הנחיות קליניות לטיפול בבחילות והקאות בילדים
Download
Report
Transcript הנחיות קליניות לטיפול בבחילות והקאות בילדים
בחילות והקאות בילדים חולי סרטן
הנחיות קליניות לטיפול
מפגש אחיות אונקולוגיות
רות אופיר אחות אחראית המחלקה להמטואונקולוגיה
ילדים מאייר בי"ח לילדים הקריה הרפואית לבריאות
האדם
26.12.2012
בחילות והקאות בילדים
כתוצאה מטיפול כימותרפי ו/או קרינתי
(
בחילות והקאות הינה תופעה שכיחה בעקבות טיפול כימותרפיה ו/או
קרינה
לא כל הילדים המקבלים טיפול כימותרפי יסבלו מבחילות והקאות
כ 70% -ומעלה מהילדים יסבלו מבחילות והקאות
כתוצאה מטיפול כימותרפי ((HOLDSWORTH 2006
ילדים מעל גיל 5נוטים לסבול יותר מהקאות ובחילות מאשר מבוגר
)ROILA .F 2005
למרות כל הקדמה וההתפתחות באונקולוגיה בעיית בחילות והקאות
קיימת
מעט מחקרים נעשו בילדים בנושא בחילות והקאות חלק המעשייה
נגזרת ממחקרים שנעשו במבוגרים
במוח קיימים שני מרכזים חשובים לשליטה על בחילה והקאה
- VCמרכז הקאה -CTZכמורצפטור
VASTIBULAR APPARATUS - VAנמצא באוזן הפנימית מרכז שאחראי
על שיווי משקל שינויים של תנועה שמפרים את שיווי המשקל יכולים לגרום
לבחילה והקאה
הטיפול הכימותרפי משפיע על מרכז הקאה במוח
גורם לגירוי של תאים המפרישים סרוטונין מסוג
5 HT3
הסרוטונין נקשר לרצפטורים הנמצאים על הווגוס וכך מועבר מסר עצבי המפעיל את מנגנון
ההקאה .
CHEMORECEPTOR TRIGGER ZONE - CTZ
נמצא בחדר הרביעי בסמיכות למרכז ההקאה
ב - CTZקיימים רצפטורים לנוירוטרנסמיטורים כמו :דופמין נוראדרנלין סומטוסטטין
סרוטונין היסטמין ואצטיל כולין
תרופות כימותרפיות יכולות לגרום לבחילה והקאה גם דרך מרכז שיווי משקל
VAתרופות עם השפעה אוטוטוקסיות כמו ציספלטין ועוד
PHYSIOLOGY OF
CHEMOTHERAPY-INDUCED EMESIS
Adapted from: Grunberg S, et al. NEJM. 1993;329:1790-1796.
הגדרות מושגים
הקאות חריפות ACUTE VOMITING / NAUSEA -
הקאות ובחילות חריפות המופיעות תוך דקות ועד 24שעות מהטיפול
הכימותרפי
הקאות מאוחרות – DELAYED VOMITING / NAUSEA
הקאות ובחילות המתרחשות לאחר 24שעות מהטיפול ועד 5-7ימים
מהטיפול שיא ההופעה 48-72שעות
הקאות מתפרצות BREAKTHROUGH / NAUSEA -
VOMITING
למרות הטיפול התרופתי המונע ,עדין מופיעות בחילות והקאות
הקאות מותנות – ANTICIPATORY VOMITING/
NAUSEA
הקאות המתרחשות לפני תחילת הטיפול הכימותרפי נצפה בילדים בוגרים
ומבוגרים מופיע ב 25%מהחולים ((Aapro MS et al2005
גורמי סיכון להתפתחות בחילות והקאות
ילדים מעל גיל 5נוטים להקיא יותר מאשר מבוגרים ( מתחת לגיל )50
גיל צעיר מתחת לגיל 5מקיאים פחות
בנות נוטות להקיא יותר מבנים
ילדים עם רגישות יתר להקאה ( נסיעה קרוסלה )
צריכת אלכוהול – מתבגרים שנחשפו לשתיית אלכוהול יסבלו פחות
מטופלים שהקיאו בעבר בטיפול כימותרפי קודם
חרדה
גורמי סיכון להתפתחות בחילה והקאה
הטיפול הכימותרפי :
סוג הטיפול הכימותרפי ,מינון ,תכיפות טיפול ודרך מתן PO / IV
רמה אמטוגנית של הטיפול
(רמה אמטוגנית גבוהה עד בינונית תגרום לבחילה 90%ויותר) .
טיפול כימותרפי המשלב מספר תרופות בטיפול
טיפול משולב כימותרפיה וקרינה
קרינה TBI
הגישה הטיפולית לבחילות והקאות
בטיפול כימותרפי ו/או קרינתי
חוסמי סרוטונין -
סטרונים :קבוצה של תרופות החוסמות את הגישה של סרוטונין
לרצפטור ובכך מונעים בחילה והקאה
1991 ZOFRAN - ONDASETRONניתן לראשונה
KYTRIL - GRANISETRON
PALOXI - PALONOSETRONדור חדש ( מנה חד פעמית
5ימים ) 2003
משפיע
NK 1– EMEND - APREPITANTמעכב קשור של חומר בגוף
SUBSTANCE Pלרצפטור שלו 2003
הגישה הטיפולית בבחילות והקאות בטיפול כימותרפי
קרינתי
סטרואידים -
תפקיד חשוב בטיפול בבחילות והקאות חריפות ומאוחרות הסטרואידם מפחיתים
את קליטת הגירוי הסומטי במוח ובכך מונעים שחרור סרוטנין
DEXAMETHASONEתרופה שנמצאת בשמוש כטיפול אנטי אמטי
חשוב לשקול בזהירות מתן סטרואים בילדים מתחת לגיל 10
מעלה סיכוי לפתח אוסטאונקרוזיס
- DOPAMIN ANTAGONIST
תרופות החוסמות פעילות דופמין
PRAMIN MODAL HALIDOL MOTILIUM
תרופות נוגדות חרדה –
תרופות המפחיתות חרדה מסייעות לבחילה והקאה
BENZODIAZEPINEתרופות מקבוצה זו LORAZEPAM
טיפול התנהגותי –
הרפייה ,דימיון מודרך ,ביופידבק היפנוזה
•יעיל בטיפול בהקאות מותנות
אחר :
דיקור רייקי גינג'ר ( )ASCO 2009
• קנביס רפואי
•תזונה מתאימה – ארוחות קטנות לא שומניות
•לבוש מתאים
VABEN
MASCC/ESMO Antiemetic Guideline 2011
Multinational Association
of Supportive Care in Cancer
Organizing and Overall Meeting Chairs:
Richard J. Gralla, MD
Fausto Roila, MD
Maurizio Tonato, MD
Jørn Herrstedt, MD
2009 מבוסס על המפגש בפראג2011 עדכון אפריל
MASCC/ESMO ANTIEMETIC GUIDELINES 2011
The Four Emetic Risk Groups
HIGH
Risk in nearly all patients (> 90%)
MODERATE
Risk in 30% to 90% of patients
LOW
Risk in 10% to 30% of patients
MINIMAL
Fewer than 10% at risk
MASCC/ESMO ANTIEMETIC GUIDELINES 2011
Emetic Risk Groups – Single IV Agents
HIGH
Cisplatin
Mechlorethamine
Streptozocin
Cyclophosphamide > 1500 mg/m2
Carmustine
Dacarbazine
MODERATE
Oxaliplatin
Cytarabine > 1000
mg/m2
Carboplatin
Ifosfamide
Cyclophosphamide <
1500 mg/m2
Azacitidine
Alemtuzumab
Doxorubicin
Daunorubicin
Epirubicin
Idarubicin
Irinotecan
Bendamustine
Clofarabine
MASCC/ESMO ANTIEMETIC GUIDELINES 2011
Emetic Risk Groups – Single IV Agents
LOW
Paclitaxel
Docetaxel
Mitoxantrone
Topotecan
Etoposide
Pemetrexed
Methotrexate
Doxorubicin HCL liposome
injection
Temsirolimus
Ixabepilone
Mitomycin
Gemcitabine
Cytarabine < 1000 mg/m2
5-Fluorouracil
Bortezomib
Cetuximab
Trastuzumab
Catumaxomab
Panitumumab
MASCC/ESMO ANTIEMETIC GUIDELINES 2011
Emetic Risk Groups – Single IV Agents
MINIMAL
Bleomycin
Busulfan
Cladribine
Fludarabine
Vinblastine
Vincristine
Vinorelbine
Bevacizumab
MASCC/ESMO ANTIEMETIC GUIDELINES 2011
Emetic Risk Groups – Single Oral Agents
HIGH
Hexamethylmelamine
Procarbazine
MODERATE
Cyclophosphamide
Temozolomide
Vinorelbine
Imatinib
LOW
Capecitabine
Tegafur Uracil
Etoposide
Sunitinib
Fludarabine
Everolimus
Lapatinib
Lenalidomide
Thalidomide
MINIMAL
Chlorambucil
Hydroxyurea
Melphalan
Methotrexate
6-Thioguanine
Gefitinib
Sorafenib
Erlotinib
LEVELS OF EMETIC RISK WITH RADIATION THERAPY RISK LEVEL*
HIGH
MODERATE
LOW
MINIMAL
AREA OF TREATMENT
TBI, Total nodal irradiation
Upper abdomen, UBI, HBI
Cranium, craniospinal,
H & N, lower thorax region, pelvis
Extremities, breast
Guideline for the prevention of nausea and vomiting in
Patients receiving highly emetic radiation therapy:
Patients receiving highly emetic radiation
therapy should receive
a 5-HT3 receptor antagonist plus
dexamethasone
ex
- ANTIEMETICS
IN CHILDREN -
Guideline for the prevention of nausea and vomiting following
Guideline for the prevention of nausea and vomiting following
chemotherapy of high and moderate emetic risk in children:
All pediatric patients should receive antiemetic prophylaxis
with a combination of a 5-HT3 receptor antagonist and
dexamethasone.
Level of consensus: High
ANTIEMETICS IN CHILDREN
Guideline for the prevention of delayed nausea and vomiting
following chemotherapy of high and moderate emetic risk in
children:
No appropriate studies are available for the prevention of delayed
nausea and vomiting in children and therefore no formal
recommendation is possible.
Many panelists feel that in the absence of studies, children should
be treated in a manner similar to that of adults receiving
chemotherapy of this risk. Doses should be adjusted appropriately
for children.
ANTIEMETICS IN CHILDREN
Guideline for the prevention of nausea and vomiting following
chemotherapy of minimal and low emetic risk in children:
sea and vomiting following chemotherapy of minimal and low
emetic risk in children:
No appropriate studies are available in this setting for children, and
therefore no formal recommendation is possible.
Many panelists feel that in the absence of studies, children should
be treated in a manner similar to that of adults receiving
chemotherapy of this risk. Doses should be adjusted appropriately
for children.
הנחיות למתן טיפול אנטי אמטי בילדים המקבלים טיפול כימותרפי
AGENT
ROUTE
ANTIEMETICS
+
8 mg or 0.15 mg/Kg
פעמיים ביום
+
DEX
APR
• 8 mg פעמיים ביום
+
DEXלתת+ ניתן0.04mg/Kg
APR
IV
Ondansetron
5HT3
Oral
Granisetron
IV
5HT3
Oral
PALO
palonosetron
iv
Oral
Aprepitant
Oral
+
1 mg or 0.01 mg/Kg
2 mg (or 1 mg)
DEX
0.25mg כמעט ולא בשמוש
DEX125 mg ( לטיפול1 (יום
80mg יום2 -3
IV / Oral
12 mg
10-14 mg
Oral / IV
8mg 2-3 בימים
2-4 או
Dexamethasone
Recommended dexamethasone Dosing
DEXAMETHASONE
- Acute Emesis
Dose and Schedule
10-14 mg
High Risk
- Delayed Emesis
- Acute Emesis
8 mg bid for 3 - 4 days
8 mg once
Moderate Risk
- Delayed Emesis
Low Risk
- Acute Emesis
8 mg daily for 2 - 3 days
(many panelists give the dose as 4 mg bid)
4 - 8 mg once
While corticosteroids other than coupled with•
הנחיות למתן טיפול
לפני מתן טיפול כימותרפי
אומדן מצב הילד – גיל מין אבחנה רפואית
היסטוריה – נטייה להקאות נסיעה קרוסלה ועוד
האם נחשף בעבר לטיפול כימותרפי איך הגיב לטיפול
אומדן מצב רגשי -רמת חרדה של הילד לקראת טיפול
סוג הטיפול הכימותרפי שילובי תרופות מינוני טיפול דרך מתן
לאחר ביצוע האומדן החלטה על מתן טיפול
בהתאם לרמה האמטוגנית של הכמותרפיה ניתן הטיפול
הסבר לילד וההורה על האופציות הטיפוליות
הסבר על כלכלה מתאימה בזמן הטיפול ולאחריו
להימנע מריחות לא אהובים ולא ונעימים
לבוש מתאים בזמן טיפול בגד משוחרר לא לוחץ
חשוב להדריך את ההורה והילד לדווח על התחושות במהלך הטיפול
וכמובן לאחר מספר ימים מסיום הטיפול
חשוב לבצע אומדן מצב הילד לבחילות והקאות
מעקב משקל ומעקב תזונתי
אומדן בחילות והקאות
0
1
2
3
4-5
בחילה
אין
יכולת הזנה
מספקת
ירידה
משמעותית
ביכולת ההזנה
ללא יכולת
הזנה
ללא יכולת
הזנה ושתייה
הקאה
אין
הקאה 1
24שעות
2-5
אפיזודות
24ש'
6-10
אפיזודות 24
ש'
נזקק לנוזלים
למעלה מ 10
הקאות ב 24
ש'
נזקק להזנה
פרהאנטרלית
בילדים בגיל צעיר ותינוקות שאינם מסוגלים להתבטא מילולית
חשוב להתייחס לסימנים וסימפטומים המעידים על בחילה והקאה
דרוג בחילות
(keller 2006 ) KIN- keller Index of Nausea
שינויים בתגובה
ובהתנהגות
מצוקה
שינויים פיזיולוגיים
ירידה בפעילות
אי שקט
טכיפנאה
מכניס ידיים לפה
בכי
ירידה בתיאבון
ידיים לבטן
הבעת פנים
הקאות
בחילות
איריטבילי
נשנק /נחנק
מסרב לשתות
הזעה קרה
עור קר
חיוורון /אדמדם
ריור בליעת רוק
ניתוח הצגת מקרה
אנמנזה :
גיל מתבגרת צעירה בת 16
היסטוריה קודמת –נטייה להקאות בעבר
הטיפול הכימותרפי –
פוטנציאל אמטוגני גבוה דרגה 4
Cisplatin + Adriamycinשילוב אמטוגני
HD MTX 12 -15 GMפוטנציאל אמטוגני בינוני במינון גבוה יכול לתת
אפקט אמטוגני גבוה
סובלת מהקאות אקוטיות מאוחרות ואכן הקאות מותנות בדרגה 3
חשוב לתת מתחילת הטיפולים EMEND
לנערה זו חשוב להוסיף תרופה נוגדת חרדה להעלות את מינון הסטרואידים
קנביס ?
סיכום
הטיפול בבחילות והקאות התקדם בשנים האחרונות
אך עדין לא ניתנה תשומת לב מספקת לבחילות והקאות בילדים
מיעוט במחקרים קליניים בילדים
בטיפולים עם רמת אמטוגניות גבוהה ישנם כללים ברורים למתן טיפול
נוגד הקאה
בטיפולים עם רמת אמטוגניות נמוכה עד מינימלית אין הנחיות ברורות
בגלל מיעוט מחקרים גוזרים את הגישה הטיפולית ממבוגרים
הטיפול בבחילה כתוצאה מטיפול כימותרפי אינו מספק יש מקום
לבחון אפשרויות טיפוליות ומחקרים בנושא
יש מקום לבחון את השמוש בתרופות מהדור החדש של הסטרונים
חשוב להרחיב את המחקרים בנושא בחילות והקאות בילדים
תודה רבה על ההקשבה