Transcript maladies - Le Site des Internes de Santé Publique de Rouen

Approches de Santé publique,
épidémiologie
Plan
• Définitions
• Connaissance de la santé d’une
population
• Méthodes d’action pour préserver ou
améliorer la santé d’une population
Définition : Santé
Pluralisme :
• Selon les médecins : absence de maladie
Logique : diagnostic et traitement
• Selon la personne elle même : « bien-être à la
fois physique, mental et social » (OMS, 1946)
Logique : perception et suites à donner
• Selon les soignants : capacité à réaliser les
actes élémentaires indispensables à la vie
quotidienne
Logique : adapter les soins aux incapacités
observées
Définition : Santé publique
• Multiplicité (ambiguïtés) :
– Domaine de recherche, d’observation et
d’action consacré à la santé des
populations et aux moyens de la préserver
ou de l’améliorer
– Dans ce domaine : ce qui revient aux
pouvoirs publics
– Professionnels dont l’activité principale se
situe dans ce domaine
Multiplicité des acteurs
Disciplines impliquées :
• Démographie, sociologie, statistique,
épidémiologie, économie, droit,
psychologie, géographie, éthique…
Plan
• Définitions
• Connaissance de la santé d’une
population
• Méthodes d’action pour préserver ou
améliorer la santé d’une population
Connaissance de la santé d'une
population
• Démographie
• Sociologie
• Épidémiologie
DÉMOGRAPHIE
Étude quantitative des populations
et de leurs dynamiques
Sources de données
• Recensement (INSEE)
Avant 2004 : tous les 7 à 9 ans (dernier en 99) :
Exhaustive, brève
Depuis 2004 : enquête annuelle, par échantillon
Commune > 10 000 hab : échantillon de 8% chaque année
Commune < 10 000 hab : recensée tous les 5 ans (1/5 par an)
Population résidant en France (français et étrangers)
Sources de données
• État civil
Dénombrement exhaustif (naissances,décès,
mariages, divorces)
Synthèse annuelle par l’INED
• Enquête démographiques spécifiques
Sur échantillon
Indicateurs
• Permettent de :
– Quantifier (%)
– Comparer (statistiques)
– Suivre l’évolution (temps et espace)
Outils indispensables = instruments de mesure
Indicateurs
Formes habituelles des indicateurs :
– Proportions :
• Exprimés en %
pourcentage de fumeurs dans la population
– Ratio :
sexe ratio = rapport H/F
– Taux :
• Prend en compte le temps
taux de natalité = nb de naissance / an / 1000 habitants
Indicateurs d’état
• ≈ 62 millions de résident en France
métropolitaine
• + 2 millions dans les DOM
 12,5% de la population de l’UE27
Sex ratio (H/F)
< 20 ans 20-59 ans ≥ 60 ans total
1,05
0,98
0,75
0,94
www.ined.fr
Pyramide des âges
• Graphique de la distribution des effectifs de
population selon l'âge et le sexe
• Formes caractéristiques :
– Pyramide
– Feuille de chêne
Évolution démographique
année
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
naissances décès
771
531
762
535
761
552
768
509
774
527
797
516
786
521
796
532
790
536
www.insee.fr - en milliers
solde
naturel
+ 240
+ 227
+ 209
+ 259
+ 247
+ 281
+ 265
+ 264
+ 254
solde
migratoire
+ 85
+ 95
+ 100
+ 105
+ 95
+ 115
+ 70
+ 75
+ 70
Évolution démographique :
Vieillissement démographique
Année
1980
1990
1999
2006
2007
2008
2009
2010
Total
53731,4
56577,0
58496,6
61399,6
61795,5
62130,5
62469,4
62793,4
www.ined.fr - en milliers
< 20 ans
20 - 59 ans
30,6%
52,4%
27,8%
53,2%
25,7%
53,8%
24,9%
54,1%
24,8%
53,8%
24,6%
53,4%
24,5%
53,1%
24,4%
52,7%
> 60 ans
17,0%
19,0%
20,6%
21,1%
21,5%
21,9%
22,4%
22,9%
Indicateurs de mouvement
Taux de natalité :
nombre de naissances pendant l'année x 1000
population au milieu de l'année
France : 12,8 naissances / 1 000 habitants en 2008
Taux de mortalité :
nombre de décès pendant l'année x 1000
population au milieu de l'année
France : 8,6 décès / 1 000 habitants en 2008
Indicateurs de mouvement
Taux global de fécondité :
______nombre de naissances pendant l'année x 1000_____
nombre de femmes en âge de procréer au milieu de l'année
Indice conjoncturel de fécondité :
nombre moyen d'enfants que mettrait au monde une femme si
elle connaissait, durant toute sa vie féconde, les conditions de
fécondité observées cette année-là.
France : age moyen à la naissance : 30 ans en 2008
Indice conjoncturel de fécondité 2007
1.88
Année
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
1.83
2.03
1.90
1.37
1.98
1.31
1.32 1.29
1.37
www.ined.fr
1.42
1.34 1.40
1.42
Eurostat
France
Indice de
Age moyen à
fécondité
la maternité
1,88
29,4
1,88
29,4
1,87
29,5
1,88
29,5
1,9
29,6
1,92
29,7
1,98
29,8
1,96
29,8
1,99
29,9
1,98
30,0
Espérance de vie
• L'espérance de vie à la naissance est le
nombre moyen d'années qu'un nouveauné peut espérer vivre (soumis aux
conditions de mortalité de l’année)
• L'espérance de vie à un âge donné est
le nombre moyen d'années que les
individus peuvent vivre à partir d'un âge
donné.
Espérance de vie
Année
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
www.ined.fr
à la naissance
Hommes
Femmes
74,1
82,0
74,5
82,3
74,8
82,4
75,0
82,5
75,3
82,8
75,5
82,9
75,7
83,0
75,9
82,9
76,7
83,8
76,8
83,8
77,2
84,2
77,4
84,4
77,6
84,4
77,8
84,5
à 60 ans
Hommes
Femmes
19,7
25,0
19,9
25,2
20,0
25,3
20,2
25,3
20,4
25,6
20,6
25,7
20,8
25,8
20,8
25,6
21,5
26,5
21,4
26,8
21,8
26,7
21,9
26,9
22,0
26,9
22,2
27,0
Projections
• Réalisé périodiquement pas l’INSEE
• 3 hypothèses fortes :
– Indice conjoncturel de fécondité
– Migrations
– Espérance de vie
• Plusieurs scénarios
Indices conjoncturel de
fécondité
Solde migratoire
Espérance de vie
Résultats
En 2050 : 1 personne sur 3 a plus de 60 ans…
…au dépend des actifs +++
Solde naturel négatif à partir de 2045
SOCIOLOGIE
Science des faits sociaux
Étudie les comportements
collectifs
Sociologie de la santé
• Dans la médecine :
Réponses sociologique à des questions
médicales
Ex : amélioration de la compliance
• De la médecine :
analyse sociologique des faits sociaux
relatifs à la médecine
Ex : relation médecin/patient, représentation de
la maladie
Sociologie de la santé
• Étude de catégories de population :
– Age, sexe, emploi, revenu, origine, précarité…
• Étude qualitative :
– Entretiens
– Compréhension
• Étude quantitative :
– Grands échantillons
– statistique
Sociologie de la santé
• Institutions du système de santé
• Professions de santé
• Représentation de la santé
• Inégalités sociales de santé
ÉPIDÉMIOLOGIE
Étude des états de santé et de
leurs déterminants dans la
population, le temps et l’espace
Les indicateurs de santé :
Morbidité
• Morbidité ressentie ± exprimée
• Morbidité diagnostiquée
• Morbidité objective
Les indicateurs de santé :
Morbidité
Prévalence :
nombre de cas d'une maladie à un moment donné
population à ce moment
Incidence :
nombre de nouveaux cas apparus sur une période donnée
population exposée pendant cette période
Risque Relatif :
_Incidence de la maladie chez les exposés_
Incidence de la maladie chez les non exposé
Morbidité en France
Années
incidence
Diabète
prévalence
incidence
Insuffisance cardiaque
prévalence
incidence
HTA sévère
prévalence
incidence
Maladies coronaire
prévalence
incidence
Cancers
prévalence
2005
2,3‰
20,4‰
1,1‰
7,2‰
1,4‰
12,9‰
1,1‰
11,5‰
3,9‰
22,8‰
2006
2,4‰
21,7‰
1,2‰
7,8‰
1,7‰
13,8‰
1,2‰
12‰
3,9‰
24‰
2007
2,7‰
23,4‰
1,3‰
8,4‰
1,9‰
14,9‰
1,3‰
12,6‰
4,1‰
25,5‰
ALD - www.ecosante.fr
2000
Tous
4,7‰
Incidence des cancers
Sein
Prostate
Colon
0,7‰
0,7‰
0,6‰
www.ecosante.fr - enquête spécifique
Poumon
0,5‰
2008
2,8‰
25,2‰
1,4‰
9,1‰
1,9‰
15,9‰
1,3‰
13,1‰
4,1‰
26,9‰
Exemple: famille D victime de la grippe durant le mois de Janvier
Début des symptômes
Guérison
Marie Pierre
Alexis
Luc
Incidence 3/7
Corinne
Étienne
Hélène
Prévalence 4/7
Nicolas
1er janvier
10
1er Février
Les indicateurs de santé :
Mortalité
• Taux de mortalité
• Taux spécifique de mortalité
• Taux proportionnel de mortalité
Total
Femmes
taux de
taux
mortalité
proportionnel
7,91‰
100,0%
Hommes
taux de
taux
mortalité
proportionnel
8,93‰
100,0%
taux de
mortalité
8,40‰
taux
proportionnel
100,0%
2,42‰
28,8%
1,89‰
24,0%
2,97‰
33,3%
0,48‰
0,26‰
0,19‰
0,15‰
5,8%
3,1%
2,2%
1,7%
0,21‰
0,18‰
0,36‰
-
2,6%
2,3%
4,5%
-
0,78‰
0,29‰
0,01‰
0,30‰
8,7%
3,2%
0,1%
3,4%
MCV
2,34‰
27,9%
2,41‰
30,5%
2,27‰
25,5%
Infarctus
AVC
Diabète
0,62‰
0,51‰
0,18‰
7,3%
6,1%
2,1%
0,51‰
0,57‰
0,18‰
6,5%
7,2%
2,3%
0,72‰
0,45‰
0,17‰
8,1%
5,1%
1,9%
Total
Cancer
Poumon
Colon-rectum-anus
Sein
Prostate
2007 - www.ecosante.fr
Les indicateurs de santé :
Mortalité
• Létalité :
Probabilité de décéder d’une maladie
lorsqu’on en est atteint.
• Mortalité prématurée (<65 ans) :
≈ 20% des décès, stable depuis 10 ans.
Mortalité évitable
• liée aux habitudes de vie:
causes de DC dont la fréquence pourrait être
diminuée par une action sur les comportements
individuels (tabac, alcool, conduite dangereuse...) =
K poumon, cirrhose, K VADS, AVP, suicides et sida
• liée au système de soins:
causes de DC dont la fréquence pourrait être
diminuée grâce à une meilleure prise en charge par
le système de soins = cardiopathies ischémiques,
maladies cérébro-vasculaires et hypertensives, K
sein utérus
Conduites à risque
Proportion de fumeuse
Proportion de fumeur
Consommation par fumeur
Nombre de tués sur la route
Nombre de blessé sur la route
www.ecosante.fr
* : 2005
Usage quotidien
d’alcool chez les
18-75 ans :
1990
21%
39%
7047
10289
225860
1995
21%
36%
6540
8393
181403
2000
21%
33%
6384
7617
162117
2006
21%
30%
4457
4709
102125
Mortalité de la période fœto-infantile
• Mortinatalité
Nombre de morts fœtales entre la 28ème semaine
d'aménorrhée et la naissance rapporté à 1 000 naissances
totales (vivantes et mortes, inclut les IMG)
• Mortalité périnatale
Nombre de mort-nés et de décès entre 28 semaines
d'aménorrhée et 6 jours révolus, rapporté à 1 000 naissances
totales
• "Taux" de mortalité infantile
__Nombre d'enfants décédés avant 1 an __
Nombre d'enfants nés vivants pendant un an
mortinatalité
Déficiences et incapacités
Déficience :
« Perte de substance ou altération d’une fonction ou d’une
structure psychologique, physiologique ou anatomique »
Incapacité :
« réduction partielle ou totale de la capacité d’accomplir une
activité d’une façon normale ou dans les limites considérées
comme telles pour un être humain »
Désavantage :
« préjudice qui limite ou interdit l’accomplissement d’un rôle
[social] considéré comme normal, compte tenu de l’âge, du sexe
et des facteurs socioculturels »
Enquête handicap santé 2008
≈ Déficience
Études et résultats n°718
Confiné au lit
Aide à la toilette
Aide pour sortir
60-69 ans
0,3%
1,3%
1,6%
www.ecofrance.fr - Score de Colves
≈ Incapacité
(I)ADL : (I)nstrumental Activity of Daily Life
hommes
femmes
70-79 ans 80-89 ans 60-69 ans 70-79 ans 80-89 ans
1,0%
3,4%
0,3%
1,1%
6,3%
3,0%
7,7%
1,1%
2,2%
9,5%
3,5%
9,6%
3,1%
6,8%
21,1%
Espérance de vie sans
incapacité
hommes EV
EVSI
femmes EV
EVSI
1981
70,4
60,8
78,4
65,9
1991
72,9
63,8
81,1
68,5
dossier solidarité et santé n°2 / avril-juin 2006
Czernichow, P et al. Epidémiologie. Masson
 EVSI croît plus vite que EV
2003
75,9
69,3
83,2
74,2
Qualité de vie
OMS :
« Perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans
le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels
il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et
ses inquiétudes. »
En pratique :
symptômes, déficiences – incapacités, relations sociales
Subjectif +++ :
De nombreuses échelles de mesures,
discutables
Mesure de la qualité de vie
Questionnaires génériques : Profils de Dukes :
• 17 items
• Réponse de 0 (pire) à 2 (mieux)
• Résultat sur 100.
Je suis content de ma vie de famille
J’ai du mal à monter un étage
J’ai été triste ou déprimé
…
Sources de données
•
•
•
•
•
•
Vigilances
MDO
Registres
CépiDC
PMSI
Enquêtes sur échantillon
• Sur Internet : InVS, ecofrance.fr, DRESS,
OFDT…
Constitution d’un échantillon
• Enquête exhaustive= totalité de la
population
• Enquête sur un échantillon représentatif de
la population totale
• Représentativité  sondage aléatoire dans
la population totale
Méthodes de sondage
• Par quota : à proscrire en épidémiologie !
• Sondages aléatoires élémentaires : tirage au sort
en un seul coup de n éléments dans la base de
sondage
• Sondages stratifiés : découpage de la base de
sondage en groupe (=strates) homogènes selon un
critère simple (âge, sexe) et tirage au sort de n
éléments dans chaque strate
• Sondages en grappe : tirage au sort de groupes et
non plus d'individus (ex habitant d'une ville, écoles…)
• Sondages complexes : association de plusieurs
méthodes
Les erreurs aléatoires
• Erreur de mesure aléatoire : manque de précision
– Liées au hasard
– Plus l’effectif est grand, plus la précision de la mesure
est grande, plus erreurs aléatoires diminuent
(puissance statistique)
– Notion d’intervalle de confiance : mesure la précision
• IC large : précision –
• IC étroit : précision +
Interprétation de l’IC95%
Il existe 95% de chance que la vrai
valeur de ce qu’on a mesuré soit
comprise dans l’intervalle de confiance !
Notion de biais
• Un biais est une erreur systématique (non liée au
hasard) qui compromet la validité de l'enquête et
empêche l'interprétation juste des résultats.
• Il existe trois catégories de biais :
– biais de sélection
– biais de mesure
– biais de confusion
• Problème : extrapolation des résultats observés sur
l’échantillon à la population ? Représentativité ??
Biais de sélection
• L’échantillon doit être représentatif de la population.
–
–
–
–
Tirage au sort
Biais de volontariat
Healthy worker effect
Effet hawthorne
Biais de mesure
–
–
–
–
biais d'investigation
biais de mémorisation
biais de déclaration
biais de classement
Épidémiologie
• Décrire : épidémiologie descriptive
fréquence des problèmes de santé dans une population et leur
répartition dans le temps et l’espace
• Comprendre : épidémiologie analytique
Identifier les FdR
• Évaluer : épidémiologie évaluative ou
d’intervention
efficacité, efficience
Épidémiologie descriptive
• Description de l’état de santé de la
population
• Objectifs
– Déterminer la fréquence (prévalence, incidence)
de maladies dans le temps et l’espace
– Déterminer la répartition (âge, sexe, catégories
socio-professionnelles…) des maladies dans une
population pendant une période donnée
– Formulation des hypothèses étiologiques
(FDR, causes) vérifiées par des enquêtes
analytiques
Épidémiologie analytique
• Objectif = identifier les déterminants d’un
problème de Santé
– Déterminants : association significative ET lien
causal entre un facteur de risque et une maladie
– Marqueur de risque : association significative SANS lien
causal. Peut aider à cibler des groupes à risques
• Deux grandes méthodologies :
– Étude exposés / non-exposés (cohorte)
– Étude cas/témoins
Études exposés / non exposés
• Suivre des sujets au court du temps
• Relever :
– Exposition à des FdR potentiels
– Apparition de maladies
• Problème des perdus de vues
Études exposés / non exposés
Exposé : fumeur
Maladie Maladie
Maladie MaladieMaladie
MaladieMaladie
2010
Non exposé : non fumeur
2015
(incidence de la maladie chez les exposés)
Calcul du Risque Relatif (RR) =
(incidence de la maladie chez les non exposés)
Interprétation du RR
3 cas se présentent alors:
•
RR = 1
Le risque de développer la maladie chez les exposés = risque de
développer la maladie chez les non exposés
=> Indépendance entre l’exposition et la maladie
•
RR > 1
Le fait d’être exposé augmente la probabilité de survenue de la maladie
=> l’exposition est probablement un FDR de la maladie
•
RR < 1
Le fait d’être exposé diminue la probabilité de survenue de la maladie
=> l’exposition est probablement un Facteur protecteur de la
maladie
Étude cas / témoins
• Deux groupes :
– Malades
– Non-malades
• Évaluer l’exposition passée des sujet :
Rétrospective !
Études cas témoins
Cas = Malades
exposition
exposition
2000
2010
Témoins = Non-malades
Difficultés : choix des témoins !
Les plus semblables possibles des cas
Facteur de confusion
marqueur
Un facteur de confusion est associé à la fois à
l’exposition et au risque
Les critères de Causalité
•
•
•
•
•
•
•
•
Séquence temporelle établie (la cause précède l’effet )
Association forte (RR ou OR > 2)
Relation Dose-effet (RR augmente quand E augmente)
Spécificité de l’association (exposition  maladie)
Constance dans le temps et reproductibilité dans
différentes populations
Cohérence (concordance de différentes études)
Plausibilité biologique
Effet d’une intervention sur le FR
Épidémiologie d’intervention
• Évaluer l’efficacité d’une action de soins ou d’une
intervention de santé publique (dépistage,
prévention) sur une population
– Études ici/ailleurs
– Études avant/après
• Essais thérapeutiques : test efficacité d’un nouveau
médicament versus groupe placebo ou médicament
de référence (groupe témoin)
– essais randomisés en double aveugle
Éthique
• Accord des participants
– Information +++
• Confidentialité des données
– CNIL
Plan
• Définitions
• Connaissance de la santé d’une
population
• Méthodes d’action pour préserver ou
améliorer la santé d’une population
Cadre
• Réglementaire :
– Interdiction de fumer
– Restrictions publicitaires
– Interdiction des peintures au plomb
…
• Culturel :
– Consommation de vin
– Régime méditéranéen
– Pratique de sport
…
Promotion de la santé
• Définitions multiples :
– Valorisation de la santé auprès de la
population
 Empowerment
Santé communautaire
• Associer les communautés à
l’amélioration de leur état de santé :
– Évaluation des besoins
– Définition des priorités
– Choix des actions
– Participation à la mise en place…
– … et à l’évaluation
Prévention primaire
• Prévenir l’apparition des maladies
(diminue l’incidence)
 vaccination
 actions sur l’environnement
 actions sur les comportements :
• tabac, alcool, préservatifs…
= Éducation pour la santé
Éducation pour la santé
• Amener à des populations les informations lui
permettant d’éviter de devenir malade.
 Connaissance
 Communication
 Éducation
Ex : manger des fruits et légumes, fumer tue….
Prévention secondaire
• Prise en charge de la maladie le plus
précocement possible :
– Diagnostique précoce
– Dépistage
 Meilleurs chances de survie
 À un moindre coût
Dépistage
• Définition : détection de la maladie à un
stade infra-clinique
• Intérêt du dépistage si :
– Pathologie grave, fréquente
– Amélioration du pronostique par une PeC
précoce
• Nécessité d’un test efficient
Dépistage des cancers colorectaux
Femme
France
Homme
Incidence
Mortalité
Incidence
Mortalité
36,8
13,2
59,8
23,2
Taux standardisé sur l’âge (Européen) (/100 000)
Stade
Survie à 5 ans
I
94%
II
80%
III
47%
IV
5%
Viguier, J. Rencontre HAS 2008
Dépistage des cancers colorectaux
Test à renouveler dans 2 ans.
Surveillance symptomatique
Non faite
test
Relance
Autre examen
+
Test à renouveler dans 5 ans
-
coloscopie
+
Traitement
Dépistage des cancers colorectaux
• 58% de non participation
• 2,7% de tests positifs
• 42% de coloscopie +
– 9% de cancers
– 33% d’adénomes
au
 répartition
:
diagnostique
I : 19% 43%
II : 28%  24%
III : 26%  23%
IV : 22% 10%
Dépistage néo-natal
• Toutes les naissances en France
• Depuis 1980
• Maladies rares :
– phénylcétonurie, hypothyroïdie congénitale, hyperplasie
congénitales des surrénales, mucoviscidose (et la
drépanocytose)
 Extension ?
• En 2000 : ≈6000 retard mental profond évité
Parcours de soins
Devoir de choisir un médecin traitant :
• Coordonne le suivi du patient
• Collige et synthétise les informations
• Gate-keeping
Sous peine de :
• Majoration des honoraires
• Diminution des remboursements
Organisation des soins
Gradation de l’offre de soins :
• Hôpitaux locaux  soins primaires,
petites urgences
• Centres hospitaliers  minimum
chirurgical
• CHR - CHU  tout
Les réseaux de soins
• Développement +++
• Spécifique d’un territoire, d’une population,
d’une maladie
• Multidisciplinaires
• Centrés sur le patient
• Coordination entre professionnels
• Formation des professionnels
• Aboutissement ? Efficience ?
Objectifs
• Qualité
• Coût
• Sécurité
 Efficience !
Prévention tertiaire
• Prévenir la survenue de complication ou de
récidive
• Éducation thérapeutique :
– Chez les patients atteints de maladie chronique
– Aider le patient à s’adapter à sa nouvelle vie :
•
•
•
•
comprendre la maladie et le traitement (auto soins)
coopérer avec les soignants
vivre le plus sainement possible
maintenir ou améliorer la qualité de vie
Éducation thérapeutique
•
•
•
•
Évaluer les connaissances du patient
Établir un programme d’enseignements
Réalisation des séances prévus
Évaluation des connaissances
Programme de santé
Ensemble cohérent d’action pour
atteindre un objectif précis.
Programme national de lutte contre la tuberculose
Processus de définition des
objectifs
• Analyser les besoins, identifier les problèmes
(épidémiologie)
• Quels problème traiter ?
–
–
–
–
–
–
Disponibilité de solution
Fréquence
Gravité : mortalité, conséquences fonctionnelles
Impact socio-économique
Perception sociale
Évolution dans le temps
Mise en place du programme
•
•
•
•
•
Actions précises
De nature multidisciplinaire
Déclinées régionalement
Avec des objectifs quantifiables
Processus continu
Évaluation du programme
• Régulièrement
• Objectifs atteints / objectifs prévus
• Indicateurs :
– Processus
– Résultats
• Utilité, efficacité, efficience
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