Transcript מעקב רפואת נשים - המחלקה לרפואת המשפחה בחיפה

‫מעקב הריון ברפואת‬
‫המשפחה‬
‫ד"ר שלומית שדמון סייג‬
‫המחלקה לרפואת המשפחה‪ ,‬בי"ס לרפואה‬
‫ע"ש רפפורט‪ ,‬הטכניון‪ ,‬חיפה ו"שרותי‬
‫בריאות כללית" מחוז חיפה וגליל מערבי‬
‫ציפיות המטפלים בהריון‬
‫• גיוס האמצעים הקיימים כדי להשיג ילד ואם‬
‫בריאים בסיום ההריון‬
‫• לתת לכל זוג את כל המידע שקיים לגבי הערכת‬
‫העובר במהלך ההריון‬
‫• לזהות נשים בסיכון מגבר ולאבחן סיבוכי הריון‬
‫מוקדם ככל שניתן‪.‬‬
‫ציפיות המטופלים בהריון‬
‫• לזוג ולחברה קשה לקבל פחות מ ‪ 100‬אחוזי‬
‫הצלחה‪ ,‬ציפיה מהמערכת שתדאג לכך‬
‫• במקרה של "כשלון" מדובר פעמים רבות על‬
‫עוגמת נפש שקשה להתמודד איתה היא נמשכת‬
‫לאורך כל החיים‪ ,‬התמיכה הסביבתית מועטה‬
‫• המשפחה באופן טבעי מנסה לחפש את האשם‬
‫והמועמד הטבעי הוא הרופא המטפל‬
‫• החברה הישראלית היא חברה תחרותית‪,‬הישגית‬
‫‪,‬חסרת סבלנות ומתקשה לקבל כישלונות‬
‫• הפוריות והילודה בסולם עדיפות גבוה ההשקעה‬
‫החברתית והאישית מהגבוהים בעולם‬
‫• אחוז בני הזוג שמשקיעים בעבודה הישגית בעליה‬
‫מתמדת עם נטייה להורדת מספר הילדים בחברה‬
‫העירונית‬
‫• למשפחה המודרנית יש פחות ופחות מוכנות‬
‫להתמודד עם חריגים‬
‫למה להתעסק עם מעקב הריון??‬
‫• הריון‪ -‬חלק משמעותי ממעגל החיים‬
‫• בעיות משולבות "אישה" \ "אישה בהריון"‬
‫• הזדמנות להיות רופא של כל המשפחה‬
‫• מעקב הריון רגיל אפשרי בהחלט‪ ,‬עובדה שזה‬
‫נעשה על ידי רופאי משפחה באנגליה‪ ,‬אוסטרליה‪,‬‬
‫קנדה וארה"ב‬
‫• תפקיד הרופא במתן מענה למדיקליזציה‬
‫ולחרדה האופפת את ההריון ‪.‬‬
‫הקאת יתר‬
‫אסטמה‬
‫אלימות‬
‫רופא נשים‬
‫רופא משפחה‬
‫היפותירואידיזם‬
‫אישה‬
‫זיהום בדרכי השתן‬
‫דיכאון‬
‫רופאי משפחה ומעקב הריון‬
‫•‬
‫‪Should obstetricians see women with normal pregnancies? A‬‬
‫‪multicenter RCT of routine antenatal care by general‬‬
‫‪practitioners and midwives compared with shared care led‬‬
‫‪by obstetricians.‬‬
‫‪BMJ 1996 Mar 2;312(7030):554-9‬‬
‫• ‪ 51‬מרפאות בסקוטלנד‪ 1765 ,‬נשים בהריון‬
‫בסיכון נמוך‪.‬‬
‫• נבדקו מדדי איכות במעקב ההריון‪ ,‬שביעות רצון‬
‫ושימוש בשרותי הרפואה‪.‬‬
‫• לא נמצא יתרון באיכות המעקב ושביעות הרצון‬
‫בקבוצת הנשים שטופלה על ידי גינקולוג בהשוואה‬
‫לרופא המשפחה‪.‬‬
‫הייעוץ הטרום הריוני ורופא משפחה‬
‫• האם את מתעתדת להרות בשנה הקרובה?‬
‫• חינוך ‪ :‬הסבר לגבי הקשר בין התנהגות‬
‫בריאות ומצב בריאות והריון‬
‫‪National Recommendations for preconception‬‬
‫‪care: the essential role of Family Physician.‬‬
‫‪J Am Board of Fam Med 2007‬‬
‫אישה פונה לייעוץ ומספרת שמתכננת‬
‫הריון‪ .‬המלצותיך כוללות הכל פרט ל‪-‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫נטילת חומצה פולית ‪ 0.4‬מיליגרם ליום‪.‬‬
‫חיסון לאדמת ולאבעבועות רוח‪.‬‬
‫היסטוריה משפחתית גנטית‪.‬‬
‫צילום חזה‪ ,‬שתן כללית וא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬בסיסי‪.‬‬
‫אנמנזה רפואית וטיפול אופטימלי במחלות‬
‫כרוניות‪.‬‬
‫• חומצה פולית‪ -‬הקטנת הסיכון למומים ב‪CNS‬‬
‫• חיסונים‪ +3 -‬חודשים לפני התעברות‬
‫• היסטוריה אישית משפחתית גנטית לצורך מיפוי‬
‫והערכת גורמי סיכון (מאמר של ד"ר שלומית‬
‫ריסקין ב"הרפואה")‬
‫המלצות להפסקת עישון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫עדיף להפסיק לפני ההריון‪ ,‬אך בכל שלב עדיף מלהמשיך!‬
‫ייעוץ ותמיכה – במהלך כל ההריון‪ ,‬גם בנשים שהפסיקו‪,‬‬
‫וגם בממשיכות (לא לוותר עליהן)‬
‫לפי הנחיות משרד הבריאות האמריקני ואיגוד הגינקולוגים‬
‫האמריקאי מומלץ להציע לנשים הרות מעשנות טיפול‬
‫תרופתי תומך אם לא הצליחו להפסיק אחרת‪ .‬בארץ – רק‬
‫תחליפי ניקוטין‬
‫זיבן וצ'מפיקס קטגוריה ‪ .C‬תחליפי ניקוטין קטגוריה ‪.D‬‬
‫לא הוכחה פגיעה משמעותית בעוברי אדם‪ ,‬לעומת הפגיעה‬
‫המוכחת והידועה של הסיגריות‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‬
‫• תירואיד‬
‫• שדיים‬
‫• לב‬
‫• עור‬
‫• בדיקת אגן (‪ , PAP‬סקר ‪ STD‬אם רלוונטי)‬
‫• חניכיים ושיניים‬
‫• משקל וגובה‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫• סקר גנטי בהתאם למוצא וסיפור משפחתי‪ :‬טאי‪-‬‬
‫סקס ‪ X ,‬שביר ‪ CF ,‬לכל העדות‪.‬‬
‫• פנילאלנין אם יש לאם פנילקטונאוריה‬
‫• נוגדנים לאדמת ואבעבועות רוח כשחסר מידע‬
‫לגבי חיסון‬
‫התערבויות‬
‫• חומצה פולית ‪ 400‬מק"ג (הפחתת סיכון ל‪, NTD‬‬
‫מומי לב‪ ,‬מומי גפיים‪ ,‬חיך שסוע‪ ,‬מומים במערכת‬
‫השתן)‬
‫• איזון סכרת (אינסולין)‬
‫• איזון י‪.‬ל‪.‬ד‪( .‬הפסקת ‪)ACE‬‬
‫• איזון אסטמה ( לא להפסיק סטרואידים בשאיפה)‬
‫• אפילפסיה (תרופות פחות טרטוגניות)‬
‫• איזון תירואיד‬
‫• מומי לב\ מחלות לב‪ :‬יעוץ קרדיולוגי והערכת סיכוני‬
‫הריון‬
‫התערבויות‬
‫• ‪ –SLE‬רצוי להרות לאחר ‪ 6‬חודשים של רמיסיה‬
‫ותפקודי כליות תקינים‬
‫• טרומבופיליה ‪ :‬יעוץ טרום הריון ‪ .‬קלקסאן‬
‫• דיכאון – תועלת\ נזק בהפסקת טיפול תרופתי‬
‫בדיקות מומלצות בתחילת ההריון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫סוג דם ו‪Rh-‬‬
‫‪( CBC‬אחת לטרימסטר‪ ,‬ו‪ 6-‬שב' אחרי לידה)‬
‫גלוקוז‬
‫סרולוגיה לסיפיליס‬
‫שתן כללית ותרבית‬
‫לנשים בקבוצות סיכון‪ :‬סרולוגיה לטוקסופלזמה‪,CMV ,‬‬
‫‪HIV ,HBV‬‬
‫‪?TSH‬‬
‫מעקב הריון‬
‫• מעקב רופא‬
‫– בתחילת ההריון‬
‫– בשבוע ‪17-20‬‬
‫– בשבוע ‪24-28‬‬
‫– בשבוע ‪32-36‬‬
‫• במפגש הראשון לתת אינפורמציה על מעקב הריון ובדיקות סקר‪ ,‬ולדון‬
‫עם הזוג (עדיף) על גישתם הכללית לנושא‬
‫נוהל ביקור יולדת אצל רופא‬
‫ביקור ראשון – שבוע ‪8-12‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בדיקת תשובות מעבדה‬
‫אנמנזה‬
‫וידוא הריון תוך רחמי ומספר עוברים‬
‫התאמת מעקב ההריון לאישה ופרוט כל הבדיקות הקימות‪ -‬גם‬
‫אלה שאינן בסל‬
‫נוהל ביקור יולדת אצל רופא‬
‫שבוע ‪20‬‬
‫• קבלת תשובות תבחין משולש ‪ /‬מי שפיר ודיונן‬
‫שבוע ‪28‬‬
‫• בדיקת תשובות עקג‬
‫• בדיקת העמסת סוכר‬
‫• וידוא סוג דם וצורך במתן ‪ANTI D‬‬
‫שבוע ‪36‬‬
‫בדיקת מצג והערכת גדילה‬
‫בדיקות על‪-‬קול‬
‫• ‪ - US‬אחת לטרימסטר (איגוד הגינקולוגים הישראלי)‬
‫• בשבוע ‪ 7-8‬לקביעת דיוק גיל הריון‪ ,‬מספר עוברים‪ ,‬מיקום שק הריון‪,‬‬
‫דופק‬
‫• שקיפות עורפית – בשבוע ‪ ,10-14‬בסל רק בהריון מרובה עוברים‪,‬‬
‫לגילוי מוקדם של תסמונת דאון‬
‫• סקירת מערכות מוקדמת – בשבוע ‪ ,13-17‬לא בסל‬
‫• סקירת מערכות מאוחרת – בשבוע ‪ ,19-25‬להערכת גודל העובר‪,‬‬
‫מבנה גופו‪ ,‬מיקום שליה‪ ,‬כמות מי שפיר‬
‫• ‪ US‬בטרימסטר ‪ I‬ובטרימסטר ‪ –II‬הוכח כ‪cost effective-‬‬
‫• ‪ US‬בטרימסטר ‪ – III‬ללא השפעה על תוצאות ההריון‬
‫המלצות לביצוע עלקול בהריון‬
‫• בשליש ראשון‪ :‬קביעת גיל ומיקום ההריון‬
‫• הריון מרובה עוברים‬
‫• שבוע ‪ 18-20‬הוא זמן אידאלי לסקירת מערכות‪.‬‬
‫המלצה לעלקול שגרתי בשליש שני הינה נכונה‬
‫אתית ו ‪cost-effective‬‬
‫• לא נצפה שיפור בתוצאות ההריון לאחר ביצוע‬
‫עלקול בשליש השלישי‬
‫‪UpToDate Sep. 2009‬‬
‫מעקב הריון‬
‫(המשך)‬
‫• סקר ביוכימי טרימסטר ‪ :1‬במקביל לשקיפות עורפית‬
‫– ‪ PAPP-A‬ו‪BHCG-‬‬
‫• סקר ביוכימי טרימסטר ‪( 2‬תבחין משולש)‪ :‬בשבוע ‪16-20‬‬
‫– ‪ ,BHCG ,AFP‬אסטריול (ואינהיבין)‬
‫• ניתן לקבל תוצאות משוכללות עם גיל האישה ועם שקיפות עורפית‬
‫• משמעות התוצאות? שונות עבור נשים שונות‬
‫• יש לדון עם כל אישה על האם ואיזה וכמה בדיקות רוצה לעשות בהריון‪,‬‬
‫בהתאם להשקפת עולמה‬
‫מעקב הריון‬
‫(המשך)‬
‫• מי שפיר‬
‫– בשבוע ‪ ,16-20‬לקביעת קריוטיפ ושלילת מומים כרומוזומלים‪.‬‬
‫– בסל לנשים מעל גיל ‪ 35‬או לנשים שהסיכון המחושב עבורן בתבחין‬
‫המשולש היה מעל ‪1:380‬‬
‫• העמסת סוכר‬
‫– בשבוע ‪24-28‬‬
‫– ‪ 50‬גר' גלוקוז‪ .‬לא צריך צום‪ .‬מעל ‪ 200‬אחרי שעה – סכרת‬
‫הריונית‪ – 140-200 .‬אינדיקציה להעמסת סוכר מלאה (‪)OGTT‬‬
‫של ‪ 100‬גר' גלוקוז‪ .‬מודדים כל שעה במשך ‪ 3‬שעות‪ 2 ,‬ערכים‬
‫פתולוגים מאשרים אבחנה (‪)145 ,165 ,190 ,105‬‬
‫שינויים פיזיולוגיים בהריון‬
‫• ‪ CARDIAC OUTPUT‬עולה ב ‪30-50%‬‬
‫• קצב הלב עולה ב ‪20%‬‬
‫• תנגודת וסקולרית וריאתית יורדת‬
‫• נפח תוך כלי עולה ‪50%‬‬
‫• קצב הנשימה עולה‬
‫• זרימת דם כלייתית ופינוי כלייתי עולים‬
‫• האטה בפעילות מערכת העיכול‬
‫• שינויים בחלבונים הקושרים‬
‫• קרישיות יתר‪ ,‬סטאזיס ורידי‬
‫• דיכוי חיסוני‬
‫עקרונות לשימוש בתרופות בהריון‬
‫• אם בריאה יותר‪ -‬תינוק בריא יותר‬
‫• אף תרופה אינה בטוחה לחלוטין בהריון‪ ,‬לכן יש‬
‫לשקול את הסיכון של אי טיפול לעומת הסיכון של‬
‫טיפול‬
‫• יש לשאוף למינון האפקטיבי הנמוך ביותר‬
‫• עדיף תכשיר מקומי על פני סיסטמי‬
‫• עדיף תכשירים ותיקים על פני חדשים‬
‫מחצית מההריונות אינם מתוכננים !!!‬
‫למרבה המזל‪ 95% ,‬מתוך ‪ 200‬התרופות הנרשמות‬
‫ביותר הן בטוחות בהריון‬
‫מומים מלידה‬
‫• ‪ 3%‬באוכלוסיה הכללית‬
‫• גם הכפלת הסיכון – עדיין ‪ 94%‬מהעוברים לא ייפגעו‬
‫• רואקוטאן‪ -‬פוגע "רק" ב ‪30%‬‬
‫סוגי פגיעה‬
‫‪ .1‬בחודש הראשון‪ -‬הפלה‬
‫‪ .2‬עד ‪ 12‬שבועות‪ -‬מומים‬
‫‪ .3‬לאחר השליש הראשון‪ -‬האטת גדילה‪ ,‬הפרעת‬
‫התנהגות‪ ,‬סיבוכים בלידה או לידה מוקדמת‬
Category
A
Interpretation
Controlled studies show no risk
Adequate, well-controlled studies in pregnant women have failed to
demonstrate risk to the fetus
B
No evidence of risk in humans
Either animal findings show risk (but human findings do not) or, if no
adequate human studies have been done, animal findings are negative.
C
Risk cannot be ruled out
Human studies are lacking and animal studies are either positive for fetal risk
or lacking as well. However, potential benefits may justify the potential risk.
D
Positive evidence of risk
Investigational or postmarketing data show risk to fetus. Nevertheless,
potential benefits may outweight the risk.
X
Contraindicated in pregnancy
Studies in animals or humans, or investigational or postmarketing reports
have shown fetal risk which clearly outweighs any possible benefit to the
patient.
‫‪ CMV‬בהריון‬
‫• אין הנחיה לביצוע סקר ל ‪ CMV‬בהריון רגיל‪ ,‬אלא‬
‫לפי שיקול דעת הרופא (??!!)‬
‫• הסיכון להדבקה ב ‪ CMV‬בהריון ‪0.5-2%‬‬
‫• הסיכון למחלה בעובר מכלל הנדבקים ‪0.2-1%‬‬
‫• הסיכון ללידת תינוק פגוע מ ‪0.01% CMV‬‬
‫• המצאות ‪ IgM‬בדם האם אינו מצביע בהכרח על‬
‫הדבקה בזמן ההריון‬
‫סקר ל ‪CMV‬‬
‫• אם הבדיקה חיובית – קשה לקבוע אם מדובר בזיהום‬
‫חריף או ותיק (‪ IGM‬יכול להיות גבוה עד ‪ 3‬שנים אחרי‬
‫זיהום חריף)‪ .‬אם ה‪ avidity-‬גבוה‪ ,‬כנראה זיהום ישן‪,‬‬
‫אך עדיין תיתכן ריאקטיבציה‪ ,‬שמשמעותה אינה ברורה‬
‫• אם הבדיקה שלילית – האם לעקוב? ואם הופכת‬
‫חיובית? הסיכון לעובר קיים‪ ,‬אך מאד נמוך‬
‫• ‪ US‬תקין לא שולל תינוק פגוע‬
‫אישה בת ‪ 24‬מתלוננת על דחיפות וצריבה במתן שתן‪ ,‬ללא חום‪ ,‬היא‬
‫בהריון שבוע ‪ .20‬ב‪ .‬שתן‪ -‬לויקוציטים‪ +++‬וחיידקים‪.‬‬
‫לאישה אין אלרגיה לתרופות‪ .‬מה תמליץ?‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫המתנה לקבלת תשובת תרבית שתן‬
‫מנה יחידה של רספרים פורטה‬
‫טיפול קבוע מונע בצפורל‬
‫‪ 7‬ימים טיפול בניטרופורנטואין‬
‫‪ 7‬ימי טיפול בציפרופלוקסצין‬
‫• תשובה נכונה‪ 7 -‬ימים ניטרופורנטואין‬
‫• המהלך הטבעי של זד"ש בהריון שונה מהרגיל‬
‫• פרוגסטרון‪ -‬מרפה שריר חלק‪ -‬סטאזיס בדרכי‬
‫השתן‪ GFR .‬עולה‪ -‬גלוקוזאוריה‪ .‬רחם חוסם‪-‬‬
‫ריקון לא מלא של השלפוחית‬
‫• בקטריאוריה אסימפטומטית – ‪ 8%‬בהריון‬
‫• ‪ 25%‬מהם מתקדמים לפיאלונפריטיס‪ -‬ספסיס‪,‬‬
‫לידה מוקדמת‬
‫זד"ש בהריון‬
‫• לטפל !‬
‫• לודא הצלחת טיפול בתרבית‬
‫• התכשיר המומלץ ניטרופורנטואין‪,‬‬
‫צפלוספורין דור ראשון או רספרים‬
‫אנטיביוטיקה בשימוש נרחב בהריון‬
‫• פניצילינים‬
‫• צפלוספורינים‬
‫• אריטרומיצין‬
‫• אזיטרומיצין‬
‫• מטרונידאזול‬
‫• קלינדמיצין‬
‫• גנטאמיצין‬
‫• ניטרופורנטואין‬
‫קונטרא‪-‬אינדיקציה לשימוש בהריון‬
‫• כלורמפניקול‬
‫• טטראציקלין ודומיו‬
‫• קנאמיצין‪ ,‬סטרפטומיצין‬
‫בקטריאוריה אסימפטומטית‬
‫בבדיקה שגרתית בטיפת‪-‬חלב נמצאה בתרבית שתן של‬
‫אישה הרה (‪ 22‬שבועות) ‪<100,000‬‬
‫‪E.COLI‬‬
‫‪ .1‬אין צורך בטיפול כי אסימפטומטית‬
‫‪ .2‬מומלץ לשתות מיץ חמוציות פעמיים ביום לשבועיים‬
‫‪ .3‬מנה אחת של אמוקסיצילין כדי לחשוף את העובר‬
‫למינימום של אנטיביוטיקה‬
‫‪ 3 .4‬ימים טיפול בצפורל‬
‫‪ .5‬ליטול תרבית שתן מקטטר לודא זיהום‬
UTI in Pregnancy
A - Asymptomatic bacteriuria in pregnancy should be treated with
antibiotics, based on culture and sensitivity, to reduce the risk for
pyelonephritis and other complications. (Grade A, Level Ia)
B - Empirical therapy for acute cystitis in pregnancy with 1st or 2nd
generation cephalosporin, nitrofurantoin or trimethoprimsulphamethoxazole (caution in 3rd trimester) is recommended.
Treatment should be modified based on culture results and
appropriate antibiotics should be administered for 7 days. (Grade B,
Level III)
Singapore Ministry of Health. Use of antibiotics in adults. Singapore: Singapore
Ministry of Health; 2000 Apr. 78 p. [124 references]
‫סקר ‪ GBS‬בהריון‬
‫• ארה"ב‪ :‬שכיחות המחלה ביילוד ‪0.12\1000‬‬
‫אחוזי תמותה עד ‪50%‬‬
‫• ארה"ב ‪ 30% :‬נשאות בנשים הרות ‪ ,‬הוכחה ירידה‬
‫בהיארעות המחלה עם מתן פניצילין בלידה‬
‫• ישראל‪ :‬נשאות ‪10-15%‬בנשים הרות‬
‫• מחלת ‪ GBS‬ביילוד ‪ , 0.09%‬לא הוכחה ירידה‬
‫בתחלואה ותמותה עם מתן פניצילין בלידה‬
‫הנחיות לסקר ‪ GBS‬בארץ‬
‫• היסטוריה של לידת תינוק עם מחלת ‪GBS‬‬
‫• לידה מוקדמת משבוע ‪37‬‬
‫• ירידת מים לפני שבוע ‪37‬‬
‫• זד"ש עם ‪GBS‬‬
‫• חום בלידה‬
‫אסטמה‬
‫אישה בהריון מגיעה לחדר המיון במצוקה נשימתית קשה‪.‬‬
‫היא הפסיקה את התרופות בשל דאגתה לעובר‪ .‬טיפול‬
‫הולם יכלול הכל‬
‫פרט ל ‪:‬‬
‫‪ .1‬אפינפרין תת עורי‬
‫‪ .2‬ונטולין בהשאפה‬
‫‪ .3‬חמצן במסיכה‬
‫‪ .4‬השאפת בריקלין‬
‫‪ .5‬סטרואידים דרך הוריד‬
‫תשובה נכונה ‪1‬‬
‫השפעת אסטמה על ההריון‬
‫ככל שהאסטמה חמורה יותר‪ -‬העובר ייפגע יותר‬
‫השפעת ההריון על אסטמה ‪ 30% -‬החמרה‬
‫באסטמה ‪ 23%‬שיפור באסטמה‬
‫המלצות לטיפול באסטמה בהריון‬
‫• שימוש רוטיני בפיק פלואו מטר (לטפל אם פחות‬
‫מ ‪ 80%‬מהצפוי)‬
‫• הקטנת גורמי גירוי‬
‫• להמשיך בטיפול המונע לאורך כל ההריון‬
‫• עידוד וחינוך‬
‫אסטמה בהריון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫סטרואידים מותר – עדיף ‪BUDESONIDE‬‬
‫כל האנטיהיסטמינים מותרים‬
‫עדיף תרופות בהשאפה‬
‫אפינפרין עלול לגרום כיווץ כלי דם רחמיים ולכן כדאי‬
‫להימנע‬
‫סימפטומים לפחות יומיים בשבוע או ‪ 2‬לילות בחודש‪-‬‬
‫טיפול מונע ‪ :‬בודיקורט‪ ,‬סינגולאייר‪ ,‬קרומולין‪,‬‬
‫תיאופילין‪ ,‬בטא אגוניסט איטי (סרוונט)‪.‬‬
‫‪National Asthma Education and Prevention‬‬
‫‪Program Expert Panel Report: Jan 2005 J‬‬
‫‪Allergy & Clinical Immunology‬‬
‫בחילה והקאה בהריון‬
‫שכיח בשליש הראשון‪ ,‬השיא בשבוע ‪ 9‬לרוב נעלם עד שבוע ‪16-18‬‬
‫• המלצות‬
‫– להסביר שהדבר שכיח‪ ,‬שפיר וחולף‪ ,‬מעיד על הריון תקין‬
‫– ארוחות קטנות תכופות ‪ ,‬מזון יבש‬
‫– ג'ינג'ר – ‪ 350‬מ"ג ‪ ,3X‬הוכח כמפחית בחילות‪ ,‬אך בטיחות לא‬
‫הוכחה (כנראה מוטגני בבע"ח)‬
‫– ויטמין ‪ 10-25 –B6‬מ"ג ‪ ,3X‬הוכח כיעיל ובטוח (קטגוריה ‪)A‬‬
‫בחילה והקאה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫(המשך)‬
‫אנטיהיסטמינים – ‪)Tonight( Doxylamine Succinate‬‬
‫קטגוריה ‪,A‬‬
‫מאד יעיל יחד עם ‪B6‬‬
‫פראמין – קטגוריה ‪B‬‬
‫‪( Ondansetrone‬זופרן( ‪ -‬קטגוריה ‪B‬‬
‫סטרואידים פומיים – לנשים עם ‪Hyperemesis‬‬
‫‪Gravidarum‬‬
‫(הקאות תכופות עם ירידה של ‪ 5%‬לפחות במשקל)‬
‫דיקור בנקודה ‪ P6‬הוכח כיעיל ובטוח‬
‫אפילפסיה‬
‫עורכת דין בת ‪ 32‬עם אפילפסיה פונה ליעוץ טרום הריון‪ .‬היא‬
‫ללא התקפים בטיפול בפניטואין (דילאנטין) ‪.‬‬
‫‪ .1‬אפילפסיה היא קונטרא‪-‬אינדיקציה להריון‬
‫‪ .2‬כל התרופות לאפילפסיה מעלות את הסיכון לעובר‬
‫‪ .3‬ואלפרואט היא התרופה המומלצת‬
‫‪ .4‬היא צריכה להמשיך באותו מינון במשך ההריון‬
‫‪ .5‬לעובר ‪ 50%‬סיכון לאפילפסיה‬
‫אפילפסיה בהריון‬
‫• תשובה נכונה ‪2‬‬
‫• סיכון למומים בעובר מוכפל (‪)6-8%‬‬
‫• סיכון מוגבר למשקל לידה נמוך‪ ,‬לידת מת‪ ,‬י‪.‬ל‪.‬ד‪.‬‬
‫בהריון‬
‫עקרונות טיפול באפילפסיה‬
‫• אם יציבה‪ ,‬הפסק טיפול לפני ההתעברות‬
‫• עדיף תרופה אחת‬
‫• המנע ממינון יתר‬
‫• השתמש בתרופה היעילה ביותר‬
‫• פניטואין וקרבמזפין‪ -‬תסמונת הידנטואין‬
‫• פנוברביטל‪ ,‬פניטואין‪ -‬קואגולופאטיה‬
‫• ולפרואט וקרבמזפין‪ -‬מומי תעלה עצבית‬
‫אפילפסיה בהריון‬
‫• בדיקת רמה בדם כל חודש‬
‫• חומצה פולית ‪ 4‬מ"ג ליום לפני ההתעברות‬
‫וטרימסטר ראשון‬
‫• ויטמין ‪ K‬סמוך ללידה‬
‫אורח חיים בהריון‬
‫• סיכון מוגבר לאלימות במשפחה‪ .‬לשאול!!!!!‬
‫• לעודד הפסקת עישון‬
‫• דיכאון – תת אבחון ‪ ,‬תת טיפול‬
‫תפקידים "מיוחדים" לרופא המשפחה‬
‫בהריון‬
‫• איתור דיכאון ‪:‬בישראל שכיחות דיכאון לאחר לידה‬
‫‪ 2\3 . 23%‬מהן נמצאות בדיכאון במהלך ההיריון‬
‫‪.‬‬
‫• איתור וטיפול בדיכאון בהריון יפחית שכיחות דיכאון‬
‫לאחר לידה (המשמעות לאם ולתינוק!)‬
‫תפקידים "מיוחדים" לרופא המשפחה‬
‫בהריון‬
‫• איתור אלימות‬
‫• אלימות נגד נשים בהריון ‪ 25%‬לעומת ‪15%‬‬
‫בנשים שאינן בהריון‪.‬‬
‫• לאלימות בהריון השלכות על תוצאות ההריון‪,‬‬
‫בריאות האישה‪ ,‬התינוק והמשפחה כולה‪.‬‬
‫‪Identifying domestic violence: cross‬‬
‫‪sectional study in primary care.‬‬
‫‪J richardson‬‬
‫‪BMJ Feb 2002‬‬
‫המלצות ‪ ACOG – APA‬לטיפול‬
‫בדיכאון בהריון‪Sep 2009 BMJ ,‬‬
‫• טיפול הולם בדיכאון בהריון הינו נחוץ‪ ,‬עדיף לפני‬
‫ההפריה‬
‫• הפסקת טיפול אנטידיכאוני מגביר סיכון לחזרת‬
‫הדיכאון בהריון‬
‫• ‪ CBT‬ופסיכוטרפיה בינאישית מומלצים לטיפול‬
‫בדיכאון בהריון‬
‫• רופאים ומטופלות צריכים להחליט יחדיו על טיפול‬
‫בדיכאון בהריון‬
‫הטיפול בדיכאון בהריון‬
‫• ‪SSRI’s‬‬
‫– כנראה שהסיכון לפגיעה בעובר נמוך מאד! התועלת כנראה עולה‬
‫על הסיכון במקרים מסוימים‬
‫– פארוקסטין (סרוקסט) עלול לגרום למומי לב בטרימסטר ראשון‬
‫(קטגוריה ‪ ,)D‬לא קו ראשון‪ ,‬אך לא להפסיק או להחליף טיפול‬
‫בנשים מאוזנות‬
‫– סיכון נמוך מאד ליל"ד ריאתי בילוד‬
‫– פלואוקסטין – הכי נחקר‪ ,‬סך הכל בטוח‪ ,‬אך יש הטוענים שעדיף‬
‫לתת סרטרלין (לוסטרל) כקו ראשון‪ ,‬כי זמן מחצית החיים שלו קצר‬
‫יותר‪ ,‬פחות מצטבר בדם העובר‪ ,‬וכן פחות עובר בהנקה‪( .‬שתי‬
‫התרופות קטגוריה ‪)C‬‬
‫הטיפול בדיכאון בהריון‬
‫(המשך)‬
‫• בילודים לאמהות שטופלו ב‪ SSRI’s-‬בסוף ההריון ייתכנו סימפטומים‬
‫נוירולוגים‪ ,‬גאסטרואנטרולוגים ונשימתיים (מבוסס על ‪,case reports‬‬
‫והארועים ברובם היו קלים וחלפו תוך מספר ימים)‬
‫• פלואוקסטין הוא היחיד שהוכח מחקרית כיעיל לטיפול בדיכאון לאחר‬
‫לידה‪ ,‬אך גם היחיד שעובר בצורה משמעותית בחלב ויכול לגרום נזק‬
‫לתינוק‪...‬‬
‫• בהפסקת ‪ / SSRI’s‬הפחתת מינון בהריון בנשים שטופלו ואוזנו טרם‬
‫ההריון – סיכון מוגבר לחזרה של דיכאון מאז'ורי‬
‫תפקידים "מיוחדים" לרופא המשפחה‬
‫בהריון‬
‫• תמיכה‪ ,‬עידוד והדרכה להנקה‬
‫• תוכניות לעידוד הנקה נמצאו יעילות בשיפור‬
‫אחוזי הנשים המניקות ( ‪)4=NNT‬‬
‫‪The effectiveness of primary care based‬‬
‫‪interventions to promote breastfeeding.‬‬
‫סכרת‬
‫כל הבאים עלולים להיגרם מחוסר איזון‬
‫סכרת בהריון חוץ מ‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫הפלות בשליש הראשון‬
‫מומי התעלה העצבית‬
‫משקל יתר של היילוד‬
‫עליה ברמת הגלוקוז ביילוד‬
‫סיכון מוגבר ל ‪ RDS‬ביילוד‬
‫סכרת בהריון‬
‫• תשובה נכונה ‪4‬‬
‫• סכרת לפני ההריון‬
‫• סכרת המופיעה בהריון‬
‫• ‪ Human Placental Lactogen‬פועל כנוגד‬
‫אינסולין‬
‫‪Gestational Diabetes‬‬
‫• סקירה בהריון‬
‫• ‪ 50‬גרם גלוקוז – שעה אחרי‬
‫• פתולוגי מעל ‪ 140‬מ"ג‪%‬‬
‫• אבחנה‪ -‬העמסת ‪ 100‬גרם גלוקוז ומדידה לפני‪,‬‬
‫שעה‪ ,‬שעתיים ושלוש אחרי‬
‫• אבחנה‪ 2 -‬מ‪ 4 -‬ערכים לא תקינים‬
‫• ‪ 105‬לפני ‪ 3- 145 ,2- 165 ,1- 195 ,‬שעות‬
‫• הרוב מתאזנות בדיאטה‬
‫• סכרת בהריון – סיכון מוגבר לסכרת בהריונות‬
‫הבאים ולסכרת סוג ‪ 2‬ב‪ 20 -‬השנים הבאות ‪.‬‬
‫• קיים קשר בין מידת איזון הסוכר בהריון‬
‫ותוצאות ההריון‪.‬‬
‫• הטיפול כולל דיאטה ‪,‬למניעת קטוזיס ומניעת‬
‫עליה במשקל‪.‬‬
‫• הטיפול התרופתי כולל אינסולין הומני‪ .‬אין‬
‫אישור לטיפול פומי בסכרת הריונית‪.‬‬
‫סכרת קדם הריונית‬
‫• בתכנון הריון ‪ :‬איזון קפדני של הסכרת‪:‬‬
‫המוגלובין ‪ , 6.0 <A1C‬סוכר בצום ‪.70-100‬‬
‫• הפסקת טיפול פומי ומעבר לטיפול באינסולין ‪2-3‬‬
‫חודשים לפני ההתעברות‪.‬‬
‫• בירור וסקירת איברי מטרה וטיפול בפגיעתם‪.‬‬
‫יתר לחץ דם‬
‫• השפעות הדדיות של י‪.‬ל‪.‬ד‪ .‬והריון‬
‫יתר לחץ דם בהריון‪ .‬אילו מהתרופות‬
‫הבאות הן אסורות בשימוש בהריון?‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪Propranolol‬‬
‫‪Methyldopa‬‬
‫‪Hydralazine‬‬
‫‪Enalapril‬‬
‫‪Atenolol‬‬
‫המטרה הטיפולית היא מניעת נזק לאברי‬
‫מטרה‪ ,‬כולל השליה‬
‫מומלץ להשתמש בתרופות ותיקות יותר‬
‫מתיל דופא‬
‫הידרלזין‬
‫בטא בלוקרים לבטולול (‪ )Trandate‬אטנולול‬
‫פרופרנולול‬
‫חוסמי תעלות סידן ניפדיפין‬
‫קלונידין‬
‫דיואטיקה‬
‫בהריון להפסיק חוסמי ‪ACE‬‬
‫היפותירואידיזם בהריון‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫סיבה הכי שכיחה‪ -‬השימוטו תירואידיטיס‪.‬‬
‫קלינית‪ -‬בד"כ אסימפטומטי‪.‬‬
‫אבחנה‪ TSH -‬בדם‪.‬‬
‫הטיפול‪ -‬אלטרוקסין ‪ :‬רמת ‪ TSH‬בגבול הנורמה‪.‬‬
‫מעקב‪ -‬עד לאיזון‪ TSH -‬פעם בחודש‪ .‬לאחר איזון‪-‬‬
‫פעם בטרימסטר‪.‬‬
‫בהריון ‪ :‬שימוש מוגבר בהורמון התירואיד לכן חשוב‬
‫ניטור ואיזון‪.‬‬
‫היפותירואידיזם לא מאוזן מעלה סיכון לקרטיניזם‬
‫מולד‪ ,‬תמותה‪ ,‬פיגור בהתפתחות נוירופיזיולוגית‪.‬‬
‫היפרתירואידיזם והריון‬
‫• השכיח ביותר‪ -‬מחלת גרייבס‪.‬‬
‫• קלינית‪ -‬סימפטומים הדומים לשל ההריון עצמו‪.‬‬
‫• מדד נוגדנים לב‪ .‬התריס תומך באבחנה‪FT4 .‬‬
‫מוגבר‪.‬‬
‫• מעקב‪ FT4 -‬פעם בחודש תוך שמירת ‪ TSH‬בגבול‬
‫תחתון של הנורמה ו‪ FT4-‬בגבול עליון‪.‬‬
‫• הטיפול‪ PTU -‬במינון נמוך‪ .‬חוסמי ביתא‬
‫בסימפטומים קשים‪-‬להקלה‪.‬‬
‫מעקב הריון ומחלות ‪ -‬סיכום‬
‫להשגת הריון תקין ללא סיבוכים לאם ולילוד‪:‬‬
‫• לעודד תכנון היריון תוך מתן יעוץ והכוונה‪.‬‬
‫• שיתוף בן הזוג בתכנון בטיפול ובמעקב‪.‬‬
‫• איתור וטיפול בגורמי סיכון ‪,‬מחלות זיהומיות‬
‫בדיקת מצב חיסוני‪.‬‬
‫• בקיום מחלות רקע‪ -‬איזון מירבי ומתן טיפול מונע‪.‬‬
‫תודה על ההקשבה ובהצלחה !!!‬