Transcript היפרליפידמיה

‫היפרליפידמיה‬
‫המחלקה לרפואת משפחה‪ ,‬שרותי בריאות כללית‪ ,‬מחוז חיפה וג"מ‬
‫הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט‪ ,‬הטכניון‬
‫מקרה ‪1‬‬
‫בן ‪ 45‬עלה לארץ לפני ‪ 30‬שנה מרוסיה‪ ,‬בריא עד כה‪BMI 28 ,‬‬
‫סיפור משפחתי של מחלת לב איסכמית של אבא בגיל ‪69‬‬
‫הרגלים‪:‬‬
‫•הפסיק לעשן מלפני ‪ 3‬שנים לאחר עישון של ‪ 25‬שנה‬
‫•שתיית אלכוהול לסירוגין‬
‫•דיאטה רגילה‬
‫•ללא פעילות גופנית‬
‫בבדיקה פיזיקלית ללא ממצא חריג‬
‫• ל"ד תקין ? (סיסטולי?)‬
‫בדיקות מעבדה‪:‬‬
‫ספירה תקינה‪ ,‬כימיה תקינה‬
‫פרופיל שומנים‪:‬‬
‫כולסטרול ‪305‬‬
‫‪LDL 180‬‬
‫‪HDL 51‬‬
‫‪TRG. 350‬‬
‫?=‪Glu‬‬
Updated ATP III LDL-C Goals and
Cutpoints for Therapy
LDL-C (mg/dL)
Risk Category
Goal
Initiation
Level for
TLC
Consideration Level
for Drug Therapy
100
High risk: CHD or
CHD risk equivalents
(10-yr risk >20%)
<100
(optional: <70)
100
Moderately high
risk: 2+ risk factors
(10-yr risk 10–20%)
<130
(optional: <100)
130
Moderate risk:
2+ risk factors
(10-yr risk <10%)
<130
130
160
Lower risk:
0–1 risk factor
<160
160
190
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.
(<100: consider drug
options)
130
(100–129: consider
drug options)
(160–189: LDL-C–
lowering drug optional)
New CHD Risk Equivalents
• >20% 10-year risk of CHD (Framingham)
• Diabetes
• Other forms of clinical atherosclerotic disease:
– Peripheral arterial disease
– Abdominal aortic aneurysm
– Carotid artery disease
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
...‫אז צריך לחשב סיכון קרדיווסקולרי‬
• Multiple risk models have been developed
and have been validated predominantly in
populations similar to those from which
they were derived.
• We suggest selecting a risk prediction
model appropriate for the patient(s) under
consideration when possible.
‫מודלים שונים‬
• Framingham
• SCORE
• Pooled Cohort Equations
?‫• אז מה עם המטופל שלנו‬
‫חישוב הסיכון הקרדיווסקולארי‬
• Score 0-1
• Pooled Cohort Risk Assessment Equations 9.5%
?‫איך לטפל‬
ADA
• Lifestyle modification focusing on the
reduction of saturated fat, trans fat, and
cholesterol intake; increase of n-3 fatty
acids, viscous fiber and plant
stanols/sterols; weight loss (if indicated);
and increased physical activity should be
recommended to improve the lipid profile
in patients with diabetes. (A)
• Statin therapy should be added to lifestyle
therapy, regardless of baseline lipid levels,
for diabetic patients:
• with overt CVD (A)
• without CVD who are over the age of 40
years and have one or more other CVD
risk factors (family history of CVD,
hypertension, smoking, dyslipidemia, or
albuminuria). (A)
• For lower-risk patients than the above
(e.g., without overt CVD and under the
age of 40 years), statin therapy should be
considered in addition to lifestyle therapy if
LDL cholesterol remains above 100 mg/dL
or in those with multiple CVD risk factors.
(C)
‫מקרה ‪2‬‬
‫בן ‪ ,55‬ברקע‪ :‬יל"ד ‪ 10‬שנים‪ ,‬סוכרת סוג ‪ 2‬מזה ‪ 7‬שנים‪,‬‬
‫היפרליפידמיה‬
‫סיפור משפחתי של מחלת לב איסכמית לאב בגיל ‪73‬‬
‫סוכרת סוג ‪ 2‬ויתר ל"ד לאם‬
‫הרגלים‪:‬‬
‫• פעילות גופנית לא סדירה‬
‫• עישון מזה ‪ 20‬שנה ב‪ 5 -‬שנים אחרונות הוריד מקופסה‬
‫ביום לאחת בשבוע‬
‫• דיאטה לקויה‬
‫• לא צורך אלכוהול‬
‫• טיפול נוטל באופן סדיר‬
:‫טיפול תרופתי‬
MICROPIRIN 100MG •
METFORMIN 850 MG X 3 •
VASODIP 10 MG X 1 •
TRITACE 5 MG X 1 •
LIPTOR 20 MG •
‫• ל"ד סביב ‪135/85‬‬
‫‪BMI 30‬‬
‫סוכרת מאוזנת‬
‫בדיקות מעבדה‪ :‬ספירה תקינה‪ ,‬כימיה תקינה‬
‫פרופיל שומנים‪:‬‬
‫כולסטרול ‪235‬‬
‫‪LDL 125‬‬
‫‪HDL 43‬‬
‫‪TRG. 810‬‬
‫חישוב סיכון‬
• Score risk 3-4
• Pooled Cohort Risk Assessment Equations
31%
‫מקרה ‪3‬‬
‫מטופלת בת ‪55‬‬
‫ריבוי גורמי סיכון קרדיווסקולרים‪ :‬מחלת לב איסכמית מ‪.‬א‬
‫הכנסת סטנט לעורק שמאלי היורד‪ ,‬יל"ד‪ ,‬סוכרת סוג ‪2‬‬
‫היפרליפדמיה‪ ,‬עישון כבד‪ ,‬סיפור משפחתי של מחלת לב‬
‫איסכמית מצד האב‬
‫‪BMI 32‬‬
‫הרגלים‪ :‬ללא פעילות גופנית‬
‫תזונה עשירת מלח ושומנים‬
‫לאחרונה תלונות על מיאלגיה‬
‫טיפול תרופתי‬
NORVASC 5 MG X 1
ENLADEX 10 MG X 1
CARDILOC 2.5 MG X 1
ASPIRIN 100 MG
LANTUS 40U
EUCREAS X2
LIPITOR 80 MG
‫בדיקות מעבדה עדכניות‬
‫‪FPG 140 HBAIC 8‬‬
‫ספירה תקינה‬
‫פרופיל שומנים‪:‬‬
‫כולסטרול ‪300‬‬
‫‪LDL 185‬‬
‫‪HDL 35‬‬
‫‪TRG. 920‬‬
‫ל"ד סביב ‪145/95‬‬
‫ מצא את ההבדלים‬:AHA ‫ההנחיות החדשות של ה‬
• The ACC/AHA guidelines do not identify “target”
cholesterol levels as the goal when treating
dyslipidemia.
• The threshold for when statin therapy is
recommended are much lower in the ACC/AHA
guidelines than in the NICE guidelines: 10-year risk
for cardiovascular disease events > 7.5% while
NICE recommends statins therapy for adults with a
10-year risk > 20%
NNT for Statins for 5 Years:
10-year
risk of
CVD
events
5-year
NNT for
CVD
events
5-year NNT for 5-year 5-year NNT
myocardial
NNT for for
infarction
stroke mortality
5%
160
278
910
*
7.5%
108
186
606
*
10%
80
140
456
*
15%
54
94
304
334
20%
40
70
228
250
Abbreviations: CVD, cardiovascular disease; NNT, number
needed to treat (to prevent 1 outcome)
* no apparent mortality reduction in lowest-risk patients (BMJ
2013 Oct 22;347:f6123)
Courtesty: DynaMed
‫עוצמת הפעילות של טיפול בסטטינים‬
‫(‪ %‬הורדת ה‪ LDL -‬כולסטרול)‬
‫אז ממליצים על סטטין‪...‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מה חושב על זה המטופל?‬
‫איזה סטטין ובאיזה מינון?‬
‫איך לוקחים?‬
‫תופעות לוואי?‬
‫בדיקות דם לפני? ניטור בדיקות דם תוך כדי?‬
‫עוד משהו עם המטופל הזה?‬
‫אספירין?‬
USPSTF - ‫אספירין‬
• The USPSTF recommends the use of
aspirin for men ages 45 to 79 years when
the potential benefit of a reduction in
myocardial infarction outweighs the
potential harm of an increase in
gastrointestinal hemorrhage.
• Grade: A recommendation.
• The USPSTF recommends the use of
aspirin for women ages 55 to 79 years
when the potential benefit of a reduction in
ischemic stroke outweighs the potential
harm of an increase in gastrointestinal
hemorrhage.
• Grade: A recommendation.
• The USPSTF concludes that the current
evidence is insufficient to assess the
balance of benefits and harms of the use
of aspirin for cardiovascular disease
prevention in men and women age 80
years or older.
• Grade: I statement.
‫להזכירכם‪...‬‬
‫• ‪Hba1C 8.2, LDL 85, TG 270‬‬
‫• האם לטפל בהיפרטריגליצרידמיה?‬
‫היפרטריגליצרידמיה‬
• Elevated triglyceride levels are
independently associated with
cardiovascular risk.
• It remains uncertain, however, whether
this association is causal.
• It is also uncertain whether lowering
triglyceride levels reduces risk.
• There are only limited data regarding
which patients with hypertriglyceridemia
require treatment and on the choice of
therapies.
Selected Therapies for Managing
Hypertriglyceridemia
Therapy
Statins
Atorvastatin (Lipitor)
10-80 mg/d
Fibrates
Fenofibrate 48-145
Triglyceride LDL-C
reduction
increase
(%)
/reduction
(%)
20-40
18-55
reduction
HDL-C Possible
increase side
(%)
effects
5-15
40-60
5-30 increase
20-30
30-50
5-25
reduction
20-30
30-50
5-10 increase
5-10
mg/d
Niacin
SR Niacin 250-750
mg/d
Fish oil 2-4 gr/d
Myopathy,
rhabdomyolysi
selevated liver
enzyme levels
rabdomyolisis
esp. with
Statins
Flashing,
Glycemic
control, liver
enzymes
GI upset
DYNAMED ‫ מ‬,‫לגבי פיבראטים‬
• fibrates may reduce risk for coronary
events (level 2 [mid-level] evidence)
• based on systematic review of mostly lowquality trials
• systematic review of 18 randomized trials
comparing to placebo for cardiovascular
outcomes in 45,058 patients
• 8 trials had moderate quality (all others
low quality)
• fibrates associated with:
• reduced major cardiovascular events
(relative risk [RR] 0.9, 95% CI 0.82-1) in
analysis of 5 trials with 19,944 patients
• reduced coronary events (RR 0.87, 95%
CI 0.81-0.93, NNT 46-125) in analysis of
16 trials with 44,667 patients
• no significant differences in all-cause or
cardiovascular mortality