ายามีค่าครึ่งชีวิตสั้น เกิดเร็ว
ภายใน 1-2 วัน
ถ้าค่าครึ่งชีวิตยาว เกิดใน 2-5 วัน)

การกดประสาทส่วนกลาง
อาการง่วงซึม อ่อนแรง เดินเซ
 อาจตรวจพบ nystagmus,
dysarthria
 ต้องเตือนไม่ให้ขับรถหรือเลี่ยง
การทางานกับเครื่องจักร
 ผู้สูงอายุระวังล้ม



อาการหลงลืม

โดยเฉพาะอาการหลงลืม
หลังจากได้ยา (anterograde
amnesia)
Disinhibition


กล้าแสดงออกในสิ่งที่ตามปกติ
ไม่กล้าทา
Paradoxical excitement


มีพฤติกรรมวุ่นวาย อาละวาด
ก้าวร้าว แทนที่จะสงบ
โดยเฉพาะผู้ป่วยสูงอายุหรือผู้ที่
มีอาการทางสมอง (organic
brain syndrome)