Transcript הנחיות קליניות לטיפול בבחילות והקאות בילדים

‫בחילות והקאות בילדים חולי סרטן‬
‫הנחיות קליניות לטיפול‬
‫מפגש אחיות אונקולוגיות‬
‫רות אופיר אחות אחראית המחלקה להמטואונקולוגיה‬
‫ילדים מאייר בי"ח לילדים הקריה הרפואית לבריאות‬
‫האדם‬
‫‪26.12.2012‬‬
‫בחילות והקאות בילדים‬
‫כתוצאה מטיפול כימותרפי ו‪/‬או קרינתי‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫(‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בחילות והקאות הינה תופעה שכיחה בעקבות טיפול כימותרפיה ו‪/‬או‬
‫קרינה‬
‫לא כל הילדים המקבלים טיפול כימותרפי יסבלו מבחילות והקאות‬
‫כ‪ 70% -‬ומעלה מהילדים יסבלו מבחילות והקאות‬
‫כתוצאה מטיפול כימותרפי (‪(HOLDSWORTH 2006‬‬
‫ילדים מעל גיל ‪ 5‬נוטים לסבול יותר מהקאות ובחילות מאשר מבוגר‬
‫‪)ROILA .F 2005‬‬
‫למרות כל הקדמה וההתפתחות באונקולוגיה בעיית בחילות והקאות‬
‫קיימת‬
‫מעט מחקרים נעשו בילדים בנושא בחילות והקאות חלק המעשייה‬
‫נגזרת ממחקרים שנעשו במבוגרים‬
‫במוח קיימים שני מרכזים חשובים לשליטה על בחילה והקאה‬
‫‪ - VC‬מרכז הקאה ‪ -CTZ‬כמורצפטור‬
‫‪ VASTIBULAR APPARATUS - VA‬נמצא באוזן הפנימית מרכז שאחראי‬
‫על שיווי משקל שינויים של תנועה שמפרים את שיווי המשקל יכולים לגרום‬
‫לבחילה והקאה‬
‫‪ ‬הטיפול הכימותרפי משפיע על מרכז הקאה במוח‬
‫‪ ‬גורם לגירוי של תאים המפרישים סרוטונין מסוג‬
‫‪5 HT3‬‬
‫הסרוטונין נקשר לרצפטורים הנמצאים על הווגוס וכך מועבר מסר עצבי המפעיל את מנגנון‬
‫ההקאה ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪CHEMORECEPTOR TRIGGER ZONE - CTZ‬‬
‫נמצא בחדר הרביעי בסמיכות למרכז ההקאה‬
‫ב ‪- CTZ‬קיימים רצפטורים לנוירוטרנסמיטורים כמו ‪ :‬דופמין נוראדרנלין סומטוסטטין‬
‫סרוטונין היסטמין ואצטיל כולין‬
‫‪‬‬
‫תרופות כימותרפיות יכולות לגרום לבחילה והקאה גם דרך מרכז שיווי משקל‬
‫‪VA‬תרופות עם השפעה אוטוטוקסיות כמו ציספלטין ועוד‬
PHYSIOLOGY OF
CHEMOTHERAPY-INDUCED EMESIS
Adapted from: Grunberg S, et al. NEJM. 1993;329:1790-1796.
‫הגדרות מושגים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הקאות חריפות ‪ACUTE VOMITING / NAUSEA -‬‬
‫הקאות ובחילות חריפות המופיעות תוך דקות ועד ‪ 24‬שעות מהטיפול‬
‫הכימותרפי‬
‫הקאות מאוחרות – ‪DELAYED VOMITING / NAUSEA‬‬
‫הקאות ובחילות המתרחשות לאחר ‪ 24‬שעות מהטיפול ועד ‪ 5-7‬ימים‬
‫מהטיפול שיא ההופעה ‪48-72‬שעות‬
‫הקאות מתפרצות ‪BREAKTHROUGH / NAUSEA -‬‬
‫‪VOMITING‬‬
‫למרות הטיפול התרופתי המונע ‪,‬עדין מופיעות בחילות והקאות‬
‫הקאות מותנות – ‪ANTICIPATORY VOMITING/‬‬
‫‪NAUSEA‬‬
‫הקאות המתרחשות לפני תחילת הטיפול הכימותרפי נצפה בילדים בוגרים‬
‫ומבוגרים מופיע ב ‪ 25%‬מהחולים (‪(Aapro MS et al2005‬‬
‫גורמי סיכון להתפתחות בחילות והקאות‬
‫‪ ‬ילדים מעל גיל ‪ 5‬נוטים להקיא יותר מאשר מבוגרים ( מתחת לגיל ‪)50‬‬
‫‪ ‬גיל צעיר מתחת לגיל ‪ 5‬מקיאים פחות‬
‫‪ ‬בנות נוטות להקיא יותר מבנים‬
‫‪ ‬ילדים עם רגישות יתר להקאה ( נסיעה קרוסלה )‬
‫‪ ‬צריכת אלכוהול – מתבגרים שנחשפו לשתיית אלכוהול יסבלו פחות‬
‫‪ ‬מטופלים שהקיאו בעבר בטיפול כימותרפי קודם‬
‫‪ ‬חרדה‬
‫גורמי סיכון להתפתחות בחילה והקאה‬
‫הטיפול הכימותרפי ‪:‬‬
‫‪ ‬סוג הטיפול הכימותרפי‪ ,‬מינון ‪,‬תכיפות טיפול ודרך מתן ‪PO / IV‬‬
‫‪‬‬
‫רמה אמטוגנית של הטיפול‬
‫(רמה אמטוגנית גבוהה עד בינונית תגרום לבחילה ‪ 90%‬ויותר) ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫טיפול כימותרפי המשלב מספר תרופות בטיפול‬
‫‪‬‬
‫טיפול משולב כימותרפיה וקרינה‬
‫‪‬‬
‫קרינה ‪TBI‬‬
‫הגישה הטיפולית לבחילות והקאות‬
‫בטיפול כימותרפי ו‪/‬או קרינתי‬
‫‪ ‬חוסמי סרוטונין ‪-‬‬
‫סטרונים ‪ :‬קבוצה של תרופות החוסמות את הגישה של סרוטונין‬
‫לרצפטור ובכך מונעים בחילה והקאה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ 1991 ZOFRAN - ONDASETRON‬ניתן לראשונה‬
‫‪KYTRIL - GRANISETRON‬‬
‫‪ PALOXI - PALONOSETRON‬דור חדש ( מנה חד פעמית‬
‫‪ 5‬ימים ) ‪2003‬‬
‫משפיע‬
‫‪ NK 1– EMEND - APREPITANT‬מעכב קשור של חומר בגוף‬
‫‪ SUBSTANCE P‬לרצפטור שלו ‪2003‬‬
‫הגישה הטיפולית בבחילות והקאות בטיפול כימותרפי‬
‫קרינתי‬
‫סטרואידים ‪-‬‬
‫תפקיד חשוב בטיפול בבחילות והקאות חריפות ומאוחרות הסטרואידם מפחיתים‬
‫את קליטת הגירוי הסומטי במוח ובכך מונעים שחרור סרוטנין‬
‫‪ DEXAMETHASONE‬תרופה שנמצאת בשמוש כטיפול אנטי אמטי‬
‫חשוב לשקול בזהירות מתן סטרואים בילדים מתחת לגיל ‪10‬‬
‫מעלה סיכוי לפתח אוסטאונקרוזיס‬
‫‪- DOPAMIN ANTAGONIST‬‬
‫תרופות החוסמות פעילות דופמין‬
‫‪PRAMIN MODAL HALIDOL MOTILIUM‬‬
‫תרופות נוגדות חרדה –‬
‫תרופות המפחיתות חרדה מסייעות לבחילה והקאה‬
‫‪ BENZODIAZEPINE‬תרופות מקבוצה זו ‪LORAZEPAM‬‬
‫טיפול התנהגותי –‬
‫הרפייה ‪ ,‬דימיון מודרך‪ ,‬ביופידבק היפנוזה‬
‫•יעיל בטיפול בהקאות מותנות‬
‫אחר ‪:‬‬
‫דיקור רייקי גינג'ר ( ‪)ASCO 2009‬‬
‫• קנביס רפואי‬
‫•תזונה מתאימה – ארוחות קטנות לא שומניות‬
‫•לבוש מתאים‬
‫‪VABEN‬‬
MASCC/ESMO Antiemetic Guideline 2011
Multinational Association
of Supportive Care in Cancer
Organizing and Overall Meeting Chairs:
Richard J. Gralla, MD
Fausto Roila, MD
Maurizio Tonato, MD
Jørn Herrstedt, MD
2009 ‫ מבוסס על המפגש בפראג‬2011 ‫עדכון אפריל‬
MASCC/ESMO ANTIEMETIC GUIDELINES 2011
The Four Emetic Risk Groups
HIGH
Risk in nearly all patients (> 90%)
MODERATE
Risk in 30% to 90% of patients
LOW
Risk in 10% to 30% of patients
MINIMAL
Fewer than 10% at risk
MASCC/ESMO ANTIEMETIC GUIDELINES 2011
Emetic Risk Groups – Single IV Agents
HIGH
Cisplatin
Mechlorethamine
Streptozocin
Cyclophosphamide > 1500 mg/m2
Carmustine
Dacarbazine
MODERATE
Oxaliplatin
Cytarabine > 1000
mg/m2
Carboplatin
Ifosfamide
Cyclophosphamide <
1500 mg/m2
Azacitidine
Alemtuzumab
Doxorubicin
Daunorubicin
Epirubicin
Idarubicin
Irinotecan
Bendamustine
Clofarabine
MASCC/ESMO ANTIEMETIC GUIDELINES 2011
Emetic Risk Groups – Single IV Agents
LOW
Paclitaxel
Docetaxel
Mitoxantrone
Topotecan
Etoposide
Pemetrexed
Methotrexate
Doxorubicin HCL liposome
injection
Temsirolimus
Ixabepilone
Mitomycin
Gemcitabine
Cytarabine < 1000 mg/m2
5-Fluorouracil
Bortezomib
Cetuximab
Trastuzumab
Catumaxomab
Panitumumab
MASCC/ESMO ANTIEMETIC GUIDELINES 2011
Emetic Risk Groups – Single IV Agents
MINIMAL
Bleomycin
Busulfan
Cladribine
Fludarabine
Vinblastine
Vincristine
Vinorelbine
Bevacizumab
MASCC/ESMO ANTIEMETIC GUIDELINES 2011
Emetic Risk Groups – Single Oral Agents
HIGH
Hexamethylmelamine
Procarbazine
MODERATE
Cyclophosphamide
Temozolomide
Vinorelbine
Imatinib
LOW
Capecitabine
Tegafur Uracil
Etoposide
Sunitinib
Fludarabine
Everolimus
Lapatinib
Lenalidomide
Thalidomide
MINIMAL
Chlorambucil
Hydroxyurea
Melphalan
Methotrexate
6-Thioguanine
Gefitinib
Sorafenib
Erlotinib
LEVELS OF EMETIC RISK WITH RADIATION THERAPY RISK LEVEL*
HIGH
MODERATE
LOW
MINIMAL
AREA OF TREATMENT
TBI, Total nodal irradiation
Upper abdomen, UBI, HBI
Cranium, craniospinal,
H & N, lower thorax region, pelvis
Extremities, breast
Guideline for the prevention of nausea and vomiting in
Patients receiving highly emetic radiation therapy:
Patients receiving highly emetic radiation
therapy should receive
a 5-HT3 receptor antagonist plus
dexamethasone
ex
- ANTIEMETICS
IN CHILDREN -
Guideline for the prevention of nausea and vomiting following
Guideline for the prevention of nausea and vomiting following
chemotherapy of high and moderate emetic risk in children:
All pediatric patients should receive antiemetic prophylaxis
with a combination of a 5-HT3 receptor antagonist and
dexamethasone.
Level of consensus: High
ANTIEMETICS IN CHILDREN
Guideline for the prevention of delayed nausea and vomiting
following chemotherapy of high and moderate emetic risk in
children:
No appropriate studies are available for the prevention of delayed
nausea and vomiting in children and therefore no formal
recommendation is possible.
Many panelists feel that in the absence of studies, children should
be treated in a manner similar to that of adults receiving
chemotherapy of this risk. Doses should be adjusted appropriately
for children.
ANTIEMETICS IN CHILDREN
Guideline for the prevention of nausea and vomiting following
chemotherapy of minimal and low emetic risk in children:
sea and vomiting following chemotherapy of minimal and low
emetic risk in children:
No appropriate studies are available in this setting for children, and
therefore no formal recommendation is possible.
Many panelists feel that in the absence of studies, children should
be treated in a manner similar to that of adults receiving
chemotherapy of this risk. Doses should be adjusted appropriately
for children.
‫הנחיות למתן טיפול אנטי אמטי בילדים המקבלים טיפול כימותרפי‬
AGENT
ROUTE
ANTIEMETICS
+
8 mg or 0.15 mg/Kg
‫פעמיים ביום‬
+
DEX
APR
• 8 mg ‫פעמיים ביום‬
+
DEX‫לתת‬+‫ ניתן‬0.04mg/Kg
APR
IV
Ondansetron
5HT3
Oral
Granisetron
IV
5HT3
Oral
PALO
palonosetron
iv
Oral
Aprepitant
Oral
+
1 mg or 0.01 mg/Kg
2 mg (or 1 mg)
DEX
0.25mg ‫כמעט ולא בשמוש‬
DEX125 mg ( ‫ לטיפול‬1 ‫(יום‬
80mg ‫יום‬2 -3
IV / Oral
12 mg
10-14 mg
Oral / IV
8mg 2-3 ‫בימים‬
2-4 ‫או‬
Dexamethasone
Recommended dexamethasone Dosing
DEXAMETHASONE
- Acute Emesis
Dose and Schedule
10-14 mg
High Risk
- Delayed Emesis
- Acute Emesis
8 mg bid for 3 - 4 days
8 mg once
Moderate Risk
- Delayed Emesis
Low Risk
- Acute Emesis
8 mg daily for 2 - 3 days
(many panelists give the dose as 4 mg bid)
4 - 8 mg once
While corticosteroids other than coupled with•
‫הנחיות למתן טיפול‬
‫‪ ‬לפני מתן טיפול כימותרפי‬
‫‪ ‬אומדן מצב הילד – גיל מין אבחנה רפואית‬
‫‪ ‬היסטוריה – נטייה להקאות נסיעה קרוסלה ועוד‬
‫‪ ‬האם נחשף בעבר לטיפול כימותרפי איך הגיב לטיפול‬
‫‪ ‬אומדן מצב רגשי ‪ -‬רמת חרדה של הילד לקראת טיפול‬
‫‪ ‬סוג הטיפול הכימותרפי שילובי תרופות מינוני טיפול דרך מתן‬
‫‪ ‬לאחר ביצוע האומדן החלטה על מתן טיפול‬
‫‪ ‬בהתאם לרמה האמטוגנית של הכמותרפיה ניתן הטיפול‬
‫‪ ‬הסבר לילד וההורה על האופציות הטיפוליות‬
‫‪ ‬הסבר על כלכלה מתאימה בזמן הטיפול ולאחריו‬
‫‪ ‬להימנע מריחות לא אהובים ולא ונעימים‬
‫‪ ‬לבוש מתאים בזמן טיפול בגד משוחרר לא לוחץ‬
‫‪ ‬חשוב להדריך את ההורה והילד לדווח על התחושות במהלך הטיפול‬
‫וכמובן לאחר מספר ימים מסיום הטיפול‬
‫‪ ‬חשוב לבצע אומדן מצב הילד לבחילות והקאות‬
‫‪ ‬מעקב משקל ומעקב תזונתי‬
‫אומדן בחילות והקאות‬
‫‪0‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4-5‬‬
‫בחילה‬
‫אין‬
‫יכולת הזנה‬
‫מספקת‬
‫ירידה‬
‫משמעותית‬
‫ביכולת ההזנה‬
‫ללא יכולת‬
‫הזנה‬
‫ללא יכולת‬
‫הזנה ושתייה‬
‫הקאה‬
‫אין‬
‫הקאה ‪1‬‬
‫‪ 24‬שעות‬
‫‪2-5‬‬
‫אפיזודות‬
‫‪ 24‬ש'‬
‫‪6-10‬‬
‫אפיזודות ‪24‬‬
‫ש'‬
‫נזקק לנוזלים‬
‫למעלה מ ‪10‬‬
‫הקאות ב ‪24‬‬
‫ש'‬
‫נזקק להזנה‬
‫פרהאנטרלית‬
‫בילדים בגיל צעיר ותינוקות שאינם מסוגלים להתבטא מילולית‬
‫‪ ‬חשוב להתייחס לסימנים וסימפטומים המעידים על בחילה והקאה‬
‫‪ ‬דרוג בחילות‬
‫‪(keller 2006 ) KIN- keller Index of Nausea‬‬
‫שינויים בתגובה‬
‫ובהתנהגות‬
‫מצוקה‬
‫שינויים פיזיולוגיים‬
‫ירידה בפעילות‬
‫אי שקט‬
‫טכיפנאה‬
‫מכניס ידיים לפה‬
‫בכי‬
‫ירידה בתיאבון‬
‫ידיים לבטן‬
‫הבעת פנים‬
‫הקאות‬
‫בחילות‬
‫איריטבילי‬
‫נשנק ‪ /‬נחנק‬
‫מסרב לשתות‬
‫הזעה קרה‬
‫עור קר‬
‫חיוורון ‪ /‬אדמדם‬
‫ריור בליעת רוק‬
‫ניתוח הצגת מקרה‬
‫‪ ‬אנמנזה ‪:‬‬
‫גיל מתבגרת צעירה בת ‪16‬‬
‫‪‬‬
‫היסטוריה קודמת –נטייה להקאות בעבר‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הטיפול הכימותרפי –‬
‫פוטנציאל אמטוגני גבוה דרגה ‪4‬‬
‫‪ Cisplatin + Adriamycin‬שילוב אמטוגני‬
‫‪ HD MTX 12 -15 GM‬פוטנציאל אמטוגני בינוני במינון גבוה יכול לתת‬
‫אפקט אמטוגני גבוה‬
‫סובלת מהקאות אקוטיות מאוחרות ואכן הקאות מותנות בדרגה ‪3‬‬
‫חשוב לתת מתחילת הטיפולים ‪EMEND‬‬
‫לנערה זו חשוב להוסיף תרופה נוגדת חרדה להעלות את מינון הסטרואידים‬
‫קנביס ?‬
‫סיכום‬
‫‪ ‬הטיפול בבחילות והקאות התקדם בשנים האחרונות‬
‫‪ ‬אך עדין לא ניתנה תשומת לב מספקת לבחילות והקאות בילדים‬
‫‪ ‬מיעוט במחקרים קליניים בילדים‬
‫‪ ‬בטיפולים עם רמת אמטוגניות גבוהה ישנם כללים ברורים למתן טיפול‬
‫נוגד הקאה‬
‫‪ ‬בטיפולים עם רמת אמטוגניות נמוכה עד מינימלית אין הנחיות ברורות‬
‫בגלל מיעוט מחקרים גוזרים את הגישה הטיפולית ממבוגרים‬
‫‪ ‬הטיפול בבחילה כתוצאה מטיפול כימותרפי אינו מספק יש מקום‬
‫לבחון אפשרויות טיפוליות ומחקרים בנושא‬
‫‪ ‬יש מקום לבחון את השמוש בתרופות מהדור החדש של הסטרונים‬
‫‪ ‬חשוב להרחיב את המחקרים בנושא בחילות והקאות בילדים‬
‫תודה רבה על ההקשבה‬